TÓM TẮT
· Mục tiêu:
Cắt đốt rung nhĩ bằng catheter thường được thực hiện saukhi ngưng tạm thuốc kháng đông uống không kháng Vit K (NOAC) hoặc vẫn duy trì tiếp tục warfarin.
Việc vẫn tiếp tục kháng đông uống không kháng Vit K, ví dụ như dabigatran, có thể an toàn, tuy nhiên chưa đủ dữ liệu. Nghiên cứu (NC) đã so sánh mức độ an toàn của việc duy trì tiếp dabigatran so với warfarin ở những bệnh nhân được cắt đốt rung nhĩ.
· Phương pháp:
Đây là nghiên cứu lâm sàng đối chứng phân ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm với phương pháp làm mù việc đánh giá kết cục, NC phân ngẫu nhiên những bệnh nhân có kế hoạch cắt đốt rung nhĩ kịch phát hay dai dẳng sẽ nhận hoặc dabigatran (150 mg hai lần/ ngày) hoặc warfarin (chỉnh liều để đạt INR 2.0- 3.0). Bệnh nhân sẽ được cắt đốt rung nhĩ sau khi dùng kháng đông 4- 8 tuần, không ngưng kháng đông trước thủ thuật và vẫn duy trì sau đó 8 tuần. Tiêu chí đánh giá chính là tỉ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong và tiếp tục đến 8 tuần sau thủ thuật; tiêu chí phụ gồm những biến cố thuyên tắc huyết khối hoặc chảy máu khác.
· Kết quả:
Nghiên cứu thu nhận 704 bệnh nhân của 104 trung tâm; 635 bệnh nhân được thực hiện cắt đốt. Đặc điểm cơ bản giữa 2 nhóm bệnh nhân tương tự nhau. Tỉ lệ biến cố xuất huyết nghiêm trọng trong và sau cắt đốt ở nhóm dabihatran thấp hơn warfarin 5 bệnh nhân (1.6%) so với 22 bệnh nhân (6.9%); khác biệt hoàn toàn, (độ tin cậy 95%, p < 0.001) Nhóm dabigatran có ít biến cố chèn ép màng ngoài tim và hematoma ở bẹn trong thời gian chu phẫu hơn warfarin. Cả 2 nhóm đều có tỉ lệ chảy máu nhỏ tương đương nhau. Có 1 biến cố thuyên tắc huyết khối trong nhóm dùng warfarin.
· Kết luận:
Ở những bệnh nhân chuẩn bị cho cắt đốt rung nhĩ, việc duy trì sử dụng kháng đông dabigatran đi kèm với ít biến cố về xuất huyết hơn duy trì warfarin.
MỞ ĐẦU
Cắt đốt rung nhĩ bằng catheter được chỉ định cho những trường hợp rung nhĩ có triệu chứng. Các khuyến cáo đều thống nhất đây là chỉ định class 1 hoặc 2 tùy thuộc vào điều trị chống loạn nhịp trước đó và phân loại của rung nhĩ. Biến chứng quan trọng nhất của việc cắt đốt là nguy cơ đột quỵ quanh thủ thuật hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và chèn ép tim.
Điều trị kháng đông một cách hệ thống trước, trong và sau thủ thuật cắt đốt rất quan trọng trong việc làm giảm các biến cố mạch máu não ở thời điểm này. Để giảm thiểu nguy cơ, nên dùng heparin trong thủ thuật nhằm kiểm soát thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) lớn hơn 300 giây. Tuy nhiên ít có sự đồng thuận về sử dụng kháng đông trước và sau thủ thuật. Dùng thuốc kháng Vit K không gián đoạn trong thời gian thực hiện thủ thuật cho thấy giảm tỉ lệ chảy máu quanh thủ thuật và tỉ lệ đột quỵ thấp hơn so với ngưng thuốc kháng Vit K và bắc cầu với heparin trọng lượng phân tử thấp.
Đã có những dữ liệu an toàn sơ bộ rút ra từ những nghiên cứu đoàn hệ trên những bệnh nhân cắt đốt rung nhĩ vẫn duy trì sử dụng thuốc kháng đông uống không kháng Vit K; những dữ liệu này đã được củng cố bằng những phân tích gộp so sánh việc duy trì kháng đông uống không kháng Vit Kvới kháng đông kháng Vit K quanh quá trình thực hiện thủ thuật. Giới hạn có tính hệ thống từ các dữ liệu lâm sàng chỉ ra những khó khăn trong việc điều trị. Một thử nghiệm mang tính thăm dò thực hiện trên 248 bệnh nhân cho thấy việc duy trì kháng yếu tố Xa là khả thi; tỉ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối và chảy máu nghiêm trọng thấp và tương đương với duy trì thuốc kháng Vit K có chỉnh liều.
Dabigatran etexilate (dabigatran) có tính hiệu quả và an toàn tương đương hoặc trội hơn so với warfarin trong việc phòng ngừa đột quỵ ở những bệnh nhân rung nhĩ. Dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của dabigatran còn liên tục được xác nhận bằng những chứng cứ dựa trên thực hành từ những nguồn như FDA và nhiều tổ chức khoa học độc lập khác. Nghiên cứu RE- CIRCUIT (So sánh ngẫu nhiên giữa Dabigatran Etexilate và Warfarin trong cắt đốt cô lập tĩnh mạch phổi: Đánh giá hiệu quả việc duy trì kháng đông trong thủ thuật) là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo thời gian đánh giá an toàn và hiệu quả của chế độ điều trị không gián đoạn việc dùng kháng đông trong quá trình cắt đốt rung nhĩ giữa nhóm dabigatran và warfarin.
PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
RE- CIRCUIT là thử nghiệm lâm sàng đối chứng phân ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhãn mở, đánh giá kết cục đã được làm mù gồm những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim sẽ được tiến hành cắt đốt rung nhĩ. Thử nghiệm được thực hiện theo quy định của Tuyên bố Helsinki và khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế về thực hành lâm sàng tốt. Tất cả những kết cục chính và phụ đều được đánh giá bởi một ủy ban độc lập mà các thành viên đều không biết bệnh nhân sử dụng thuốc nhóm nào.
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân ≥18 tuổi có rung nhĩ không do van tim kịch phát hoặc dai dẳng trong vòng 24 tháng và có kế hoạch cắt đốt rung nhĩ, và được dùng dabigatran khi hội đủ các tiêu chuẩn theo đúng chỉ định. Tiêu chuẩn loại trừ là rung nhĩ vĩnh viễn, rung nhĩ thứ phát hoặc do bệnh van tim.
Điều trị
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm dùng dabigatran hoặc warfarin (chỉnh liều để đạt INR 2.0- 3.0). Những bệnh nhân dùng warfarin sẽ được đánh giá thời gian đạt được liều điều trị bằng phương pháp Rosendaal. Những bệnh nhân trước đây dùng kháng Vit K và được phân vào nhóm warfarin sẽ bắt đầu dùng thuốc khi INR <3.0 (ở Nhật Bản < 2.6 đối với những bệnh nhân ≥70 tuổi); dabigatran được khởi dùng khi INR nhỏ hơn 2.0.
Nghiên cứu trải qua 4 thời kỳ: thời gian thu nhận bệnh từ tuần 0 đến 2 tuần; thời gian chuẩn bị trước cắt đốt từ 4 đến 8 tuần để kiểm soát và ổn định tác dụng kháng đông; thời gian điều trị sau thủ thuật cắt đốt trong 8 tuần (tính từ khi thủ thuật); và thời gian theo dõi kéo dài 1 tuần. Tất cả bệnh nhân đều được làm siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối nhĩ trái. Vào ngày tiến hành thủ thuật, bệnh nhân vẫn dung dabigatran như thường lệ. Khi cắt đốt rung nhĩ, kháng đông vẫn được duy trì và tiếp tục cho đến 8 tuần sau. Heparin không phân đoạn được cho thêm sau khi đặt sheat đùi hoặc ngay sau chọc vách liên nhĩ. Trong suốt thời gian thủ thuật, heparin sẽ được dung tiếp để duy trì ACT > 300 mili giây theo khuyến cáo. Dabigatran vẫn được dùng tiếp vào buổi chiều, sau khi rút sheat ít nhất 3 giờ và sau khi ngưng chảy máu.
Chỉ định cắt đốt rung nhĩ dựa theo các khuyến cáo 2012 về đồng thuận giữa các chuyên gia. Quá trình thủ thuật tùy thuộc vào các chuyên gia điện sinh lý; gồm cô lập tĩnh mạch phổi và thêm bất kì những vùng cơ chất bất thường nào khác tùy theo trung tâm. Thường sử dụng năng lượng RF để cắt đốt, tuy nhiên những phương tiện khác như cryoablation hay laser đều được chấp nhận.
Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi thêm 1 tuần sau khi kế thúc thuốc nghiên cứu. Bất kỳ quyết định tiếp tục hay ngừng kháng đông đã dùng trong nghiên cứu sau thời gian này đều dựa theo những khuyến cáo hiện hành và chọn lựa của các bác sỹ.
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389