ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
Xạ phẫu (stereotactic radiosurgery)
Xạ phẫu là phương pháp điều trị đã được nghiên cứu rất nhiều đối với các AVM12. Các kỹ thuật như gamma knife, cyber knife, proton beam, hội tụ, đưa một liều chiếu xạ lớn đến khối dị dạng, nhằm kích hoạt quá trình tạo xơ của mạch máu và làm huyết khối tắc mạch của tổn thương.
ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
Xạ phẫu (stereotactic radiosurgery)
Xạ phẫu là phương pháp điều trị đã được nghiên cứu rất nhiều đối với các AVM12. Các kỹ thuật như gamma knife, cyber knife, proton beam, hội tụ, đưa một liều chiếu xạ lớn đến khối dị dạng, nhằm kích hoạt quá trình tạo xơ của mạch máu và làm huyết khối tắc mạch của tổn thương. Khả năng tắc hoàn toàn khối dị dạng mạch được tiên lượng dựa trên kích thước của khối dị dạng và liều chiếu xạ tính ở mép của tổn thương (liều chiếu xạ viền: marginal dose).
Các tổn thương đáp ứng hiệu quả nhất với xạ phẫu là các tổn thương rất nhỏ, VRAS grade 1 hoặc 2 (< 4cm3), thường được điều trị với liều chiếu xạ là 18Gy hoặc hơn. Với phương pháp điều trị này, tỉ lệ tắc mạch tổn thương, đánh giá bởi MRI hoặc chụp mạch não, lên đến 80%. Các tổn thương lớn hơn (grade 3,4,hoặc 5) được điều trị với liều chiếu xạ viền thấp hơn và tỉ lệ điều trị thành công là dưới ½ (48%), và thường có các yếu tố nguy cơ đáng kể như hoại tử do tia xạ ở các vùng não lân cận (3%) (hình 1)11.
Một trong những hạn chế lớn nhất của xạ phẫu đối với AVM là sự tắc nghẽn mạch máu của tổn thương diễn ra rất muộn, trung bình thường kéo dài 2-4 năm. Hầu hết các số liệu đều cho thấy rằng nguy cơ chảy máu trong thời gian này chỉ hơi thấp hơn so với nguy cơ trong giai đoạn trước điều trị13.
Trong một nghiên cứu ca bệnh với số lượng lớn, điều trị xạ phẫu trong AVM, 2236 bệnh nhân đã được theo dõi từ 8 trung tâm với thời gian trung bình là 89 tháng. Nguy cơ chảy máu hàng năm sau xạ phẫu là 1%. Tỉ lệ bít tắc hoàn toàn AVM mà không có chảy máu sau điều trị hoặc tổn thương não ổn định, đạt 60% só bệnh nhân11. Các tổn thương Spetzler-Martin 1 hoặc 2 (hầu hết có đường kính dưới 3cm) có kết quả điều trị tốt nhất, với 70% tổn thương biến mất mà không để lại biến chứng, so với 56% đối với grade 3 (đường kính > 3cm) và 35% ở nhóm grade 4 (hầu như toàn bộ trên 3cm, một số > 6cm) (bảng 2).
Bởi sự đáp ứng kém ở diện rộng, các tổn thương AVM grade 4, 5 đối với điều trị xạ phẫu, cũng như trở ngại trong việc sử dụng các phương pháp tiếp cận khác mô tả dưới đây, “điều trị xạ trị tập trung, phân đoạn” được đề nghị như một phương pháp tiếp cận khác. Với phương pháp này, toàn bộ khối AVM được điều trị ban đầu với liều chiếu xạ thấp (12-16Gy) để hạn chế các biến chứng liên quan đến xạ trị và điều trị lần thứ hai với thời gian ngắt quãng là 2-4 năm17. Một phương pháp tương tự khác là “progressive, staged-volume radiotherapy”, chia tổn thương thành các phần thể tích tương đương với nhau, xạ trị từng phần với thời gian ngắt quãng là từ 2-9 tháng18-20. Một phương pháp thực nghiệm thứ ba là “xạ phẫu đích liều thấp: hypofractionated stereotactic radisurgery”, trong đó bệnh nhân được điều trị với liều 6-7 Gy đế toàn bộ mép của khối AVM trong 5 liệu trình, với tổng liều là 30-35Gy21. Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng đánh giá kết quả điều trị xạ trị này vẫn còn nhỏ và không có đối chứng, song tỉ lệ tắc mạch trong tổn thương hoặc gần tắc của tổn thương ở thời điểm 5 năm mà không có biến chứng thần kinh mới xuất hiện là khoảng 50%22. Hơn nữa, tỉ lệ chảy máu não sau điều trị lên đến 31% ở thời điểm 10 năm, và các tác động do xạ trị vĩnh viễn không hồi phục gặp ở 4-28% số bệnh nhân.
Điều trị can thiệp nội mạch
Điều trị can thiệp nội mạch khối AVM được tiến hành bằng cách đặt catheter để đưa các chất chẳng hạn như N-butyl-2-cyanoacrylate hoặc các ethylene vinyl alcohol copolymer không dính. Kỹ thuật này đòi hỏi phải đặt catheter siêu chọn lọc vào động mạch nuôi khối AVM, với mục tiêu là lấp đầy nidus và làm tắc các mạch máu nuôi trong khi vẫn bảo tồn các mạch máu phụ đi đến vùng não bình thường. Thường thường, nút mạch một phần được tiến hành để chuẩn bị cho phẫu thuật lấy bỏ khối dị dạng. Với các AVM lớn, làm tắc mạch ban đầu gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu và kích hoạt cơ chế làm rối loạn dòng máu tại vùng, điều này có thể gây ra chảy máu vào tổ chức não bình thường xung quanh trong và sau khi phẫu thuật, một hiện tượng gọi là “ phá vỡ áp lực tưới máu” (“perfusion pressure breakthrough”)23. Nút mạch trước mổ cũng làm giảm tử vong phẫu thuật do làm tắc các động mạch nuôi ở sâu, giảm thiểu sự cần thiết phải phẫu tích đến chất trắng ở sâu, nằm quanh khối AVM24. Tuy nhiên, nút mạch trước mổ lại để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn ở 2,5% số bệnh nhân24.
Nút mạch trước xạ phẫu cũng được đề xuất để làm giảm kích thước các khối AVM lớn đến kích thước cho phép tiến hành xạ phẫu25. Nút mạch trước xạ phẫu cũng làm tắc các phình mạch ở động mạch nuôi và các phình mạch trong nidus cua rkhoosi AVM. Với những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu từ các khối phình mạch này, mục tiêu của nút các khối phình mạch trước xạ phẫu có thể làm giảm nguy cơ chảy máu tái phát trong thời gian nghỉ giữa hai lần xạ phẫu và sự biến mất của khối AVM26. Cách tiếp cận này đặc biệt có hiệu quả trong trường hợp túi phình nguy cơ cao ở động mạch nuôi ở hố sau.
Hạn chế của nút mạch trước xạ phẫu đích là các chất liệu nút mạch trong khối dị dạng có thể cản trở khả năng hấp thu tia xạ của nidus và làm giảm ranh giới của khối dị dạng, khiến cho việc xác định đích của xạ trị khó khăn27. Đi kèm với những hạn chế này, hầu như toàn bộ các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nút mạch trước xạ phẫu giảm hiệu quả về sau của xạ phẫu11,27,28.
Khi giới thiệu các hoạt chất nút mạch dạng lỏng thế hệ hai, có thể đi đến chính xác hơn trong nidus của khối AVM, các kỹ thuật nút mạch tiên tiến ngày càng được phát triển để có thể nút được toàn bộ tổnt hương mà không cần xạ phẫu hay vi phẫu bổ trợ. Trong nghiên cứu BRAVO đa trung tâm (Brain Arterovenous Malformation Embolization with Onyx), 117 bệnh nhân đã được điều trị với hoạt chất mới hơn với mục đích điều trị triệt để tổn thương29. Tỉ lệ tử vong của điều trị là 4,3% và tàn phế là 5,1%; tỉ lệ nút hoàn toàn tổn thương (100%) đạt đưuocj chỉ ở 23,5% số bệnh nhân, với 82% số trường hợp còn sống sau điều trị đã chỉ được điều trị một phần, cần thêm xạ phẫu hoặc phẫu thuật. Một nghiên cứu đơn trung tâm với những bệnh nhân được lựa chọn có kích thước khối AVM > 3cm cho thấy tỉ lệ bít tắc cao hơn khi tiến hành nút toàn bộ khối AVM (50%) song cái giá phải trả là tỉ lệ tử vong cao (2%) và tàn phế (11%)30. Kết quả này đưa ra một câu hỏi rằng cách tiếp cận này liệu có thể cải thiện tiến triển tự nhiên của tổn thương này hơn so với việc điều trị bảo tồn, không điều trị.
Theo bacsinoitru.com
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389