Các nhận xét
Từ các kết quả của nghiên cứu chỉ ra ECG có thể được sử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp. Các thông số quan trọng nhất gồm QRS kéo dài và nhịp bộ nối, dự đoán độc lập cả tử vong trong bệnh viện và trong dài hạn. Tử suất bệnh viện tăng lên được dự báo bằng đoạn ST chênh lên và khoảng QTc kéo dài.
Các nhận xét
Từ các kết quả của nghiên cứu chỉ ra ECG có thể được sử dụng để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp. Các thông số quan trọng nhất gồm QRS kéo dài và nhịp bộ nối, dự đoán độc lập cả tử vong trong bệnh viện và trong dài hạn. Tử suất bệnh viện tăng lên được dự báo bằng đoạn ST chênh lên và khoảng QTc kéo dài. Sự hiện diện của rung nhĩ và block nhánh bó đã kết hợp với tử suất dài hạn chưa được điều chỉnh tăng lên, nhưng chủ yếu phản ánh bệnh tim nặng hơn, và ý nghĩa tiên đoán của chúng bị giảm đi trong phân tích đa biến.
Dữ liệu được trình bày được lấy từ một cơ sở đăng ký suy tim lớn trên phạm vi toàn quốc với thời gian theo dõi trung bình 16,2 tháng. Sự tham gia của các trung tâm đại học có các phòng catheter dễ dàng đã mang lại số lượng người có nguy cơ cao với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 12,7%. Con số này cao hơn tỷ lệ tử vong ở các cơ sở đăng ký suy tim khác: FINN-AKVA (7,1%) [23], ADHERE (4,0%) [24] hoặc EHFS II (6,7%) [2]. Hơn một phần ba bệnh nhân (36,2%) có hội chứng mạch vành cấp, và 14,7% bệnh nhân bị sốc tim.
Sự kéo dài của phức bộ QRS là chỉ dấu được xác định hoạt động thất mất đồng bộ, thường phổ biến ở quần thể AHF, là một yếu tố tiên đoán quan trọng của tử suất dài hạn ở các bệnh nhân AHF [4-7]. Theo các nghiên cứu này, nghiên cứu được dẫn chứng ở đây cho thấy QRS là một yếu tố tiên đoán có ý nghĩa cả tử vong tại bệnh viện và dài hạn, trong khi tần số tim và khoảng QT không có ý nghĩa tiên lượng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, QRS kéo dài > 120 ms, nhưng cũng > 100 ms liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn.
Hình 1.Tử suất ở bệnh viện theo 6 nhóm của QRS, QT, QTC và tần số tim. QRS, QT và QTc được tính ms, tần số tim tính các nhắt bóp trên phút (bpm: beats per minute)
Mặc dù QTc kéo dài có vẻ như là một yếu tố dự báo độc lập về tử vong ở bệnh nhân ngoại trú bị suy tim mạn tính và nồng độ brain natriuretic peptide (BNP) (400 pg / ml [25]), nhưng không dự đoán kết cục xấu ở bệnh nhân AHF trong các nghiên cứu trước [5]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp nhất được thấy ở những bệnh nhân có khoảng QTc trong khoảng 451-469 ms và tăng lên cả ở mức phạm vi QTc dưới và trên mức độ này. QTc kéo dài > 475 ms làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện khoảng 48% ngay cả sau khi điều chỉnh các biến khác; tỷ lệ tử vong dài hạn được điều chỉnh cho QTc không tăng đáng kể.
Các nghiên cứu trước đây báo cáo dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu có sự hiện diện của block nhánh bó (BBB) dự đoán kết cục ở bệnh nhân AHF [9-14]. Đăng ký này không phân biệt giữa LBBB và RBBB, và chỉ ghi lại có hay không có BBB khi nhập viện. Sự có mặt của BBB ở bệnh nhân làm tăng tỉ lệ tử vong lâu dài không được điều chỉnh 1,5 lần, nhưng sau những điều chỉnh đa biến thì hiệu quả này không còn ý nghĩa thống kê nữa.
Dữ liệu từ đăng ký HFSIS cho thấy rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim cấp tính có liên quan đến cả việc gia tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và dài hạn, nhưng chủ yếu là do bệnh suất đồng thời của bệnh nhân [15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ khi nhập viện không làm tăng nguy cơ tử vong trong khi nằm viện, nhưng kết hợp với tỷ lệ tử vong dài hạn 28%. Tuy nhiên, ý nghĩa tiên đoán của rung nhĩ cũng giảm đi trong phân tích đa biến.
Cho đến nay, tầm quan trọng của nhịp tim chậm đã được bỏ qua ở những bệnh nhân suy tim cấp. Trong nghiên cứu này, nhịp bộ nối khi nhập viện là yếu tố tiên đoán mạnh nhất về tử vong trong bệnh viện với nguy cơ tử vong cao gấp 3,8 lần so với nhịp xoang và cũng là một yếu tố tiên đoán độc lập về tử vong dài hạn trong các phân tích đa biến. Block AV khi nhập viện có tỉ số chênh lệch là 2.7 đối với tử vong trong bệnh viện, nhưng điều này không còn quan trọng sau khi điều chỉnh đa biến.
Sự hiện diện của ST chênh lên khi nhập viện tăng gấp đôi tử vong trong bệnh viện, cả trong phân tích không điều chỉnh và điều chỉnh đa biến. Tuy nhiên, những người sống sót sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) bị suy tim cấp tính được xuất viện có nguy cơ tử vong lâu dài khoảng 30%. Điều này có thể giải thích bằng cách sử dụng rộng rãi phương pháp điều trị tái phát sớm ở phần lớn (87%) bệnh nhân STEMI ở Cộng hòa Séc [26]. 30% bệnh nhân trong sổ đăng ký AHEAD nhận được sự hồi phục mạch vành trong thời gian nhập viện (PCI hoặc CABG).
Giới hạn chính trong các nghiên cứu về giá trị dự báo gồm: chỉ có một số lượng hạn chế hồ sơ trong sổ đăng ký có chứa thông tin về khoảng QTc (35%), đòi hỏi cần thực hiện hai phân tích đa biến khác nhau. Ngoài ra, một nghiên cứu đoàn hệ lớn hơn và theo dõi kéo dài hơn với các ca tử vong do suy tim nhiều hơn cũng sẽ giúp ích cho việc tăng độ chính xác của kết quả. Chỉ đánh giá ECG lúc nhập viện và các thay đổi ECG về điện thế trong quá trình nhập viện và sau khi xuất viện đã không được ghi.
Điểm mạnh của sổ đăng ký là thu thập dữ liệu tiến cứu và không có tiêu chí loại trừ, làm tăng khả năng suy luận thông thường hơn từ kết quả. Ngoài ra, sự hiện diện của bệnh động mạch vành và thiếu máu cục bộ được đánh giá ở đa số bệnh nhân.
Kết luận
ECG ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp tính mang lại những thông tin tiên lượng đáng kể và cần được các bác sỹ lâm sàng đánh giá cẩn thận. Ở Việt Nam chúng ta, chưa có nghiên cứu về giá trị của ECG trong dự báo tử suất tại bệnh viện cũng như dài hạn ở các bệnh nhân suy tim cấp. Vì vậy chúng ta có thể quan tâm nghiên cứu vấn đề này.
Hình 2.Các đường cong Kaplan–Meier sống sót dài hạn của các bệnh nhân theo sáu nhóm của QRS, QT, QTc và tần số tim. QRS, QT và QTc được tính bằng ms, tần số tim bằng số nhắt bóp trên phút (bpm: beats per minute)
Bảng 4.Phân tích đa biến các yếu tố dự báo khả năng tử suất trong bệnh viện và dài hạn
Tất các các giá trị có ý nghĩa thông kê (p ≤ 0.05) được in đậm.
Ý nghĩa thống kê của tỷ lệ chênh (test Wald)
¶ Ý nghĩa thống kê của tỷ lệ rủi ro
aSố các bệnh nhân với tất cả các biến có thể; yếu tố hạn chế cho phân tích là khoảng QTc
b Tỷ lệ chênh được tính toán bằng hồi quy logistic đa biến cho tử suất bệnh viện và khoảng tin cậy của nó là 95%
c Trên cơ sở các bệnh nhân suất viện với tất cả mô hình đa biến có thể
dTỷ lệ rủi ro (Hazard ratio: HR) của tử suất dài hạn trên cơ sở mô hình rủi ro tỷ lệ Cox
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389