Mở đầu
Mở đầu
Nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật (perioperative myocardial infarction: PMI ) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tỉ lệ tử vong và bệnh tật kết hợp với phẫu thuật không tim mạch. Biến chứng tim mạch xuất hiện khoảng 1-5% bệnh nhân không chọn lọc trải qua phẫu thuật (PT ) mạch máu và 27% ở người nguy cơ cao. Trong 27 triệu PT gây mê, có 50.000 trường hợp PMI. PMI làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thơì gian nằm viện (trung bình thêm hơn 6 ngày ) và tăng chi phí điều trị (1,2). Vì vậy dự phòng là quan trọng để cải thiện tiên lượng sau PT. Để làm tốt việc này, chúng ta cần hiểu rõ nguyên nhân và sinh lý bệnh của PMI. Phần này đã nêu trong bài: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch số tháng 10/2011 (3).
Bài viết dưới đây tập trung đề cập đến các biện pháp ngăn ngừa biến chứng PMI ở cả ba giai đoạn: trước, trong và sau PT.
I. Trước phẫu thuật
1. Nguyên nhân của các biến cố tim mạch trong giai đoạn PT (2,4,5):
Mặc dù trong suốt quá trình gây mê cũng có những nguy cơ như thiếu máu cơ tim, tụt huyết áp thoáng qua và nhịp nhanh nhưng hiếm khi gặp các biến cố tim mạch do chính cuộc phẫu thuật gây ra. Tỷ lệ các biến chứng tim mạch trong giai đoạn quanh phẫu thuật xảy ra cao nhất từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Các dấu hiệu này cho thấy rằng các biến cố trong và sau phẫu thuật (không chỉ là bản thân của phẫu thuật) là yếu tố chính quyết định dự hậu:
1.1 Các biến đổi sinh lý và chuyển hoá
Những biến đổi về sinh lý và chuyển hoá xảy ra sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trong giai đoạn 48-72 giờ đầu sau phẫu thuật có sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm và khi bệnh nhân đau, mệt, xuất huyết, giảm oxy máu và nhiễm trùng thì hoạt động thần kinh giao cảm càng gia tăng. Trong giai đoạn này, hay gặp các rối loạn trong quá trình điều chỉnh thể tích dịch nội mạch và mô kẽ do quá tải thể tích. Rối loạn này là do quá trình điều hòa thể tích, cân bằng muối nước bị thay đổi và do thay đổi tính thấm mao mạch. Thêm vào đó, truyền máu được dự trữ ở ngân hàng không đảm bảo vận chuyển đủ ngay tức khắc lượng oxy cho cơ thể.
1.2 Các nguyên nhân khác
Viêm phổi và vi xơ hoá phổi gây bất tương hợp thông khí tưới máu kèm thêm việc sử dụng thuốc an thần giảm đau gây suy hô hấp và bệnh nhân không tự thở được. Tất cả các yếu tố này góp phần làm độ bão hoà oxy máu giảm. Do tăng fibrinogen và các yếu tố hoạt hoá từ mô bị phá hủy làm tăng tiểu cầu và tăng đông dẫn đến nguy cơ rất dễ bị huyết khối. Cũng trong thời điểm này tình trạng tăng nhịp tim, tăng huyết áp và tăng co bóp cơ tim kết hợp với tăng lưu lượng máu (do đó tăng sức căng thành) làm tăng nhu cầu oxy cơ tim trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim bị giảm do khuynh hướng dễ bị huyết khối, thiếu máu và giảm độ bão hoà oxy máu động mạch. Ở bệnh nhân có bệnh nền là bệnh động mạch vành, tình trạng này có thể gây ra TMCT cấp và NMCT. Mặt khác trong giai đoạn này đã ngưng các thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch và thuốc làm giảm đau ngực nên mất cân bằng cung cầu càng nặng hơn. Vào ngày thứ 3 - 4 sau mổ có sự gia tăng chuyển hóa với cân bằng nitơ và kali âm tính. Tình trạng này gây lợi niệu Natri dẫn đến giảm thể tích và hoạt hoá hơn nữa hệ thần kinh giao cảm ( xem thêm: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch số tháng 10/2011 (3)).
2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật (6,7,8,9,10):
Các BS nội khoa và các chuyên gia tim mạch là những người thường phải đánh giá các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân trước các phẫu thuật ngoài tim mạch. Đánh giá quanh PT phải đáp ứng 3 mục đích:
(1). Đánh giá nguy cơ tử vong hoặc nguy cơ bệnh nặng, các nguy cơ này là hậu quả của tình trạng tim mạch trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.
(2). Giảm thiểu tối đa các nguy cơ về biến cố tim mạch do sử dụng thuốc, do thói quen không đúng hay do các biện pháp xâm nhập.
(3). Tận dụng cơ hội để biến đổi các nguy cơ tim mạch hay thay đổi tiến triển bệnh độc lập với tiến trình phẫu thuật.
Nhiệm vụ của BS tim mạch là:
- Xác định Bn có tình trạng bệnh tim mạch hay không?
- Lượng giá nguy cơ biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.
Nhiệm vụ cuả BS phẫu thuật là:
- Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
- Phát hiện Bn có vấn đề về TM để hội chẩn BS TM
Nguy cơ: đó là khả năng bệnh nhân có thể tử vong hoặc bị các biến chứng nặng nề. Nguy cơ này phải được cân bằng với lợi ích. Lợi ích là các cải thiện đáng kể dự đoán sẽ đạt được từ cuộc phẫu thuật.
Theo quy ước, nguy cơ quanh phẫu thuật được xem xét trong giai đoạn 30 ngày sau phẫu thuật và kinh điển được chia thành giai đoạn sớm (0-48 giờ), trung bình (sau phẫu thuật từ ngày 3 - 8) và giai đoạn muộn ( 8 - 30 ngày ). Các biến cố tử vong hoặc bệnh tật trong suốt thời gian này được xem là hậu quả của phẫu thuật, mặc dù các tình trạng bệnh tật trước đây là tiêu chuẩn để đánh giá dự hậu.
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận sẽ phát hiện được các tình trạng bệnh tim mạch cấp tính (hội chứng mạch vành cấp, suy tim chưa ổn định, loạn nhịp nguy hiểm... bảng 1) và phải điều trị ngay trước khi thực hiện các phẫu thuật không tim mạch trừ khi là phẫu thuật khẩn cấp. Đồng thời cũng phát hiện các dấu hiệu của bệnh van tim, bệnh mạch máu, tình trạng suy tim và khả năng gắng sức của bệnh nhân cũng như các tình trạng bệnh kết hợp (suy thận, COPD, thiếu máu...) để có hướng đề phòng trong phẫu thuật. Cần chú ý xem xét ECG và các dữ liệu cận lâm sàng khác (đặc biệt các chi tiết về tái tưới máu mạch vành trước đây, kết quả chụp mạch vành, các thăm dò chức năng thất và các trắc nghiệm gắng sức). Các triệu chứng không ổn định hoặc không giải thích được hay các biến cố đáng kể gần đây thường là các chỉ điểm để làm các xét nghiệm trước phẫu thuật và giúp điều chỉnh liệu pháp điều trị. Chỉ riêng bệnh sử đã là một chỉ điểm tốt để đánh giá độ nặng hay độ ổn định của bệnh mạch vành và đánh giá được mức độ suy tim.
Qua khám xét cần phát hiện một số bệnh lý có mối tương quan tiên đoán tử vong tim mạch đồng thời tiến hành phân loại nguy cơ phẫu thuật (bảng 2A và B).
Bảng 1. Các tình trạng tim mạch cấp tính
.png)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389