MỞ ĐẦU
Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 10% bệnh nhân (BN) đang điều trị thuốc kháng đông đường uống dài hạn cần phải phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn khác.
Ước tính khoảng 20% BN đang dùng warfarin phải thực hiện các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cực kì thấp, như tiểu phẫu nha khoa, các thủ thuật về da liễu, hoặc nhãn khoa và khi làm những thủ thuật này, tiếp tục dùng thuốc kháng đông vẫn an toàn mà không cần phải dừng thuốc. Warfarin được khuyến cáo ngưng trong vòng 5 ngày trước những phẫu thuật được dự đoán có chảy máu đáng kể, và được dùng lại sau phẫu thuật khi cầm máu đã được đảm bảo. Trước và sau phẫu thuật, dùng bắc cầu heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo cho BN có nguy cơ huyết khối cao, bao gồm van tim cơ học hoặc bị thuyên tắc phổi gần đây. Ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối thấp đến trung bình, bắc cầu heparin trọng lượng phân tử thấp không ngăn ngừa được biến cố huyết khối và làm tăng các biến cố xuất huyết nên không cần thiết bắc cầu thuốc kháng đông choBN thuộc phân nhóm này (1).
Hiện nay, các thuốc NOACs ngày càng được sử dụng trên lâm sàng. Dựa trên các dữ liệu hạn chế có sẵn liên quan đến những BN điều trị NOACs cho thấy nguy cơ xuất huyết quanh phẫu thuật là thấp đối với những phẫu thuật không khẩn cấp. Nghiên cứu Dresden trên thuốc kháng đông đường uống đánh giá tiến cứu trên 2179 BN dùng NOACs, trong đó có 595 BN (27.3%) đã trải qua 863 thủ thuật xâm lấn, hầu hết không phải là khẩn cấp. Các thủ thuật xâm lấn được phân loại là đại phẫu hay tiểu phẩu, và biến cố chảy máu được phân loại là nặng, không nặng có liên quan đến lâm sàng, hoặc nhẹ theo định nghĩa của Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu. Trong toàn bộ nghiên cứu cohort này, chỉ có 46 BN (5,3%) có biến chứng chảy máu bất kỳ kéo dài đến 30 ± 5 ngày sau khi làm thủ thuật. Biến cố xuất huyết nặng xảy ra ở 10 trong số 863 BN (1,2%) làm thủ thuật. Các biến cố chảy máu không nặng có liên quan đếnlâm sàng xảy ra ở 29 (3,4%) và xuất huyết nhẹ chỉ xảy ra ở 7 BN (0,8%). Xuất huyết chu phẫu được nghiên cứu trong một phân tích nhóm nhỏ của thử nghiệm RELY so sánh warfarin với dabigatran trong phòng ngừa đột qụi ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim (NVAF). Các thủ thuật được phân loại dựa trên có liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp (chụp mạch vành, khử rungtim); hoặc nguy cơ chảy máu cao (phẫu thuật tim, bụng, và thần kinh, hoặc thủ thuật gây tê tủy sống). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ chảy máu lớn chu phẫu giữa những BN dùng dabigatran 110 mg (3.8%), dabigatran 150 mg (5.1%), hoặc warfarin (4.6%); dabigatran 110 mg so vớiwarfarin: RR, 0,83; KTC 95% (0,59 - 1,17); P = 0,28; dabigatran 150 mg so với warfarin: RR, 1,09; KTC 95%(0,80 - 1,49); P = 0,58. Trong số BN đã phẫu thuật cấp cứu, chảy máu nặng tăng, xảy ra ở 17,8% BN dùng dabigatran 110 mg, 17,7% BN dùng dabigatran150 mg, và 21,6% BN dùng warfarin (1,2). Việc áp dụng các phương pháp quản lý NOACs phù hợp theo từng loại thủ thuật xâm lấn có thể giảm nhẹ chảy máu. Bài viết này sẽ bàn luận các tình huống lâm sàng quanh thủ thuật/phẫu thuật thường gặp trên BN dùng NOACs
THÔNG TIM VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA.
BN rung nhĩ thường đồng mắc bệnh mạch vành với khoảng ước tính 20% BN cần thiết phải can thiệp mạch vành qua da (PCI). Tài liệu đồng thuận năm 2012 của Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Chụp và Can thiệp tim mạch khuyến cáo chụp mạch vành chọn lọc cho BN dùng warfarin dài hạn sẽ được hoãn lại cho đến khi INR là 1,8 đối với thủ thuật dùng đường động mạch đùi hoặc 2,2 cho đường động mạch quay. Thật không may, có rất ít dữ liệu đề cập đến vấn đề quản lý BN dùng NOACs mà cần phải thông tim hoặc PCI. Chúng ta cần quan tâm các vấn đề dưới đâykhi thực hiện thủ thuật (hình 1).
Hình 1. Sơ đồ thực hành quản lý BN rung nhĩ sử dụng thuốc kháng đông đường uống cần thực hiện thủ thuật can thiệp mạch vành qua da
Xem xét trước thủ thuật
Những BN có bệnh tim TMCB ổn định đang dùng NOACs mà không có nguy cơ huyết khối cao nên được ngưng NOACs cho đến khi tác dụng kháng đông hết hẳn trước khi tiến hành thủ thuật chụp động mạch vành và PCI. Trong thực hành, ngưng ít nhất 24 giờ nếu CrCl ≥ 50mL/phút với dabigatran; ít nhất 72 giờ nếu CrCL < 50 mL/phút; và ít nhất 24 giờ với rivaroxaban, apixaban và edoxaban (bảng 1). Khi không có các dấu hiệu nguy cơ thuyên tắc cao, BN không nên bắc cầu với heparin trước hoặc sau khi làm thủ thuật. Quyết định tiếp tục điều trị chống huyết khối sau thủ thuật nên dựa trên đánh giá nguy cơ thuyên tắc bằngthang điểm CHA2DS2-VASc. Các bác sĩ (BS) cần phải xem xét dùngcác thuốc chống huyết khối và thuốc kháng tiểu cầu và thời gian điều trị thuốc kháng tiểu cầu, cân bằng giữa nguy cơ TMCB và huyết khối đồng thời giảm thiểu các biến chứng xuất huyết.Các yếu tố cần giánh giá gồm: nguy cơ ĐQ (CHA2DS2-VASC), nguy cơ chảy máu (HAS-BLED), hậu quả nếu tình trạng TMCB xảy ra, loại stent (DES/BMS), từ đó giúp chúng ta quyết định dùng chiến lược 2 hoặc 3 thuốc chống huyết khối (2 thuốc kháng tiểu cầu, NOACs với 1 kháng tiểu cầu, hoặc NOAC với 2 thuốc kháng tiểu cầu) và thời gian dùng thuốc (3-10)
BN nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp (HC MVC) thường phải chụp động mạch vành và tái thông mạch vành để làm giảm nguy cơ tái phát các biến cố, đặc biệt nếu những bệnh nhân này có điểm số TIMI cao. BNbị NMCT có ST chênh lên bắt buộc phải chụp mạch vành và tái thông động mạch vành có liên quan đến nhồi máu càng sớm càng tốt và sử dụng heparin bất chấp thời gian uống NOACs (3-6,8-9).
Đối với bệnh nhâncơn đau thắt ngực không ổn định/NMCT không ST chênh lên, liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) và heparin phù hợp cần được bắt đầu điều trị “trên dòng-upstream therapy”, ngưng NOACs và thực hiện can thiệp mạch vành khẩn cấp cho BN. Nên thực hiện khi NOACs hết tác dụng và qua đường động mạch quay, trừ khi BN không ổn định cần làm khẩn cấp
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389