BÀN LUẬN
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu này tuổi trung bình BN là:
63,4 ± 11,6 tuổi thấp hơn so với số liệu của Đoàn Quốc Hưng (67,3), Văn Tần (69), Lê Sỹ Sâm (67,7). Điều này hợp lý do nguyên nhân là bệnh lý nhiễm trùng. Nam giới chiếm tỷ lệ ưu thế với 36/41 (88%) bệnh nhân. Tỉ lệ này tương đương với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước .
Có 9 (22%) bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng trước phẫu thuật: 1 BN nhiễm khuẩn huyết, 2 BN bệnh gút, 2 BN can thiệp mạch, 2 BN viêm đường mật và 2 BN sỏi niệu quản. 61% bệnh nhân nhập viện muộn. Điều này giải thích do bệnh nhân không khám sức khỏe định kỳ và năng lực các tuyến y tế chưa đồng đều nên phát hiện bệnh và chỉ định can thiệp chưa kịp thời.
Có 26 (63,4%) bệnh nhân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, trước mổ có 28/41 (68,3%) bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng, 17/22BN có CRP tăng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phân lập được vi khuẩn không nhiều 16/41 (39%), nhưng cũng cho thấy xuất hiện đa dạng các loại vi khuẩn định danh được là: 6 BN (+) E.coli (14,6%), 4 BN (+) Citrobacter freundii (9,7%), 2 BN (+) Salmonella (4,9%), 2 BN (+) P.aeruginosa (4,9%), 1 BN (+) Streptococcus spp (+) (2,4%), 1 BN (+) Bacilles (-) (2,4%). Có thể do sự hạn chế của môi trường nuôi cấy, quy trình lấy bệnh phẩm và việc sử dụng kháng sinh nên tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính chiếm tỷ lệ không cao. Mặt khác tất cả các BN vào viện có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng nên được sử dụng kháng sinh phổ rộng và thời gian sử dụng kháng sinh dài.
26 (63,6%) bệnh nhân được sử dụng 2 loại kháng sinh, 14 (34%) bệnh nhân -3 loại kháng sinh cho tới khi ra viện. Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì lúc đầu thường phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazone, sau khi có kết quả kháng sinh đồ thì tiếp tục điều trị theo kết quả kháng sinh đồ.
26 (63,4%) bệnh nhân mổ cấp cứu, trong đó 15 bệnh nhân bị vỡ khối phồng, 1 bệnh nhân nhiễm trùng khối máu tụ do vỡ sau phúc mạc tạo thành ổ áp xe, 10 bệnh nhân dọa vỡ khối. Tuy nhiên chỉ 3 (7,3%) trường hợp đến trong tình trạng sốc vì khối phồng vỡ vào ổ bụng còn lại đa số vỡ ra sau phúc mạc nên tình trạng huyết động còn ổn định.
Tỷ lệ vỡ PĐMCB dưới thận tương tự với kết quả của các tác giả trong nước nhưng cao hơn hẳn so với các tác giả nước ngoài: Abdelazim.T.A (20%), Muller (24%) [8],[9]. Nguyên nhân là do phát hiện bệnh và điều trị chưa kịp thời.
Có 2 trường hợp có tổn thương phối hợp: 1 trường hợp khối phồng ở động mạch chậu gốc phải chèn ép vào niệu quản gây ứ nước thận phải. Trong mổ phải giải phóng niệu quản và đặt sonde bể thận - bàng quang. 1 bệnh nhân bị viêm dính túi thừa Meckel ở hồi tràng, đã được cắt đoạn hồi tràng nối tận - tận.
Có 2/41 (4,9%) bệnh nhân bị tai biến trong mổ: 1 rách tĩnh mạch chậu gốc phải, 1 rách tĩnh mạch chủ bụng và đụng giập ĐM mạc treo hồi tràng; không có trường hợp nào tử vong vì tai biến trong mổ. Theo Đinh Xuân Huy khi nghiên cứu 85 bệnh nhân mổ PĐMC bụng dưới thận thì có 3/85 (3,5%) trường hợp bị tai biến trong mổ, không có trường hợp nào tử vong vì tai biến trong mổ.
Thăm khám sau phẫu thuật có 36 bệnh nhân có kết quả tốt: mạch nhân tạo lưu thông tốt, không có huyết khối, không hẹp tắc miệng nối, phổ doppler bình thường, 5 BN có tụ dịch sau phúc mạc, 1 trường hợp điều trị nội khoa và kết quả là BN không phải mổ lại. 4 trường hợp còn lại phải mổ lại lấy máu tụ.
Có 3 (7,3%) BN có thời gian thở máy kéo dài hơn 48 giờ, 1 trường hợp tử vong sớm sau mổ, 2 BN được rút ống nội khí quản sau đó. Theo tác giả Văn Tần có 6,4% suy hô hấp sau mổ phải thở kéo dài hơn 48 giờ, số trường hợp tử vong do suy hô hấp chiếm 1,3% tổng số tử vong nói chung [3].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,8% tử vong với 4 trường hợp:
- Một trường hợp mổ lại làm sạch và dẫn lưu khoang sau phúc mạc, bệnh nhân suy kiệt, tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng suy đa tạng.
- Một trường hợp hoại tử ruột nghĩ đến tắc động mạch mạc treo do lóc ĐM chủ vì động tác kẹp clamp ĐM chủ.
- Một bệnh nhân mổ lại làm sạch ổ áp xe, dẫn lưu sau phúc mạc và dẫn lưu ổ bụng, thắt mạch nhân tạo và bắc cầu nách - đùi 2 bên. Tử vong do bục miệng nối phía trên ĐMC với mạch nhân tạo.
- Một BN già yếu, suy kiệt shock nhiễm trùng, suy đa tạng và tử vong.
Như vậy cả 4 bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật đều bị vỡ khối phồng chiếm tỷ lệ 25% tổng số bệnh nhân bị vỡ khối phồng. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có vỡ khối phồng cao hơn nhóm không vỡ khối phồng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tỷ lệ tử vong ở nhóm mổ cấp cứu là 11,5%, tỷ lệ này ở nhóm mổ kế hoạch là 6,7%. Mổ cấp cứu làm tăng nguy cơ tử vong so với mổ có kế hoạch lên gần 2 lần. Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Trong 4 năm (từ 12/2010 đến tháng 9/2014) có 41 bệnh nhân PĐMCB - chậu đã được điều trị phẫu thuật ghép mạch tại chỗ bằng mạch nhân tạo Silver Graft. Có 35 bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám định kì và theo dõi được thời điểm hiện tại. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình: 23,57 ± 13,4 tháng (từ 3 - 45 tháng). Số lượng bệnh nhân tái khám định kì sau mổ giảm dần theo thời gian. Tại thời điểm sau mổ 1 tháng thì có 32 bệnh nhân khám lại, tuy nhiên sau 24 tháng thì chỉ còn 5 bệnh nhân khám lại sau mổ.
Có 1 (2,9%) trường hợp tử vong trong 35 bệnh nhân theo dõi được. Bệnh nhân này tử vong sau mổ 24 tháng vì bệnh lý tim mạch, 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ nhẹ đã được điều trị nội khoa ổn định. Có 3 bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu chi dưới mãn tính giai đoạn 2 do tắc động mạch khoeo. Cả 3 bệnh nhân này điều được khám và điều trị thuốc.
Kết quả theo dõi bệnh nhân bước đầu của chúng tôi là khả quan, tỷ lệ tử vong là: 2,9%; không có trường hợp nào là tắc mạch nhân tạo. Theo Szeberin Z thay mạch nhân tạo tráng bạc cho 37 bệnh nhân, biến chứng tắc mạch nhân tạo muộn là 2 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong muộn 11 bệnh nhân (38%).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 41 bệnh nhân PĐMCB - ĐM chậu đã được điều trị phẫu thuật ghép mạch tại chỗ bằng mạch nhân tạo Silver Graft, chúng tôi nhận thấy sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật bệnh lý PĐMCB - chậu là an toàn, hiệu quả với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. Vì vậy mạch nhân tạo tráng bạc nên được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật mạch máu nói chung, đặc biệt là bệnh lý mạch máu nhiễm trùng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng.
Theo vnha.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389