I. MỞ ĐẦU
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của các rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm suy giảm chức năng đổ dầy hoặc tống máu của các tâm thất do rất nhiều các nguyên nhân gây bệnh khác nhau, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim tiên phát, viêm cơ tim, bệnh cơ tim do thâm nhiễm và bệnh lý màng ngoài tim.
Chẩn đoán suy tim sớm và xác định nguyên nhân gây suy tim có ý nghĩa quan trọng quyết định trong định hướng chăm sóc và điều trị suy tim, do chúng ta có thể chặn được tiến triển suy tim bằng những biện pháp điều trị chuyên biệt trong một số căn nguyên. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị suy tim. Trong suy tim, hình ảnh học cần cung cấp các thông tin trả lời được 3 câu hỏi chính: 1/ Phân suất tống máu thất trái bảo tồn hay giảm?; 2/ Cấu trúc thất trái bình thường hay bất thường?; 3/ Có các bất thường về van tim, màng ngoài tim, thất phải có thể giải thích cho bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân hay không?
Siêu âm tim hiện nay cũng như trong tương lai vẫn là phương tiện thông thường nhất được sử dụng để trả lời cho các câu hỏi này. Tuy nhiên, siêu âm tim có một số hạn chế, như phụ thuộc cửa sổ siêu âm, sử dụng giả định về hình thái thất trái cho định lượng chức năng toàn bộ thất trái, thông tin về đặc tính mô cơ tim rất hạn chế. Cộng hưởng từ tim mạch (CMR: Cardiovascular Magnetic Resonance) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đang phát triển rất nhanh và được sử dụng ngày càng nhiều cho các bệnh nhân suy tim. CMR có thể trả lời cả 3 câu hỏi nêu trên trong một lần khảo sát. Vì vậy CMR là một kỹ thuật đầy tiềm năng trong chẩn đoán suy tim. Bên cạnh đó, tính chính xác và tính lặp lại cao của các thông số đo lường trên CMR khiến kỹ thuật này rất lý tưởng cho theo dõi diễn tiến, đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh.Trong bài tổng quan này, chúng tôi xin được tổng hợp từ một số tài liệu về vai trò của CMR trong khảo sát các đặc tính về hình ảnh của bệnh nhân suy tim, giúp ích cho chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và định hướng điều trị các bệnh nhân suy tim.
II. MỘT SỐ NGUYÊN LÝ CMR TRONG SUY TIM
Các máy MR 1.5 Tesla, thường được sử dụng nhiều trên lâm sàng, có từ trường mạnh hơn từ trường trái đất khoảng 30,000 lần. Cơ thể con người chứa rất nhiều các nguyên tử hydrogen. Khi cơ thể được đặt trong một từ trường mạnh như vậy, các nguyên tử hydrogen trong các mô của cơ thể sẽ nằm dọc theo hướng của từ trường. Các mô khác nhau chứa hydrogen với mật độ khác nhau. Sau đó, các chuỗi xung radiofrequency (các chuỗi xung tạo cộng hưởng từ) sẽ được phát ra từng đợt ngắn kích thích các nguyên tử hydrogen lên mức năng lượng cao hơn. Khi ngưng phát xung, các nguyên tử hydrogen trở về mức năng lượng ban đầu sẽ phát ra các tín hiệu. Các tín hiệu này sẽ được thu nhận bởi các cuộn thu (receiver coils). Trên hình ảnh MR, tín hiệu của một loại mô (như cơ tim, mỡ…) tùy thuộc vào mật độ các nguyên tử hydrogen của loại mô đó, đặc trưng bằng các thông số cơ bản như thời gian thư dãn theo chiều dọc (longitudinal relaxation time – T1), thời gian thư dãn theo chiều ngang (transverse relaxation time) và mật độ proton (proton density). Các thông số này thay đổi đáng kể theo các mô khác nhau, sự khác biệt này tạo nên độ tương phản của các mô khác nhau trên hình ảnh MR. Tương phản về hình ảnh MR có thể thay đổi khi thay đổi các chuỗi xung radiofrequency, vì dụ trên hình T1-weighted, nước có màu tối hơn cơ tim, mỡ có màu trắng, trong khi đó trên hình T2-weighted nước có màu trắng hơn cơ tim, mỡ có màu tối...
Chuỗi xung để tạo ra cộng hưởng từ bao gồm một loạt các xung radiofrequency. Một số các chuỗi xung căn bản được sử dụng trong CMR như các chuỗi xung spin echo chủ yếu để khảo sát giải phẫu và các đặc tính của các mô; các chuỗi xung gradient echo dùng cho hình ảnh cine khảo sát vận động của các cấu trúc của tim, trong đó các chuỗi xung SSFP cho hình ảnh tương phản tốt nhất giữa máu trong buồng tim (màu trắng) và cơ tim (màu tối), hiện được sử dụng thường quy trong hình cine để đánh giá chức năng tim; các chuỗi xung xóa mỡ (sử dụng các tiền xung đặc trưng: special pre-pulses) cho phép xóa các tín hiệu từ mô mỡ… Hiện nay, nhiều chuỗi xung mới vẫn đang trong quá trình thử nghiệm phát triển không ngừng.
Để ngăn nhiễu tín hiệu từ vận động của tim, các chuỗi xung nhanh được phát ra đồng bộ với sóng R trên ECG. Nhiễu từ hô hấp được hạn chế bằng cách thu hình ở cuối thì thở ra khi bệnh nhân nín thở.
CMR có thể cung cấp các thông tin quan trọng về hình ảnh trong suy tim như mức độ rối loạn chức năng vùng và toàn bộ cũng như tình trạng dãn và phì đại của thất trái và thất phải, bệnh lý căn nguyên của suy tim và các thành phần có thể thay đổi được trong diễn tiến của suy tim.
Khác với siêu âm, CMR có thể khảo sát bất cứ mặt cắt mong muốn nào của tim với hình ảnh trong vùng khảo sát gần như không bị hạn chế, cho phép đánh giá linh hoạt các cấu trúc bất thường của tim và ngoài tim. Cine MRI đánh giá thể tích, khối cơ, chức năng vùng và toàn bộ của hai thất với bất cứ hình dạng thực nào mà không cần giả định như siêu âm, và do đó có thể áp dụng cho mọi dạng hình thái và kích thước của tâm thất, kể cả những trường hợp tái cấu trúc thất lan rộng. Quan trọng hơn, các thông số về thể tích, khối cơ và chức năng các thất trên hình cine không chỉ có tính chính xác cao mà còn có tính lặp lại rất cao. Thêm vào đó, bản chất 3D vốn có của CMR giúp nó thích hợp cho khảo sát thất phải với hình thái phức tạp và biến thiên, rất khó đánh giá trên siêu âm tim. Hình ảnh cine MRI với các chuỗi xung SSFP có khả năng phân biệt rất tốt ranh giới giữa máu trong buồng thất và thành thất, rất thuận lợi cho phát hiện bất thường vận động vùng, dù là những vùng nhỏ và khó thấy. Cũng có thể đánh giá cấu trúc van trên hình cine, tuy nhiên siêu âm tim nói chung đánh giá hình thái van tốt hơn CMR.
Chuỗi xung velocity-encoding có khả năng định lượng mức độ hẹp van (đo vận tốc đỉnh) và hở van (đo thể tích và tỉ lệ trào ngược). Khi có shunt, có thể xác định Qp/Qs bằng cách đo dòng máu qua thân động mạch phổi và động mạch chủ lên.
Dựa trên hình ảnh T1W, T2W hoặc T1 và T2 map, có thể biết đặc tính mô cơ tim dựa vào đặc tính thư dãn tín hiệu theo chiều dọc và ngang khác nhau của các mô khác nhau như mỡ, cơ, mô viêm…
Để phát hiện xơ hóa cũng như sẹo cơ tim trên CMR, chất tương phản từ gadolinium-chelated được sử dụng bằng đường tĩnh mạch. Thể tích và phân bố của gadolinium tăng ở những vùng xơ hóa hoặc sẹo, thải trừ gadolinium ở những vùng này kéo dài bất thường so với cơ tim bình thường do mật độ của các mao mạch còn chức năng ở đây giảm. Đây là nền tảng cho hình ảnh tăng tín hiệu muộn với gadolinium (late gadolinium enhancement: LGE) với hình ảnh tim được chụp hình khoảng 10 phút sau tiêm tĩnh mạch gadolinium. Vùng xơ – sẹo có phân bố gadolinium ngoại bào tăng sẽ có thời gian T1 bị rút ngắn và do đó tăng tín hiệu, tương ứng với màu trắng. Trên hình ảnh khảo sát xơ - sẹo cơ tim, cơ tim bình thường được xóa tín hiệu (nulling) nên sẽ có màu đen, tạo nên độ tương phản hình ảnh tối ưu để dễ nhận diện mô cơ tim bị xơ - sẹo có màu trắng. Kỹ thuật này giúp mở rộng khả năng của CMR trong chẩn đoán suy tim. Kiểu phân bố của tăng tín hiệu muộn, tương ứng với kiểu phân bố của xơ – sẹo cơ tim giúp phân biệt suy tim do nguyên nhân nhồi máu cơ tim hay do những nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ. Các kiểu phân bố chuyên biệt của xơ – sẹo cơ tim trên hình ảnh tăng tín hiệu muộn LGE giúp phân biệt một số bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. Kỹ thuật này cũng được áp dụng trong đánh giá tính sống còn cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
Gắng sức bằng thuốc dãn mạch adenosine để phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ được thực hiện với kỹ thuật first-pass perfusion với chất tương phản từ gadolinium. Adenosine được sử dụng trong khảo sát stress tưới máu có khả năng gây dãn mạch vành làm tăng lưu lượng mạch vành 3 đến 5 lần. Vùng cơ tim được phân phối bởi mạch vành hẹp sẽ có tưới máu giảm, tương ứng với vùng giảm chất tương phản (tối hơn) so với vùng bình thường kế cận.
Huyết khối trong tim có thể xác định trên hình ảnh early gadolinium imaging sau tiêm gadolinium khoảng 1-3 phút, huyết khối có bản chất không có mạch máu sẽ có hình ảnh tối so với cơ tim và máu.
Gần 50% các trường hợp suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. CMR có thể đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng một số kỹ thuật như velocity-encoding khảo sát flow qua van hai lá, MR tagging cho phép khảo sát định lượng chức năng tâm trương theo vùng, khảo sát được biến dạng và strain cơ tim (myocardial deformation và strain). Tuy nhiên kỹ thuật đánh giá chức năng tâm trương của CMR rất phức tạp và tốn thời gian và chưa được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng. Siêu âm vẫn là phương pháp chuẩn cho khảo sát chức năng tâm trương.
III. TÍNH AN TOÀN CỦA CMR
1. Tính an toàn về từ trường:
Các dụng cụ cấy ghép có từ tính như máy tạo nhịp, máy đánh sốc ICD nói chung không được phép chụp MRI trừ các loại máy có tương hợp MRI. Các dụng cụ phẫu thuật thần kinh như clips ở các vị trí nguy cơ như trong mắt…vẫn còn là vấn đề. Nhưng nói chung, phần lớn các dụng cụ kim loại cấy ghép an toàn trong từ trường CMR, bao gồm hầu hết các van tim nhân tạo, stent mạch máu và mạch vành, dụng cụ cấy ghép chỉnh hình. Tuy nhiên, khi không chắc chắn về tính an toàn của các dụng cụ kim loại cấy ghép trong từ trường, cần kiểm tra các thông tin của nhà sản xuất.
2. Tính an toàn của thuốc tương phản từ gadolinium:
Thuốc tương phản từ có thể gây xơ hóa hệ thống (nephrogenic systemic fibrosis) cho các bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng (GFR <30ml/min/1.73 m2). Nhóm nguy cơ cao nhất là những bệnh nhân đang được lọc thận chu kỳ với tần suất bệnh 2.5 – 5% [3]. Tránh chụp CMR có gadolinium trên các bệnh nhân GFR <30ml/min/1.73 m2 hoặc phải được lọc thận ngay sau chụp. Nguy cơ NSF cao hơn với chất tương phản từ gadolinium có cấu trúc linear, non-ionic so với cấu trúc macrocyclic, ionic.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389