III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VÀ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG:
III.1. Rối loạn lipid máu:
- Những bệnh nhân có bệnh mạch vành có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch, do vậy nên điều chỉnh lipid máu bằng statins. LDL mục tiêu dưới 1.8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm >50% LDL-C khi mục tiêu không khó đạt.
III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VÀ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG:
III.1. Rối loạn lipid máu:
- Những bệnh nhân có bệnh mạch vành có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch, do vậy nên điều chỉnh lipid máu bằng statins. LDL mục tiêu dưới 1.8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm >50% LDL-C khi mục tiêu không khó đạt. Ở hầu hết các bệnh nhân, dùng duy nhất 1 statin là đủ. Nghiên cứu trên 170.000 bệnh nhân trong 26 nghiên cứu ngẫu nhiên, statins cho thấy giảm 20% đột tử tim mạch và giảm 10% tử vong chung khi giảm 1.0 mmol/L cholesterol.
- Những thuốc khác như fibrates, nhóm resin, niacin, ezetimibe có thể làmgiảm cholesterol nhưng không có bằng chứng rõ ràng có thể cải thiện các biến cố tim mạch. Thuốc ức chế PCSK9 là một nhóm thuốc mới giảm LDL-C lên đến 60%, cả với sử dụng đơn độc hay phối hợp với statin, và đã cho thấy có những bằng chứng ban đầu giảm biến cố tim mạch.
III.2. Tăng huyết áp:
- Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh mạch vành. Huyết áp mục tiêu: huyết áp tâm thu <140 mmHg và tâm trương <90 mmHg. Một nghiên cứu phân tích sổ bộ trên những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình cho thấy điều chỉnh huyết áp giúp làm giảm biến cố tim mạch xuống 16%.
III.3. Béo phì và thừa cân:
- Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong chung. Không có nhiều dữ liệu về việc giảm cân ảnh hưởng đến bệnh lý mạch vành. Một nghiên cứu lớn cho thấy người béo phì thực hiện phẫu thuật giảm cân làm giảm rõ rệt biến cố tim mạch so với nhóm không điều trị.
- Những người thừa cân, béo phì cần giảm cân để giảm huyết áp, giảm lipid máu, và giảm nguy cơ mắc đái tháo đường type 2, đồng thời giảm nguy cơ tim mạch. Ăn kiêng, tập luyện thể dục, thay đổi lối sống là hướng điều trị chính, nhưng có nhiều trường hợp cần điều trị thuốc và phẫu thuật giảm cân.
III.4. Tiểu đường:
- Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ rất cao. Kiểm soát đường huyết tốt giảm các biến chứng mạch máu nhỏ, mạch máu lớn bao gồm mạch vành. Các khuyến cáo khuyên nên tiếp cận theo cá thể với mức HbA1c mục tiêu theo tuổi, theo thể trạng bệnh nhân, theo những bệnh nhân có BMV và theo thời gian phát hiện đái tháo đường. Mức HbA1c mục tiêu < 7.0% (53 mmol/mol) được khuyến cáo để giảm nguy cơ mạch vành và các biến chứng mạch máu nhỏ đối với cả đái tháo đường típ 1 và típ 2. Giảm cân, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát huyết áp và lipid máu rất quan trọng đối với tất cả bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh mạch vành. Trên bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh mạch vành, điều trị thuốc SGLT-2 làm giảm tử vong tim mạch và tử vong chung cũng như biến cố tim mạch, nên SGLT-2 nên được sử dụng điều trị sớm trên bệnh nhân nhóm trên.
III.5. Bệnh thận mạn:
- Những bệnh nhân có bệnh lý thận mạn có nguy cơ cao. Cần kiểm soát yếu tố nguy cơ, huyết áp mục tiêu, và lipid máu.
III.6. Hút thuốc lá:
- Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh mạch vành. Ngưng thuốc lá có ảnh hưởng tốt làm giảm nguy cơ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim trước đó. Nên bắt buộc bỏ thuốc lá (bao gồm cả hút thuốc lá thụ động) trên tất cả các bệnh nhân, có thể cần các phương thức hỗ trợ. Có thể sử dụng phương thức thay thế nicotine, bupropion hoặc varenicline sử dụng để giúp cai nicotine. Những cách thức khác như: nhai kẹo cao su, miếng dán nicotine, xịt mũi, viên uống thì hiệu quả và an toàn đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành.
III.7. Trầm cảm:
- Trầm cảm cũng là bệnh kèm theo bệnh nhân có bệnh bệnh mạch vành cũng như sau nhồi máu cơ tim. Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên hệ giữa trầm cảm và biến cố tim mạch, trầm cảm khiến các cơn đau ngực nhiều hơn và chất lượng sống giảm. Không có bằng chứng rõ ràng với việc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý làm cải thiện các biến cố tim mạch. Sertraline, citalopram, mirtazapine có hiệu quả và an toàn để điều trị trầm cảm trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp cũng như sau nhồi máu cơ tim.
- Bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định chịu đựng stress tâm lý cao. BN này cần điều trị làm giảm stress và lo lắng nhưng không có bằng chứng làm giảm các nguy cơ tim mạch.
III.8. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Hoạt hóa và kết dính tiểu cầu được nghĩ là yếu tố chính trong đáp ứng tạo huyết khối khi mảng xơ vữa bong tróc, vì vậy rất hợp lý khi dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sẽ làm giảm tỷ lệ của hội chứng vành cấp ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu được dùng rộng rãi nhất là ASA. Liều ASA 75-150 mg/ngày có hiệu quả tương đương với liều cao hơn, và có nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Tác dụng của ASA liều thấp hơn 75 mg/ngày ít có bằng chứng rõ ràng.Các thuốc chống kết tập tiểu cầu thường gặp khác là Clopidogrel, Prasugrel và Ticagrelor (cùng cơ chế tác dụng ức chế P2Y12). Trong 3 thuốc này, chỉ Clopidogrel đã được thử nghiệm trên bệnh mạch vành mạn.Thử nghiệm CAPRIE cho thấy lợi ích chung của Clopidogrel nhiều hơn ASA trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiền sử NMCT, đột quỵ hay bệnh mạch máu ngoại biên.Phần lợi ích nhiều hơn này của Clopidogrel so với ASA khá nhỏ, và lợi ích tăng nhiều chủ yếutrong nhóm bệnh mạch máu ngoại biên. Prasugrel và Ticagrelor có thể ức chế tiểu cầu mạnh hơn và làm giảm biến cố tim mạch hơn Clopidogrel khi dùng chung với ASA trong hội chứng vành cấp, nhưng chưa có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá hiệu quả của Prasugrel và Ticagrelor trong bệnh mạch vành mạn.
- Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép có thể có ích ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, nhưng không thể khuyến cáo sử dụng ở tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn ở mọi giai đoạn.
- Đáp ứng với điều trị chống kết tập tiểu cầu thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, điều này càng rõ ràng hơn ở bệnh nhân dùng Clopidogrel. Tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn nên dùng ASA. Clopidogrel là lựa chọn thay thế khi dị ứng với ASA. Dùng chống kết tập tiểu cầu kép có thể ích lợi ở một số bệnh nhân nguy cơ cao, nhưng không nên khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn.
III.9. Ức chế men chuyển:
- ACEI ức chế sự co thắt mạch máu thông qua việc ức chế sự hoạt động của men chuyển angiotensin I thành angiotensin II. ACEI chia là 3 nhóm nhỏ: nhóm sulphhydryl có captopril; nhóm decarboxylase có enalapril, lisinopril; nhóm phosphonate có fosinopril. Ngoài captopril và enalapril, các thuốc khác là tiền chất. Nghiên cứu khả năng qua hàng rào máu não trên chuột, ACEI chia làm 2 nhóm: nhóm qua được hàng rào máu não gồm: captopril, fosinopril, lisinopril, perindopril, ramipril, trandolapril; nhóm không qua được hàng rào máu não gồm: benazepril, enalapril, moexapril, quinapril.
- Chống chỉ định của ACEI bao gồm mang thai, tiền căn phù hoặc suy thận cấp sau khi sử dụng ACEI, và huyết áp thấp. Tụt huyết áp cũng thường xảy ra khi sử dụng ACEI phối hợp với các thuốc giãn mạch khác: nitrate, b-blocker, đặc biệt trên người có phân xuất tống máu giảm. Trong khi hầu hết người suy thận mạn giai đoạn đầu dung nạp tốt với ACEI, nhưng nếu creatinine máu > 220 umol/L (>2.5 mg/dL) là chống chỉ định ACEI hoặc cần theo dõi sát nếu dùng ACEI trước đó. Tác dụng phụ thường gặp nhất đối với ACEI là ho khan.
- Tất cả bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định nên được điều trị dùng thuốc. Người có đái tháo đường, tăng huyết áp, tiểu đạm, suy thận mạn, giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu < 40%) và có tiền căn nhồi máu cơ tim cần được điều trị với ACEI.
IV. Điều trị các tình huống đặc biệt:
IV.1. Đau thắt ngực ổn định và huyết áp:
- ACEI/ARB giúp cải thiện tiên lượng bệnh, bên cạnh đó chẹn kênh canxi CCB, ức chế beta, nitrate tác dụng kéo dài làm giảm triệu chứng. Tuy nhiên cần nhớ rằng ACEI/ARB cũng như CCB, ức chế betacó tác dụng lên hạ huyết áp. Đó là 4 trong 5 nhóm thuốc hạ huyết áp được ESC/ESH công nhận. Vì thế sẽ là phù hợp khi sử dụng nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp kèm theo.
- Câu hỏi được đặt ra sẽ như thế nào nếu bệnh nhân có tình trạng huyết áp thấp? Huyết áp thấp có thể gây nên các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định, thể hiện qua đường cong – J (biểu hiện cho sự tăng phân suất tống máu trong khi huyết áp tụt). Mặc dù vẫn chưa có một mức huyết áp thấp chắc chắn nào để khẳng định gây nên tình trạng biến cố tim mạch, tuy vậy có thể dùng mức ngưỡng 120 mmHg huyết áp tâm thu như là giá trị tham khảo. Gần đây, nghiên cứu CLARIFY trên 22672 bệnh nhân có BMV mạn ổn định cho thấy huyết áp < 120/70 mmHg tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Thêm vào đó, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim khi huyết áp tâm thu < 120-130 trên những người có tiền căn bệnh tim mạch. Nghiên cứu SPRINT, huyết áp tâm thu <120 mmHg làm tăng các tác dụng phụ của thuốc như hạ huyết áp, ngất, rối loạn điện giải, tổn thương thận cấp, trong khi không có lợi ích cải thiện biến cố tim mạch và tử vong. Đối với bệnh nhân BMV mạn ổn định có huyết áp tâm thu < 120 mmHg nên hạn chế sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực gây hạ áp, thay vào đó nên sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực ít ảnh hưởng đến huyết áp.
IV.2. Đau thắt ngực ổn định và nhịp tim:
- Có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc tăng nhịp tim trên BN BMV mạn ổn định làm tăng nhu cầu oxi cơ tim, gây nên thiếu máu cơ tim và triệu chứng đau ngực. Guildline ESC khuyến cáo sử dụng ức chế beta, ivabradine, non-DHP CCBs để làm giảm nhịp tim. Tuy nhiên nên nhớ rằng giảm nhịp tim quá mức có thể gây nên các triệu chứng giảm tưới máu và cũng làm tăng tỉ lệ rung nhĩ. Sau nghiên cứu SIGNIFY, có sự tăng rõ rệt tỉ lệ biến cố tim mạch và rung nhĩ trên những người giảm nhịp tim quá mức. Mức ngưỡng nhịp tim gần đây được chấp thuận là 60 lần/phút (ngoại trừ Ivabradin không được sử dụng ban đầu khi nhịp tim <70 lần/phút). Đối với những bệnh nhân có nhịp tim <60 lần/phút thì không cần sử dụng thuốc chậm nhịp tim hoặc chỉ sử dụng liều tối thiểu.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389