VI. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng và bệnh sử.
Phần đông, rối loạn chức năng tim do hóa trị thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng mơ hồ cho đến khi siêu âm tim phát hiện bất thường chức năng thất trái hoặc bệnh nhân biểu hiện suy tim rõ ràng . Bệnh nhân ung thư dùng hóa trị liệu thường có triệu chứng mệt mỏi, suy nhược… các triệu chứng này gây chậm trể việc phát hiện nhiễm độc tim do hóa trị.
Vì vậy bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu nên được khám tim mạch định kỳ để phát hiện bệnh kịp thời. Phân độ chức năng theo NYHA và phân độ A,B,C,D theo ACC/AHA được dùng để phân tầng và xếp loại suy tim do hóa trị.
2. Điện tim
ECG nên làm thường quy cho tất cả bệnh nhân trước và định kỳ khi bệnh nhân dùng hóa trị liệu. các biến đổi ECG trên nhiễm độc tim do hóa trị như nhịp nhanh xoang lúc nghỉ, thay đổi ST-T, rối loạn dẫn truyền, QT kéo dài, rối loạn nhịp. dù vậy người ta thấy sự biến đổi ECG ít có mối liên quan đến sự tiến triển của bệnh cơ tim do hóa trị.
3. Siêu âm tim.
Siêu âm tim là biện pháp không xâm lấn, áp dụng rộng rãi, lập lại nhiều lần có thể dùng tầm soát, theo dõi, tiên lượng bệnh cơ tim do hóa trị. Chức năng co bóp thất trái là vấn đề mà bác sĩ tim mạch và bác sĩ ung thư điều quan tâm.
Hầu hết những hướng dẫn hiện tại về bệnh cơ tim do hóa trị liệu đều dựa trên EF thất trái. Thuật ngữ bệnh cơ tim do hóa trị liệu được định nghĩa khi EF giảm >10% đến giá trị <53%. Siêu âm tim nên được lập lại sau 2-3 tuần sau khi nhận định giảm EF thất trái. Một số tác giả chia mức tổn thương cơ tim do hóa trị liệu ra là 3 type: (i) hồi phục ( EF giảm <5%), (ii) hồi phục một phần ( EF cải thiện ≥ 10% so với mức đáy nhưng còn giảm > 5% so với mức ban đầu của bệnh nhân), (iii) không hồi phục ( EF cải thiện <10% với mức đáy nhưng còn giảm > 5% với với mức ban đầu). Các báo cáo cho thấy bệnh nhân nhận hóa trị có EF 50-54% khả năng tiến triển thành suy tim cao hơn nhiều so với mức EF 55-64% hay >65%.[22]
Dù rằng hữu dụng nhưng siêu âm tim có giới hạn bởi sự không đồng nhất đo lường, LVEF lượng giá bằng phương pháp Teicholz không chính xác khi có rối loạn vận động vùng, trong các trường hợp này Simpson là chọn lựa thích hợp hơn nhưng lại giới hạn bởi sự xác định chính xác ranh giới nội mạc và phụ thuộc người đo.
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái xuất hiện sớm trên bệnh nhân hóa trị và có ý nghĩa tiên đoán diễn tiến suy chức năng thất trái sau này. Tỷ lệ E/A > 1 hay IVRT, DT kéo dài là biểu hiện khi có bất thường thư giãn thất trái. Stoddard MF & cs khảo sát trên những bệnh nhân dùng Doxorubicin, siêu âm tim có IVRT > 80-90m/s, DT >240 m/s nguy cơ giảm LVEF sau 6 tháng cao hơn nhóm còn lại. IVRT kéo dài có độ nhạy 78% và độ chuyên 88% gần tương đương strain trong tiên lượng suy thất trái.[8]
4. MRI tim.
Là biện pháp cận lâm sàng không xâm lấn có giá trị rất cao trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh cơ tim do hóa trị liệu. MRI tim vượt trội hơn siêu âm tim khi khảo sát từ lớp ngoại tâm mạc, lớp cơ, nội mạc cơ tim, các hình ảnh như phù nề cơ tim, viêm hay sợi hóa cơ tim là dấu chứng để chẩn đoán sớm tình trạng nhiễm độc cơ tim do hóa trị. Cường độ bắt tín hiệu cản từ sớm hay trễ có vai trò tiên đoán sự suy giảm chức năng co bóp thất trái trong thời gian từ 28 ngày đến 6 tháng sau hóa trị. Sự trì hoãn bắt thuốc cản từ của lớp dưới thượng mạc với gadolinium ở thành bên là dấu hiện dự đoán bệnh cơ tim do hóa trị ở bệnh nhân điều trị trastuzumab. Chỉ số khối lượng cơ thất trái là yếu tố tiên đoán độc lập độc tính tim của những bệnh nhân ung thư dùng anthracyclic.[15, 21]
Dù rằng có giá trị rất cao trong chẩn đoán, theo dõi tiên lượng bệnh cơ tim do hóa trị liệu nhưng MRI tim không thể áp dụng thường quy bởi giá thành và sự phổ biến cùa máy móc.
5. Dấu ấn sinh học
5.1. Dấu ấn tổn thương tim.
Nồng độ Troponin có thể theo dõi trước hay sau mỗi liệu đồ hóa trị và có ý nghĩa tiên đoán rối loạn chức năng tim trong tương lai. Khả năng ảnh hưởng lên hệ tim mạch của anthracyclic thấp nếu troponin âm tính khi bệnh nhân dùng thuốc, ngược lại người ta thấy rằng khoảng 34% bệnh nhân sẽ rối loạn chức năng tâm trương nếu troponin hiện diện sau khi truyền anthracyclic. Với bệnh nhân dùng trastuzumab có troponin cao thì khả năng hồi phục của EF thất trái thấp hơn nhóm không tăng troponin. Các nghiên cứu cho thấy troponin cũng tiên đoán được khả năng rối loạn chức năng thất trái cho bệnh nhân ung thư dùng các thuốc thế hệ mới như kháng thể đơn dòng kháng VEGF, ức chế kháng VEGFR tyrosine kinase hay ức chế kinesin.[12, 20]
5.2 Peptide bài niệu và dấu ấn viêm.
Vai trò tiên đoán bệnh cơ tim do hóa trị liệu của BNP hay NT-BNP còn chưa thống nhất, Lipshultz và cộng sự nghiên cứu vai trò của BNP trên những bệnh nhi leucemia cấp dòng lympho điều trị với Doxorubicin cho thấy sự gia tăng nồng độ BNP liên quan với sự giảm EF thất trái và tái cấu trúc thất trái sau 4 năm.[19]Tuy vậy tác giả Sawaya và cộng sự khảo sát trên những bệnh nhân dùng liệu pháp anthracyclic,taxans, trastuzumab thì không thấy mối liên hệ giữa BNP và siêu âm tim ….[18]
Tương tự như vậy các dấu ấn viêm như CRP, galectin-3, ST-2 cũng cho thấy chưa có mối liên hệ rõ ràng với sự nhiễm độc cơ tim khi nhận hóa trị liệu.[18]Gần đây Putt M và cộng sự cho thấy myeloperoxidase (MPO) tăng trong giai đoạn đầu và kéo dài trên những bệnh nhân ung thư nhận liệu pháp hóa trị với Doxorubicin, Taxans, Trastuzumab có liên quan với tình trạng nhiễm độc cơ tim do hóa trị.[26]
5.3 Sinh thiết tim.
Dù rằng sinh thiết cơ tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh cơ tim do hóa trị liệu, nhưng thực tế rất ít dữ liệu về xét nghiệm này được thông báo.
VII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị rối loạn chức năng thất trái hay suy tim do hóa trị tương tự như mọi trường hợp suy tim khác, việc điều trị nên tiến hành càng sớm càng tốt. Khả năng hồi phục chức năng co bóp thất trái và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim do hóa trị liên quan với thời điểm khởi trị.
Trong giai đoạn suy tim cấp, thuốc lợi tiểu, nitrat, thuốc ức chế hệ RAAS hay thuốc Inotrope (+) trong trường hợp LVEF quá thấp đều cho thấy an toàn và cải thiện lâm sàng. Nhóm thuốc ức chế angiotensin receptor-neprilysin (ARNI) (sacubitril/valsartan) được sử dụng nếu triệu chứng suy tim cải thiện kém. Tương tự như suy tim do nguyên nhân khác, Ivabradine được thêm vào nếu nhịp xoang chưa kiểm soát được tần số <70l/phút.
Bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái do Doxorobucin điều trị ngay với Enalapril và Carvedilol trong 4-8 tuần cho thấy phần lớn hồi phục phân suất tống máu, dù vậy việc điều trị muộn hơn có mang lại hiệu quả tương tự hay không hiện chưa đủ dữ liệu.
Với bệnh nhân suy tim do hóa trị không triệu chứng, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiontein II, chẹn beta được kê toa cho bệnh nhân nhằm làm giảm tỷ lệ tiến triển suy tim có triệu chứng hay tốt hơn là phục hồi chức năng co bóp thất trái.
VIII. CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA
1. Ức chế beta
Nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chẹn beta có vai trò bảo vệ nhiễm độc cơ tim do anthracycline. Carvedilol đồng thời có tác dụng chống oxy hóa và khử sắt, ngăn ngừa được độc tính của doxorubicin. Carvedilol còn có thể ngăn hình thành những chủng đột biến gen sau dùng anthracycline. Các nghiên cứu cho thấy điều trị với carvedilol hay nebivolol ngay khi bắt đầu hóa trị bằng anthracycline cho kết quả cả hai thuốc trên giảm tỷ lệ rối loạn chức năng tim do Anthracyline. Sử dụng ức chế beta cùng với trastuzumab và anthracycline cũng làm giảm tần suất suy tim trong thời gian 5 năm.[24, 27]
Trong khi carvedilol và nebivolol được chứng minh là có lợi thì metoprolol có tác dụng trung tính. Và những ức chế beta không chọn lọc như propranolol có thể làm tăng độc tính lên cơ tim.
2. Thuốc tác động Renin-Angiotensin Aldosterone.
Nghiên cứu trên động vật cho thấy ức chế men chuyển có thể bảo vệ tế bào cơ tim. Dùng enalapril 1 tuần trước điều trị doxorubicin và tiếp tục sử dụng sau 3 tuần tính từ liều cuối doxorubicin, bảo vệ được chức năng ty thể và giảm hấp thu các gốc tự do. Tuy nhiên một vài nghiên cứu về lợi ích UCMC trong giảm mắc suy tim do hóa trị gây thất vọng và bị chỉ trích vì làm chậm quá trình hóa trị liệu.[17]
Dùng temisartan trước hóa trị epirubicin, có thể làm giảm sự hình thành các gốc tự do và làm giảm tiến trình gây độc lên cơ tim ở những bệnh nhân dùng liều cao epirubicin.[16]
Cơ chế bảo vệ cơ tim do hóa trị của thuốc ức chế RAAS thông qua giảm xơ hóa cơ tim, giảm gốc tự do, giảm tác dụng angiotensin thông qua ức chế neuregulin (NGR/Erb).[11]
3. Lợi tiểu kháng aldosteron và những liệu pháp điều trị suy tim khác
Lợi tiểu kháng aldosterone giảm độc tính của trastuzumab lên tế bào cơ tim qua ức chế thụ thể EGFR ( Epidermal Growth Factor Receptor – thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô). Spironolactone được sử dụng cùng với anthracycline trong ung thư vú với chức năng thất trái bảo tồn, có thể làm giảm nguy cơ suy chức thất trái. Spironolactone có vai trò trong bảo tồn cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương. Vai trò của những thuốc khác trong điều trị suy tim như hydralazine, nitrat và digoxin chưa được nghiên cứu trên những bệnh nhân suy tim do hóa trị. [29]
4. Liệu pháp phối hợp
Nghiên cứu OVERCOME do Bosch X và cs khảo sát trên những bệnh nhân leucemie đang hóa trị và những bệnh nhân ghép tế bào gốc dự phòng nhiễm độc tim do hóa trị bằng phối hợp Carvedilol và Enalapril, kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân dùng Carvedilol phối hợp Enalapril chức năng thất trái tốt hơn so với nhóm dùng giả dược. Thêm vào đó, nhóm dùng liệu pháp phối hợp có tỉ lệ tử vong do suy tim thấp hơn nhóm giả dược. [23]
Guglin và cs nghiên cứu trên 468 bệnh nhân ung thư vú dùng Trastuzumab và Anthracycline, chia làm 2 nhóm dùng phối hợp Carvedilol và Lisinopril và giả dược. Kết quả cho thấy Carvedilol giảm 51%,Lisinopril giảm 47% độc tính lên tim so với giả được.[34]
5. Dexrazoxane
Dexrazoxane, dẫn xuất của EDTA, được cho rằng làm giảm độc tính của anthracycline qua khử sắt và giảm sản phẩm của gốc tự do. Thêm vào đó, dexrazoxane gắn lên topoisomerase 2, ngăn chặn việc hình thành phức hợp anthracycline-DNA-Top2, nhờ vậy giảm độ tính anthracycline lên tim.
Ở nhóm những bệnh nhân điều trị với anthracyclines, dexrazoxane làm giảm nguy cơ suy tim và tăng khả năng sống còn. Tuy nhiên, cơ chế mà dexrazoxane bảo vệ tim mạch lại nảy ra vấn đề có thể làm giảm tác dụng của doxorubicin trong việc bất hoạt tế bào ung thư, do chúng gắn lên cả top2 alpha và top2 beta. Các nghiên cứu lâm sàng về vấn đề này thì không thống nhất với nhau nhưng Cochrane cho rằng không có sự khác biệt về hiệu quả của anthracyclines đơn trị và phối hợp anthracyclines với dexrazoxane. Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ khuyến cáo rằng việc sử dụng dexrazoxane chỉ nên dùng ở nhóm bệnh nhân trẻ trong giai đoạn ung thư vú di căn và những trường hợp ác tính khác cần sử dụng liều > 300mg/m2. Những nghiên cứu tiến cứu gần đây cho thấy hiệu quả dùng dexrazoxane trong thời gian dài làm giảm nguy cơ suy tim trên những bệnh nhân nhi
Những nghiên cứu phân tích gộp về việc điều trị dự phòng dexrazoxane ở bệnh nhân dùng anthracyclines cho thấy giảm được các biến cố tim mạch.[32]
IX. CHÚNG TA LÀM GÌ KHI BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI HAY SUY TIM DO HÓA TRỊ.
Chúng ta xử lý thế nào khi bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái hay suy tim do hóa trị, đây là vấn đề rất khó khăn và còn nhiều tranh luận.[33]
- FDA khuyến cáo, bệnh nhân điều trị bằng Trastuzumab nên ngưng thuốc nếu sau ít nhất 4 tuần dùng thuốc mà EF giảm ≥16% giá trị ban đầu hoặc giảm dưới giá trị bình thường và ≥ 10% giá trị ban đầu. Thuốc được sử dụng trở lại nếu EF hồi phục và giảm <15% so với mức EF cơ bản sau 4-8 tuần ngưng thuốc. [14]
- Doxorubicin được khuyến cáo ngừng thuốc trên những bệnh nhân suy tim do hóa trị và chọn lựa phác đồ thay thế.
- Quyết định thay đổi liều điều trị hay ngưng điều trị cần cân đo với nguy cơ tái phát ung thư và cần sự bàn bạc giữa bác sĩ ung thư và bác sĩ tim mạch, cá thể hóa theo từng bệnh nhân để đưa ra chọn lựa phù hợp.
- Tiên đoán khả năng hồi phục chức năng thất trái chưa được hiểu rõ, số liệu hồi cứu cho thấy khoảng 50% số bệnh nhân rối loạn chức năng thất do hóa trị hồi phục, sự hồi phục thuận lợi trên bệnh nhân trẻ tuổi, không dãn nhĩ trái, nồng độ BNP thấp.
X. KẾT LUẬN
Bệnh nhân ung thư, có bệnh tim mạch từ trước hoặc nguy cơ xuất hiện bệnh tim trong quá trình điều trị cần được phân tầng và sử dụng từng phác đồ chuyên biệt theo từng cá thể. Bệnh nhân rối loạn chức năng tim xuất hiện trong quá trình hóa trị cần điều chỉnh liều thuốc, điều chỉnh loại thuốc hay thậm chí ngừng liệu pháp hóa trị dựa trên sự cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích và nguy cơ của việc ngưng hóa trị so với nguy cơ tiến triển đến bệnh tim không hồi phục.
Điều trị sớm rối loạn chức năng tim hay suy tim do hóa trị làm tăng khả năng hồi phục chức năng thất trái hay ít nhất cũng làm cải thiện triệu chứng suy tim giúp bệnh nhân ung thư có chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ ung thư và bác sĩ tim mạch là xu hướng hiện tại và tương lai nhằm giúp bệnh nhân ung thư có thể kéo dài thời gian sống nhờ liệu pháp hóa trị cùng với sự giảm thiểu nguy cơ tiến triển thành suy tim.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389