Hình 2c

Hình 2d

Hình 2. (a) Chụp động mạch chủ ngực. (b) Chọn lọc nhánh mạch nuôi phổi biệt lập bằng sonde 5F. (c) Tiến hành thả Amplatzer để nút mạch. (d) Chụp kiểm tra sau nút. Sau can thiệp, bệnh nhân không ho, không sốt, không đau ngực và hết ho ra máu. Chụp CLVT 64 dãy kiểm tra thấy tắc hoàn toàn nhánh mạch cấp máu cho phổi biệt lập (Hình 3 a, b).

Hình 3a

Hình 3 (a,b): Chụp kiểm tra thấy hình ảnh Amplatzer nằm trong nhánh mạch nuôi phổi biệt lập, nhánh mạch này tắc hoàn toàn.

Bệnh nhân ra viện sau can thiệp 05 ngày.

BÀN LUẬN. 

Bệnh nhân vào viện với lý do ho ra máu tái phát, đây là một trong các biến chứng hay gặp của phổi biệt lập. Ngoài ra, bệnh nhân phổi biệt lập có thể vào viện với các triệu chứng  của  viêm  phổi,  áp  xe  phổi  (sốt,  ho khạc đờm, đau ngực,...) hoặc các biến chứng nặng như lao phổi hay ung thư phổi. Các xét nghiệm về công thức máu và đông máu trong giới hạn bình thường chứng tỏ sự mất máu chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của bệnh nhân. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác như sinh hóa máu và xét nghiệm nước tiểu đều trong giới hạn bình thường. Nội soi phế quản thấy có hình ảnh mủ và máu trong phế quản nhánh phân thùy 8, 9 và 10 bên trái. Điều này cho thấy có tổn thương viêm và chảy máu ở thùy dưới phổi trái. Kết quả chụp CLVT phát hiện ở thùy dưới phổi trái sát vòm hoành có đám tổn thương đông đặc nhu mô phổi bên trong có các nhánh phế quản giãn. Về mặt hình ảnh và vị trí tổn thương rất phù hợp với phổi biệt lập, tuy nhiên hình ảnh này cũng gặp trong rất nhiều bệnh khác như viêm phổi, xẹp phổi,... Dấu hiệu giúp chúng tôi chẩn đoán xác định phổi biệt lập là vùng phổi tổn thương được cấp máu bởi một nhánh động mạch tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực. Bằng máy chụp CLVT 64 dãy chúng tôi đã dựng hình rõ nhánh động mạch cấp máu cho vùng tổn thương và tĩnh mạch dẫn lưu. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phổi biệt lập 

Phổi biệt lập có hai thể: Thể trong thùy (Intralobar  sequestration) chiếm  15  -  25 % các trường hợp, thường gặp ở người trưởng thành, nguyên nhân chính là do viêm nhiễm kéo dài ở phổi, gây bít tắc các nhánh phế quản và mạch máu đi vào vùng phổi viêm, tạo thành một vùng phổi biệt lập nằm trong nhu mô phổi và không còn chức năng hô hấp. Thể ngoài thùy (Ex- tralobar sequestration) chiếm 75 - 85%, hay gặp ở trẻ em, đây là một bất thường bẩm sinh chiếm tỷ lệ 0,5 - 6% các bất thường bẩm sinh của phổi, phổi biệt lập được hình thành trong quá trình bào thai và được cấp máu bởi nhánh mạch riêng. Bệnh nhân của chúng tôi chẩn đoán là phổi biệt lập thể trong thùy vì bệnh xuất hiện ở người trưởng thành và tái phát biến chứng ho ra máu trong nhiều năm.

Điều trị phổi biệt lập bằng nội khoa (kháng  sinh,  truyền  máu,...)  nhằm  mục đích   điều   trị   triệu   chứng   và   các   biến chứng  nhưng  các  biến  chứng  này  sẽ  tái phát chừng nào chưa giải quyết dứt điểm nguyên  nhân.  Có  hai  phương  pháp  điều trị nguyên nhân: ngoại khoa (mổ mở hoặc mổ nội soi cắt bỏ thùy hay phân thùy có phổi biệt lập) chỉ định trong trường hợp có biến chứng nhiễm trùng phổi tái phát, áp xe phổi, ưng thư hóa; điện quang can thiệp (nút  các  nhánh  mạch  cấp  máu  của  phổi biệt lập bằng coil hoặc Amplazer) khi có biến chứng ho ra máu tái phát, tăng áp lực ĐM phổi và có cuống mạch nuôi rõ. Theo báo cáo của bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương, từ năm 1995 đến 2006 có 12 trường hợp phổi biệt lập đều được điều trị bằng phẫu thuật, không có trường hợp nào điều trị bằng nút mạch. Bệnh nhân của chúng tôi chỉ có biến chứng ho ra máu, đã điều trị nội khoa nhiều đợt nhưng vẫn tái phát. Nếu tiến hành phẫu thuật thì bệnh nhân phải trải qua một cuộc mổ lớn, phải gây mê và thời gian hồi sức sau mổ kéo dài, chưa kể đến các biến chứng gây mê có thể xảy ra. Phương pháp nút mạch có những ưu điểm như kỹ thuật hực hiện không quá phức tạp, hiệu quả cầm máu cao và thời gian  nằm  viện  sau  can  thiệp  ngắn.  Tuy nhiên, phương pháp cũng có một số nhược điểm so với phẫu thuật như chi phí tương đối cao (khoảng 80 triệu Việt Nam đồng) và không triệt để nên có thể tái phát do các nhánh tuần hoàn phụ đến cấp máu cho phổi biệt lập. Vì vậy bệnh nhân cần được kiểm tra định kỳ sau can thiệp 06 tháng một lần bằng khám lâm sàng và chụp CLVT.