Biến chứng gần sau mổ thấp: suy tim nặng 3, rối loạn nhịp tim 10 (chủ yếu là nhịp chậm xoang hoặc nhịp bộ nối: 8 trường hợp, 2 trường hợp còn lại bị rung nhĩ tạm thời sau mổ), suy thận cấp 1 trường hợp cần làm thẩm phân phúc mạc, nhiễm trùng 4 (nhiễm trùng huyết 1, viêm phổi 3).
Biến chứng gần sau mổ thấp: suy tim nặng 3, rối loạn nhịp tim 10 (chủ yếu là nhịp chậm xoang hoặc nhịp bộ nối: 8 trường hợp, 2 trường hợp còn lại bị rung nhĩ tạm thời sau mổ), suy thận cấp 1 trường hợp cần làm thẩm phân phúc mạc, nhiễm trùng 4 (nhiễm trùng huyết 1, viêm phổi 3). Tử vong phẫu thuật là 1,3% (1 trường hợp do nhiễm trùng huyết dẫn đến suy đa cơ quan). So sánh trước và sau mổ sớm, có sự giảm có ý nghĩa độ hở van hai lá: trước mổ (100% đều hở van nặng) và sau mổ: không hở hoặc hở nhẹ 86%(66), hở trung bình 14%(11) và hở nặng 0%, p< 0,001.
Hình 2 : Van hai lá dạng 2 lỗ
Thời gian thở máy TB là 22 ± 47 giờ và thời gian nằm hồi sức TB là 2,3 ± 2,9 ngày ( 1- 18 ngày).
Thời gian theo dõi trung bình là 88,4 ± 62 tháng. 3,8% số BN mất theo dõi. Ở thời điểm theo dõi sau cùng (ngắn nhất 6 tháng và dài nhất 17 năm) có 6 BN hở van nặng tái phát, 4 hở van trung bình còn lại hở nhẹ hoặc không hở. 5 BN phải mổ lại vì hở van tái phát (từ 1 đến 29 tháng sau mổ). Tử vong muộn: 2 trường hợp (1 do nhũn não tái phát vào tháng thứ 50 sau mổ và 1 không rõ nguyên nhân). Tỉ lệ còn sống thực tế sau 16 năm theo dõi là 96,1 ± 2,7%. Tỉ lệ thực tế BN không bị mổ lại sau 16 năm theo dõi là 88,5 ± 6,4%.
Bàn luận:
1. Chẩn đoán nguyên nhân hở nặng van hai lá trước mổ:
để chẩn đoán chính xác nguyên nhân hở van hai lá đơn thuần do nguyên nhân bẩm sinh thường không dễ nếu chỉ có siêu âm tim. Hở van hai lá đi kèm với các dị tật tim bẩm sinh khác như còn ống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ... đa phần có nguyên nhân bẩm sinh tuy nhiên ở người lớn, trẻ lớn dạng hở van kết hợp này vẫn có nguyên nhân hậu thấp hoặc viêm nội tâm mạc. Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác là hở van hai lá bẩm sinh đơn thuần chỉ thực hiện ngay trong mổ. Trong nghiên cứu này, chỉ khoảng 40% số trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán đúng nguyên nhân gây hở van trước mổ. Các tác giả nước ngoài khác không nêu rõ tỉ lệ chẩn đoán đúng nguyên nhân hở van trước mổ nhưng đưa ra một số dấu chứng siêu âm đặc thù giúp gợi ý chẩn đoán.
2. Sửa van hay thay van:
Tạo hình van luôn luôn là chọn lựa ưu tiên cho đại đa số trường hợp đặc biệt là ở trẻ em nhỏ.Quan điểm này đã được thống nhất mặc dù có rất nhiều kỹ thuật tạo hình van khác nhau được áp dụng. Nhiều tác giả chấp nhận một mức độ hở van tồn lưu trung bình và sau đó mổ lại cho bệnh nhi với mục tiêu là đợi cho bệnh nhi đủ lớn để có thể thay được một van nhân tạo với kích cỡ phù hợp (từ 23 - 25mm trở lên) [2], [6], [9], [13], [16].
3. Có nên đặt vòng van nhân tạo ở trẻ em hay không?
Có thể tạo hình vòng van đã bị dãn hay đã biến dạng của bệnh nhi bằng nhiều kỹ thuật khác nhau. Tùy vào lứa tuổi lúc được mổ hay độ dãn của vòng van, độ lớn của thất trái và còn tùy thuộc vào chọn lựa của bác sĩ phẫu thuật sẽ có khá nhiều phương pháp để tạo hình vòng van như chỉ tạo hình vùng hai mép van [12 ], tạo hình thu nhỏ vùng vòng van sau bằng một dải Teflon [12],[15 ] hoặc dải màng ngoài tim tự thân, tạo hình toàn bộ bằng vòng van nhân tạo [2], [5], [16] hoặc bằng vòng van sinh học tự tiêu của Kalangos [17]... Mục tiêu lớn nhất của việc đặt vòng van là giảm thiểu mức độ hở van tồn lưu sau mổ cũng như kéo dài tính ổn định của phẫu thuật tạo hình van. Nghiên cứu của Chauvaud và Opido cho thấy tỉ lệ mổ lại ở BN có đặt vòng van là 11,4% và 0% trong khi tỉ lệ mổ lại ở BN không đặt vòng van lần lượt là 40% và 27%. Nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mổ lại trên BN có và không đặt vòng van nhân tạo lần lượt là 2,7% và 21% ( p< 0,001). Các số liệu này chứng minh vai trò quan trọng của vòng van nhân tạo trong phẫu thuật tạo hình van hai lá. Tuy nhiên, khi trẻ lớn lên vòng van nhân tạo không tiêu sẽ là vật cản và là tác nhân gây hẹp van hai lá thứ phát. Vấn đề này chỉ thực sự nghiêm trọng khi phải đặt 1 vòng van nhân tạo khá nhỏ cỡ 16-18 cho bệnh nhi nhỏ cân. Với kích cỡ này khi phải mổ lại để thay van nhân tạo thì khó mà có thể đặt được cỡ van lớn.
4. Chọn thời điểm mổ
Hiện nay, đa số các tác giả đều đồng ý nên trì hoãn thời điểm mổ, nói khác đi là chỉ xét chỉ định phẫu thuật khi trẻ càng lớn càng tốt. Chỉ một số ít các trường hợp cần phẫu thuật sớm khi trẻ có biểu hiện suy tim tiến triển nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
Kết luận:
- Chẩn đoán hở van hai lá bẩm sinh trước mổ thường không dễ dàng. Đối với người có nhiều kinh nghiệm thường tìm các dấu hiệu đặc trưng và phối hợp với phương pháp loại trừ.
- Cho đến nay, phẫu thuật tạo hình bảo tồn van là chọn lựa tối ưu cho đa số trường hợp đặc biệt ở trẻ nhũ nhi. Trong các trường hợp phức tạp, phẫu thuật tạo hình van có thể thực hiện nhiều lần như là một giai đoạn chuyển tiếp nhằm chờ đợi bệnh nhi đủ lớn để có thể thay van nhân tạo.
- Phẫu thuật tạo hình van hai lá theo phương pháp Carpentier cho kết quả rất tốt về dài hạn với tỉ lệ tử vong muộn và tỉ lệ mổ lại thấp.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389