Xem xét sau thủ thuật
Chúng ta cần xem xét nguy cơ của BN về NMCT tái phát, huyết khối trong stent, nguy cơ huyết khối tắc mạch, và các biến chứng xuất huyết khi lựa chọn các thuốc chống đông máu.
Xem xét sau thủ thuật
Chúng ta cần xem xét nguy cơ của BN về NMCT tái phát, huyết khối trong stent, nguy cơ huyết khối tắc mạch, và các biến chứng xuất huyết khi lựa chọn các thuốc chống đông máu. Sử dụng thang điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc rất hữu ích để ước tính nguy cơ huyết khối thuyên tắc và điểm số nguy cơ HASBLED để ước tính nguy cơ xuất huyết, đồng thời chia sẻ với bệnh nhân về quyết định chọn lựa liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) hay điều trị ba thuốc chống huyết khối cũng như thời gian điều trị. Thời gian điều trị DAPT là rất linh hoạt và bị ảnh hưởng trực tiếpbởi loại stent sử dụng (stent trần hay còn gọi là stent thường so với stent có phủ thuốc) và BN đã trải qua PCI để điều trị bệnh TMCB ổn định hay HC MVC. Tuy nhiên, các thuốc kháng đông uốngcần phải có để ngăn ngừa đột quị có liên quan đến rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Do đó, BS phải đối mặt với việc xem xét DAPT, DAPT cộng với warfarin (điều trị ba thuốc), DAPT cộng với một NOAC (điều trị ba thuốc) hoặc warfarin hay NOAC cộng với một kháng tiểu cầu duy nhất (thường là clopidogrel) (3-10).
Gần đây, nghiên cứu phân tích ngẫu nhiên Pioneer AF-PCI [Nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên, có kiểm soát, đa trung tâm khảo sát hai chiến lược điều trị của Rivaroxaban và chiến lược điều chỉnh liều thuốc kháng vitamin K uống ở những bệnh nhân rung nhĩ có can thiệp mạch vành] cho thấy: Chiến lược rivaroxaban 15 mg/ngày + P2Y12 hoặc rivaroxaban 2.5 mg BID + DAPT có khả năng làm giảm biến cố xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng khi so sánh với liệu pháp 3 thuốc thông thường VKA + DAPT (HR = 0.59 (0.47-0.76), p < 0.001, NNT 11, and HR = 0.63 (0.50-0.80), p <0.001, NNT 12, tương ứng ) (11).
Tương tự, nghiên cứu RE-DUAL PCI [Đánh giá liệu pháp kép với Dabigatran so với liệu pháp 3 thuốc với Warfarin ở BN có rung nhĩ được PCI đặt stent mạch vành] cũng cho thấy: chế độ 2 thuốc dabigatran với 1 kháng tiểu cầu làm giảm có ý nghĩa biến cố chảy máu so với chế độ 3 thuốc warfarin và 2 thuống kháng tiểu cầu, đồng thời hiệu quả phòng ngừa đột quỵ là tương tự nhau. Nguy cơ tuyệt đối giảm 11,5% ở liều dabigatran110 mg với 1 kháng tiểu cầu và 5,5% ở liều dabigatran 150 mg với 1 kháng tiểu cầu (12).
Dựa trên tài liệu hướng dẫn và kết quả của các nghiên cứu này, chúng tôi đưa ra những gợi ý sau (hình 1-4):
• BN sau PCI có CHA2DS2-VASc 0-1, có thể NGƯNGkháng đông và chỉ dùng DAPT.
• BN cần điều trị DAPT hay liệu pháp 3 thuốc: dùng Aspirin liều thấp, 81 mg/ngày.
• BN BCTTMCB ổn định, đã PCI và cần dùng kháng đông: có thể ngưng các thuốc kháng thụ thể P2Y12 sau PCI 3 tháng.
• BN bị hội chứng vành cấp có PCI (BMS hay DES) cần dùng kháng đông: có thể tiếp tục Aspirin 81 mg/ngày trong 1 năm và ngưng thuốc kháng thụ thể P2Y12 sau PCI 6 tháng.
• BN nguy cơ chảy máu trung bình đến cao đánh giá theo HAS-BLED, có thể xem xét dùng liệu pháp 3 thuốc thời gian ngắn, hay warfarin cộng clopidogrel dựa trên thử nghiệm thăm dò WOEST.
• Prasugrel và Ticagrelor không nên dùng kết hợp với NOACs, vì làm tăng nguy cơ chảy máu (nên dùng clopidogrel).
• Các phác đồ dùng NOAC có thể là:
• Rivaroxaban 15 mg/ngày + kháng thụ thể P2Y12hoặc rivaroxaban 2.5 mg BID + DAPT.
• Dabigatran 110 mg + kháng thụ thể P2Y12cho BN >80 tuổi or dabigatran 150 + kháng thụ thể P2Y12cho BN < 80 tuổi.
• Những BN nguy cơ chảy máu tiêu hóa cao nên dùng thuốc ức chế bơm proton và khuyên tránh dùng thuốc chống viêm không steroid vì làm tăng nguy cơ NMCT và các biến chứng xuất huyết.
Hình 2.Chăm sóc BN đang dùng NOACs thực hiện tái tưới máu
Hình 3A.Chiến lược dùng thuốc chống huyết khối sau đặt stent chọn lọc
Hình 3B.Chiến lược dùng thuốc chống huyết khối sau đặt stent BN ACS
Hình 4. Hướng dẫn lựa chọn thời gian dùng thuốc chống huyết khối tùy theo nguy cơ huyết khối xơ vữa và chảy máu của BN. Thời gian duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) ngắn (vd 1 tháng) và dài (vd 3 tháng) nên được xem xét ở những bn được can thiệp tương ứng với stent thường (BMS) hoặc stent phủ thuốc (DES), với nguy cơ TMCB/ huyết khối và nguy cơ chảy máu cân bằng. Ngưng một thuốc kháng tiểu cầu có thể được xem xét ngay sau can thiệp mạch vành qua da nếu bn có nguy cơ chảy máu rất cao. Thời gian duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) ngắn (vd 3 tháng) và dài (vd 6 tháng) nên được xem xét ở những bn được can thiệp tương ứng với stent thường (BMS) hoặc stent phủ thuốc (DES), nếu bn có nguy cơ huyết khối cao. Ghi chú: OAC = thuốc kháng đông uống, DAPT = liệu pháp kháng tiểu cầu kép, SAPT = kháng tiểu cầu 1 thuốc đơn độc.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389