MỞ ĐẦU:
Cũng như các nước trên thế giới, tỉ lệ phụ nữ mang thai kèm bệnh lý tim mạch ngày càng tăng ở Việt nam. Năm 2018, Hội tim mạch châu Âu đã ra ấn bản mới “Hướng dẫn về điều trị và quản lý bệnh lý tim mạch trong thai kỳ”, gồm 10 chương:
- Tổng quan về bệnh lý tim mạch và thai sản
·Dịch tễ học
·Thay đổi sinh lý trong thai sàn
·Tư vấn tiền thai sản
·Chẩn đoán bệnh lý tim mạch trong thai sản
·Xét nghiệm gen và tham vấn di truyền
·Đánh giá thai
·Thời điểm và phương thức sinh: nguy cơ cho mẹ và bé
·Phương pháp tránh thai, chấm dứt thai kỳ, và thụ tinh nhân tạo
- Bệnh tim bẩm sinh và tăng áp phổi
- Bệnh lý về động mạch chủ
·Nguy cơ mẹ và con
·Các hội chứng đặc biệt: Marfan, van ĐM chủ 2 mảnh, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Turner,vv.
·Điều trị: nội khoa, theo dõi, can thiệp và sinh con.
- Bệnh van tim
·Tổn thương hẹp van tim
·Tổn thương hở van tim
·Rung nhĩ ở bệnh nhân bệnh van tim
·Van tim nhân tạo và kháng đông
- Bệnh mạch vành
- Suy tim và bệnh cơ tim
·Bệnh cơ tim chu sinh
·Bệnh cơ tim dãn nở
·Quản lý suy tim trong thai kỳ và sau khi sinh
·Bệnh cơ tim phì đại
- Loạn nhịp tim
·Nguy cơ thai kỳ
·Nhịp nhanh trên thất
·Rung nhĩ và cuồng nhĩ
·Nhịp nhanh thất
·Nhịp chậm
- Tăng huyết áp và thai kỳ
·Chẩn đoán và đánh giá nguy cơ
·Định nghĩa và phân loại THA thai kỳ
·Ngăn ngừa THA và tiền sản giật
·Quản lý THA trong thai kỳ
·Trong cuộc sanh
·Dự hậu sau thai kỳ
- Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch trong thai kỳ và hậu sản
·Dịch tễ học và nguy cơ mẹ
·YTNC cho huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch liên quan thai kỳ và phân tầng nguy cơ
·Ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
·Điều trị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch cấp: thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu
- Các thuốc dùng trong thai kỳ và thời kỳ cho con bú
Nhận thấy đây là hướng dẫn rất bổ ích không chỉ cho BS tim mạch mà cả các BS sản khoa hay BS nội chung khác, nên chúng tôi quyết định dịch hướng dẫn này để các BS tham khảo. Chúng tôi sẽ viết thành 4 phần (phần 1:đánh giá và quản lý bệnh tim mạch trong thai kỳ; phần 2: tim bẩm sinh đến suy tim; phần 3: loạn nhịp tim đến huyết khối; phần 4: thuốc tim mạch trong thai kỳ)và đăng dần trong 4 kỳ do số trang của tờ Chuyên đề Tim mạch học có hạn. Kỳ này (tháng 1/2019) bắt đầu đăng phần 1.
PHẦN 1. ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BỆNH TIM MẠCH TRONG THAI KỲ
1. Tổng quan
Ở các nước phương Tây, nguy cơ bệnh tim mạch trong thai kỳ tăng dần do tuổi mang thai lần đầu ngày càng tăng. Theo Atlas toàn cầu, [27] trong 10 quốc gia có tuổi trung bình sinh con lần đầu cao nhất thì độ tuổi này trong khoảng 28.8-31.2 tuổi. Việc tăng nhẹ độ tuổi mang thai không thể quy kết việc tăng bệnh lý tim mạch trong thai kỳ là do tuổi mang thai. Tuy nhiên, mang thai muộn (40-50 tuổi) thường kết hợp với tăng tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì. Ngoài ra còn do tăng dần số phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh sống đến độ tuổi sinh đẻ. [5] Tại các nước phương Tây, bệnh tim trong thời kì thai sản là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong thai kỳ. [2,28]
Tăng huyết áp là rối loạn tim mạch thường gặp nhất trong thai kỳ, chiềm 5-10% tổng số các trường hợp mang thai. Còn trong các nhóm bệnh khác, bệnh tim bẩm sinh là bệnh lý tim mạch thường gặp nhất trong thai kỳ ở các nước phương Tây (75-82%). [29,30] Bệnh van tim do thấp lại chiếm ưu thế ở các nước ngoài châu Âu, đặc biệt là châu Á trong đó có Việt Nam, chiếm 56-89%. [29,31]
Số lượng thai phụ nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực trước, trong và sau sinh đang tăng dần, thường có kèm bệnh tim mạch nền nặng, lớn tuổi và nhiều bệnh lý phối hợp kèm theo. Tỉ lệ nhập khoa hồi sức tích cực là 6.4 mỗi 1000 cuộc sinh, tương ứng cứ 156 ca sinh thì có 1 trường hợp nhập viện tại Vienna, Áo trong giai đoạn 2011-2014. Một nghiên cứu khác cũng quan sát thấy tử suất là 5% và tỉ lệ này là tương tự so với y văn. [6] Bệnh cơ tim tuy hiếm gặp, nhưng là 1 nguyên nhân gây biến chứng tim mạch nặng trong thai kỳ. [32]
2. Thích ứng sinh lý của cơ thể người mẹ khi mang thai
Thai sản tạo ra các thay đổi trong hệ thống tim mạch để đáp ứng việc tăng nhu cầu chuyển hóa của mẹ và thai nhi. Thể tích máu và cung lượng tim tối đa đạt khoảng 40-50% mức cơ bản tại tuần 32 thai kỳ, trong đó 75% là tăng trước khi kết thúc tam cá nguyệt đầu tiên. Tăng cung lượng tim là do tăng thể tích nhát bóp trong nửa đầu thai kỳ và tăng dần nhịp tim sau đó. Đường kính nhĩ và thất cũng tăng theo trong khi chức năng thất vẫn bảo tồn. Ở sản phụ có kèm bệnh tim, sự thích nghi của thất trái và thất phải khi mang thai có thể không đạt mức tối ưu. [33-36] Rối loạn chức năng tim trong thai kỳ làm giảm dòng máu đến tử cung- bánh nhau, do đó làm ảnh hưởng đến phát triển thai nhi. [35-37] Kháng lực mạch máu phổi và hệ thống giảm trong suốt thai kỳ.
Thai sản còn là một trạng thái gây tăng đông, làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Tăng hoạt động của hệ enzyme gan, độ lọc cầu thận, thể tích huyết tương, biến đổi các protein gắn kết, và giảm albumin máu cũng góp phần làm thay đổi dược lực của thuốc. [36,38] Tính chất co cơ tử cung, tư thế nằm (nghiêng trái hay ngửa), đau, lo lắng, gắng sức, chảy máu, và sự co hồi tử cung gây ra các biến đổi quan trọng về mặt huyết động trong khi sinh và giai đoạn hậu sản. Gây mê, chảy máu, và nhiễm trùng có thể gây ra thêm sang chấn lên hệ tim mạch. Huyết áp và cung lượng tim tăng trong suốt khi sinh và trong giai đoạn hậu sản. Khi nắm được các thay đổi sinh lý trong thai kỳ sẽ giúp các bác sĩ trong quá trình đánh giá và diễn giải các kết quả về tình trạng lâm sàng và chức năng tim mạch.
3. Tư vấn và đánh giá tiền sản
Tất cả phụ nữ có tiền căn bệnh tim hay bệnh động mạch chủ trước đó mà vẫn muốn mang thai cần phải được tư vấn tiền thai sản một cách đúng mức. [39] Quyết định mang thai trên nhóm này rất hệ trọng và cần được cá thể hóa trên từng người, phụ thuộc vào không chỉ tình trạng y khoa mà còn hoàn cảnh văn hóa, xúc cảm, tâm sinh lý, và vấn đề đạo đức. Đặc biệt trên những BN nguy cơ cao hay có chống chỉ định mang thai, nguy cơ khi có thai nên được bàn bạc từ lúc còn trẻ tuổi. Nhằm ước tính nguy cơ này, tối thiểu cần thực hiện ECG, siêu âm tim, và một trắc nghiệm gắng sức cho BN. Trong trường hợp bệnh lý động mạch chủ, CT hay MRI toàn bộ động mạch chủ là cần thiết trong đánh giá trước khi mang thai. Nhịp tim và mức tiêu thụ oxy tối đa được xem là chỉ số tiên lượng cho các biến cố tim mạch trong thời kỳ mang thai. [40] Khả năng gắng sức >80% khi mang thai là 1 dấu hiệu dự đoán thai kỳ khỏe mạnh.
Một vài vấn đề khác cũng cần được thảo luận với BN, bao gồm dự hậu dài hạn, tỉ lệ thụ thai cũng như sẩy thai, nguy cơ và tiên lượng mẹ, tiên lượng thai, và kế hoạch khám thai cũng như sinh đẻ. Các nhân viên y tế cần xây dựng một kế hoạch quản lý thai sản toàn diện và thảo luận với BN. Bên cạnh đó, cần tập bỏ đi các thói quen ảnh hưởng xấu đến kết cục mẹ và con như thừa cân, hút thuốc lá, sử dụng đồ uống có cồn. Mang thai là thời điểm rất phù hợp để khuyến cáo một lối sống lành mạnh hơn.
3.1. Nguy cơ biến chứng tim mạch của mẹ
Nguy cơ biến chứng tim mạch trong thai kỳ phụ thuộc vào bệnh lý tim mạch nền, tổn thương van tim và chức năng thất, khả năng gắng sức, có tím hay không, áp lực động mạch phổi, và các yếu tố khác. Các bệnh đồng mắc, ví dụ bệnh thấp, bệnh cơ xương khớp cũng như rối loạn tâm thần, nên được đưa vào tính nguy cơ. Do đó, ước tính nguy cơ nên được cá nhân hóa. Nhằm đánh giá nguy cơ biến chứng tim mạch của mẹ trong thai kỳ, cần phải thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, phân loại chức năng, khả năng gắng sức, độ bão hòa oxy máu động mạch, peptide lợi niệu, đường kính động mạch chủ, và rối loạn nhịp tim.
Nguy cơ theo từng bệnh được đánh giá bằng cách dùng phân loại theo WHO hiệu chỉnh (mWHO) (bảng 1). Ước tính nguy cơ nên được cải tiến thêm bằng cách tính vào các yếu tố tiên đoán đã được nghiên cứu trong các nghiên cứu có dân số nghiên cứu lớn và phổ bệnh khác nhau, ví dụ như CAPREG, ZAHARA, và ROPAC. [29, 41-43] Phân loại mWHO hiện nay là hệ thống đánh giá nguy cơ chính xác nhất, mặc dù nó thích hợp khi dùng cho các nước đã phát triển hơn là cho các nước đang phát triển. [4,11,44] Nguyên lý chung của phân loại này, cách theo dõi cũng như quản lý thai kỳ theo mWHO được trình bày trong bảng 1.
Các chỉ định can thiệp (phẫu thuật hay bằng catheter) không khác so với những bệnh nhân không mang thai. Một số ít trường hợp ngoại lệ là phụ nữ có hẹp van 2 lá mức độ trung bình trở lên và phụ nữ có dãn động mạch chủ (xem từng phần cụ thể trong hướng dẫn).
Điều trị vô sinh là chống chỉ định cho những phụ nữ nhóm IV theo mWHO, và nên cân nhắc kỹ ở nhóm III theo mWHO hoặc những bệnh nhân đang dùng kháng đông. [45] Ước tính nguy cơ cần được đánh giá lại tại mỗi lần khám thai, bởi vì nguy cơ biến chứng thay đổi theo thời gian. Nồng độ peptide lợi niệu kết hợp với các biến cố tim mạch, với NTproBNP > 128 pg/mL tại thời điểm tuần 20 của thai kỳ là một chỉ điểm của biến cố về sau trong thai kỳ. [46,47]
3.2. Nguy cơ khi sinh và biến chứng của con
Phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ biến chứng trong cuộc sinh, gồm sinh non, tiền sản giật, và băng huyết sau sanh. Biến chứng cho con xảy ra trong 18-30% sản phụ có bệnh tim, với tử vong sơ sinh từ 1-4%. [29] Biến cố mẹ và con có liên quan chặt chẽ với nhau. [29,42,43] Mặc dù các yếu tố tiên đoán biến chứng cho con đã được tìm thấy, nhưng vẫn chưa có một mô hình tiên lượng được kiểm chứng qua các nghiên cứu. [4]
3.3. Vai trò của đội ngũ chuyên gia tim mạch trong thai kỳ
Ở phụ nữ với nguy cơ trung bình- cao bị biến chứng tim mạch trong thai kỳ, tư vấn tiền sản và quản lý trong suốt thai kỳ cũng như quanh cuộc sanh nên được thực hiện tại 1 trung tâm có kinh nghiệm với 1 đội ngũ chuyên gia nhiều chuyên khoa. Yêu cầu tối thiểu cần có của đội ngũ chuyên gia tim mạch trong thai kỳ gồm 1 BS tim mạch, 1 BS Sản khoa, 1 BS gây mê, tất cả đều là chuyên gia trong điều trị thai kỳ nguy cơ cao với các thai phụ có bệnh lý tim mạch. Ngoài ra có thể còn có thêm các chuyên gia các lĩnh vực khác, tùy thuộc vào từng tình huống cụ thể, ví dụ như BS di truyền học, BS phẫu thuật tim- lồng ngực, BS tim mạch nhi, chuyên gia phôi thai học, BS sơ sinh, BS huyết học, chuyên gia về điều dưỡng, chuyên gia về phổi, và các chuyên khoa lĩnh vực khác. Trong nhóm này, các BN từ các trung tâm khác nhau có thể được thảo luận cùng nhau, do đó không nhất thiết mỗi BV cần có 1 nhóm riêng.
4. Chẩn đoán bệnh tim mạch trong thai kỳ
Chẩn đoán bệnh tim mạch gặp nhiều khó khăn hơn trên BN mang thai, bởi vì những thay đổi sinh lý xảy ra có thể gây nhầm lẫn là triệu chứng của bệnh tim mạch. Tuy nhiên, nhiều bệnh có thể được chẩn đoán bằng hỏi bệnh sử cẩn thận và thăm khám toàn diện. Khi xuất hiện tình trạng khó thở không giải thích được và/ hoặc một âm thổi bệnh lý mới (tất cả âm thổi tâm trương nghe được đều là bất thường), thì thai phụ cần được siêu âm tim. Huyết áp nên được đo bằng phương pháp chuẩn. Nên chú ý tìm đạm niệu, đặc biệt ở thai phụ có tiền sử hay tiền căn gia đình có tăng huyết áp hay tiền sản giật. Đo độ bão hòa oxy cũng nên được thực hiện ở thai phụ có bệnh tim bẩm sinh.
4.1. Điện tâm đồ
Ở hầu hết phụ nữ mang thai, tim xoay trái 15-20o làm cho trục điện tim lệch trái. Các biến đổi khác thường gặp là biến đổi ST-T thoáng qua, sóng Q và T đảo ở DIII, Q lớn ở aVF, và T đảo ở V, V2 và thỉnh thoảng V3. Những thay đổi này gây nhầm lẫn với phì đại thất trái và các bệnh tim cấu trúc khác. Theo dõi điện tim Holter nên được thực hiện ở bệnh nhân tiền sử loạn nhịp kịch phát/ dai dẳng (nhanh thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ) hay có khai là hồi hộp đánh trống ngực.
4.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực được ưu tiên lựa chọn để đánh giá tim mạch trong thai kỳ, vì lợi ích, tiện dụng, có thể lặp lại nhiều lần, giá thành rẻ, có thể dùng ngoại trú lẫn nội trú. Trong suốt thai kỳ, một vài chỉ số siêu âm có thể thay đổi, như dãn nhẹ buồng tim, thay đổi bề dày thành thất trái, và tăng độ chênh áp qua van. [34,52]
Siêu âm tim qua thực quản cũng tương đối an toàn, tuy nhiên nó có nguy cơ nôn ói/ hít sặc và tăng áp lực ổ bụng đột ngột nên được cân nhắc, và khi thực hiện nên theo dõi sát tim thai.
4.3. Trắc nghiệm gắng sức
Trắc nghiệm gắng sức sinh lý là 1 phần trong theo dõi người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh và bệnh van tim, [29, 53] và nên được thực hiện ở bệnh nhân có bệnh tim đã biết mà dự tính có thai. Hướng dẫn này khuyến cáo thực hiện trắc nghiệm gắng sức dưới mức tối đa (đạt khoảng 80% tần số tim tối đa dự đoán) ở BN nghi ngờ có bệnh tim không triệu chứng nếu dự định mang thai. Hiện tại không có bằng chứng việc này làm tăng nguy cơ xảy thai tự nhiên. [30] Siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp có thể cải thiện độ đặc hiệu cho chẩn đoán. [54] Siêu âm tim dobutamin hiếm khi được chỉ định trong thai kỳ, và bởi vì bản thân mang thai đã tương đương 1 trắc nghiệm gắng sức, việc dùng dobutamin nên tránh khi các phương tiện chẩn đoán khác có thể dùng được.
4.4. Vấn đề về tiếp xúc các bức xạ ion hóa
Nguy cơ tiềm tàng của tiếp xúc bức xạ ion hóa cho thai phụ thuộc vào tuổi thai và liều hấp thụ. Nguy cơ này là cao nhất trong giai đoạn hình thành cơ quan tức trong tam cá nguyệt đầu, thấp hơn trong tam cá nguyệt thứ hai, và thấp nhất trong tam cá nguyệt thứ ba. [55] Dị tật điển hình thường gặp là hệ thần kinh trung ương. Ngay từ sớm trong thai kỳ (gồm cả ngày 0-8 trước khi phôi vùi vào thành tử cung), tần suất sẩy thai tự nhiên là cao, gây khó khăn trong việc đánh giá mất phôi thai có phải thật sự do hậu quả của tiếp xúc bức xạ hay không, mặc dù nó có thể xảy ra ở các giai đoạn khác của thai kỳ với liều >250mGy. Các bất thường gây ra bởi phòng xạ được báo cáo (điển hình liều 100-200mGy) gồm chậm phát triển, thiểu năng trí tuệ, bệnh lý ác tính, và các ảnh hưởng trên hệ thần kinh. [56,57] Những giai đoạn thai nhi nhạy cảm nhất với tia xạ bao gồm chậm phát triển tại ngày 8-56, tật đầu nhỏ tại ngày 14-105, và giảm trí tuệ/ co giật/ rối loạn tâm thần nặng vào ngày 56-105. [58] Nguy cơ ung thư thời trẻ tăng lên với liều 20mGy đã được báo cáo, với ước tính 1-2 trường hợp ung thư xảy ra trong mỗi 3000 ca tiếp xúc 10mGy búc xạ trong tử cung. [59] Nếu có thể, các thủ thuật liên quan đến tia xạ nên trì hoãn đến ít nhất qua tam cá nguyệt đầu tiên, là giai đoạn tạo cơ quan. Tất cả liều bức xạ trong y khoa phải giữ càng thấp càng tốt.
Nếu cần tia xạ trong chẩn đoán và điều trị cho mẹ, nguy cơ và lợi ích cần được thông tin với người mẹ, và nên được thể hiện trong cam kết thủ thuật. Liều bức xạ ảnh hưởng tới thai nhi nên giữ càng thấp càng tốt (thường <50mGy), đặc biệt khi thai nhi trong trường bức xạ.
4.5. Xquang ngực và chụp cắt lớp điện toán (CT)
Mặc dù liều ảnh hưởng đến thai nhi bởi Xquang ngực là <0.01mGy, tuy nhiên nó chỉ nên làm khi các phương pháp khác không thể tìm ra nguyên nhân của triệu chứng. Siêu âm phổi là 1 phương tiện chẩn đoán hình ảnh thay thế đầy hứa hẹn, mặc dù lợi ích dùng nó trong thai kỳ vẫn chưa rõ. CT thường không cần thiết để chẩn đoán bệnh tim mạch trong thai kỳ và do đó không được khuyến cáo thường qui, trừ trường hợp để chẩn đoán hay loại trừ thuyên tắc phổi hay bệnh động mạch chủ trong khi không thể dùng các công cụ chẩn đoán khác, khi đó CT với bức xạ liều thấp từ 0.01-0.66 mGy có thể được sử dụng. [53,60]
4.6. Thông tim
Thông tim hiếm khi cần để chẩn đoán, nhưng có thể cần thiết để hướng dẫn các thủ thuật can thiệp. Tiếp xúc bức xạ trung bình tại vùng bụng không được che chắn là 1.5mGy, và <20% liều này ảnh hưởng đến thai nhi. Ví dụ trường hợp đóng tồn tại lỗ bầu dục (PFO) với dụng cụ Helex ở 3 bệnh nhân trong tam cá nguyệt thứ 2. Liều bức xạ là 260, 58 và 19 cGy/cm2, với liều thai nhi tương ứng là <0.005, <0.001 và <0.0005 mGy. [61] Tiếp cận đường động mạch quay bởi các BS can thiệp có kinh nghiệm được ưu tiên dùng hơn. Hầu hết các ca khảo sát điện sinh lý chỉ nên thực hiện nếu loạn nhịp kháng với điều trị nội và gây rối loạn huyết động. Hệ thống định vị điện sinh lý- giải phẫu nên được dùng để giảm tiếp xúc bức xạ.
4.7. Cộng hưởng từ (MRI)
MRI được khuyên dùng nếu các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn khác không thể giúp đưa ra chẩn đoán xác định, và là công cụ chẩn đoán hình ảnh sử dụng bức xạ ion hóa được ưu tiên dùng. [53,55] Bằng chứng dùng gadolinium trong thai kỳ còn tranh cãi và do đó sử dụng nó nên tránh nếu được, đặc biệt trong tam cá nguyệt đầu. Chất cản từ gadolinium tiết vào sữa mẹ rất ít (<0.04% liều tiêm mạch trong 24 giờ đầu, với 1-2% được hấp thụ). [62] Dữ liệu đề nghị rằng có thể cho con bú bình thường sau khi tiêm gadolinium.
5. Khảo sát gen và tư vấn di truyền
Nguy cơ các khiếm khuyết di truyền trong tim của thai nhi tăng lên khi cha mẹ có bệnh lý tim mạch. [63,64] Khả năng di truyền thay đổi 3-50% phụ thuộc vào loại bệnh tim của cha mẹ.
Con của các cha mẹ bị bệnh đột biến gen trội nhiễm sắc thể thường (như hội chứng Marfan, bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dài) có nguy cơ nhận gen bệnh 50%. Kiểu hình cuối cùng sẽ được quyết định bởi độ thấm không hoàn toàn và tính đa hình của gen, có thể thay đổi 1 cách đáng kể tùy thuộc vào từng cá nhân. [65] Đối với các khiếm khuyết di truyền theo kiểu đa gen, nguy cơ xuất hiện lại thấp hơn rõ rệt. Khảo sát gen ở nhóm bệnh cơ tim không thích hợp trong chẩn đoán tiền sản bệnh cơ tim dãn nở, trừ các trường hợp nguy cơ cao. [66]
Ở BN huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, khảo sát gen được cân nhắc làm cho các người thân và con cái của bệnh nhân khiếm khuyết các yếu tố kháng đông bẩm sinh hay sau khi bị biến cố huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát. [67]
Tư vấn di truyền với chuyên gia trong từng bệnh lý gen cụ thể được khuyến cáo cho BN và người thân trong các tình huống dưới đây, nhằm giúp tìm ra các thành viên gia đình không bệnh hoặc không triệu chứng, cũng như giúp hướng dẫn lâm sàng nhận ra khi nào bệnh khởi phát. [68-70] Tư vấn di truyền được khuyến nghị ở những BN có bệnh về gen đã biết, đặc biệt nếu những bệnh này có phương pháp điều trị, [68]
Tư vấn di truyền và khảo sát cha mẹ có thể có ích lợi trong:
- Tăng áp động mạch phổi di truyền hay bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi
- Bệnh cơ tim và bệnh kênh ion (ví dụ hội chứng QT dài)
- Bệnh tim bẩm sinh có kết hợp với bất thường gen (ví dụ van động mạch chủ 2 mảnh), hoặc khi có dị dạng/chậm phát triển tâm thần, hay khi có bất thường bẫm sinh không tim mạch kèm hội chúng Marfan hay bệnh động mạch chủ di truyền khác như hội chứng Williams–Beuren, Alagille, Noonan, and Holt–Oram…
- Bệnh động mạch chủ ngực
- Khi có các thành viên khác trong gia đình mắc bệnh.
Hiện nay, các xét nghiệm gen chẩn đoán tiền sản rất đa dạng để tìm các khiếm khuyết di truyền (bất thường nhiễm sắc thể như thêm/chuyển/mất đoạn hoặc khiếm khuyết đơn gen). Bao gồm (i) chẩn đoán trước mang thai hay (ii) chẩn đoán trước sanh, sinh thiết gai nhau, hay chọc ối. Tư vấn nên được thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm với đội ngũ chuyên gia nhiều chuyên khoa. Cần có một cách tiếp cận cá thể hóa đối với mỗi gia đình nhằm đảm bảo đây là sự lựa chọn tự chủ và cam kết thủ thuật cho xét nghiệm tiền sản, phù hợp và nằm trong khuôn khổ pháp luật và đạo đức sở tại. [73]
6. Đánh giá thai nhi trong thai kỳ
6.1. Tầm soát bệnh tim bẩm sinh
Đo độ mờ da gáy khoảng tuần 12 của thai kỳ nhằm tầm soát bất thường nhiễm sắc thể cũng như tim bẩm sinh thai nhi. [74] Đối với bệnh tim bẩm sinh nặng, siêu âm tuần thứ 12 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 99%. Tần suất tim bẩm sinh với độ mờ da gáy bình thường là 1/1000. [75] Chẩn đoán sớm bất thường quan trọng cho phép cha mẹ cân nhắc các lựa chọn, bao gồm cả việc chấm dứt thai kỳ. [76] Tất cả phụ nữ bị mắc bệnh tim bẩm sinh nên được làm siêu âm tim thai trong khoảng tuần 19-22 của thai kỳ, với 45% dị tật có thể được tìm thấy. [77,78] Siêu âm tim thai nên được thực hiện bởi các chuyên gia nhiều kinh nghiệm.
Khi nghi ngờ có 1 bất thường tim thai, cần thực hiện theo các bước sau đây:
- Làm siêu âm tim thai đầy đủ
- Quét chi tiết để tìm các bất thường phối hợp (đầu ngón và các xương)
- Bệnh sử gia đình
- Tiền căn sản khoa: bệnh lý, nhiễm siêu vi, dùng thuốc gây dị tật
- Nhiễm sắc thể đồ thai nhi (ví dụ mất đoạn 22q11.2)
- Giới thiệu khám chuyên gia về thai nhi, BS tim mạch nhi, nhà di truyền học và BS sơ sinh
- Sinh đẻ tại trung tâm có hồi sức tim mạch sơ sinh.
6.2. Đánh giá sức khỏe thai nhi
Trong trường hợp thai nhi chậm tăng trưởng, mục tiêu thăm khám là quyết định thời điểm tối ưu để sinh em bé ra sao cho cân bằng giữa nguy cơ khi giữa trong tử cung và nguy cơ khi sinh ra. Khả năng sống mà không di chứng sẽ tăng 2% mỗi ngày trong thời gian từ tuần 24-28, và 1% mỗi ngày sau đó đến tuần 32. Quyết định sinh nên được quyết định dựa trên siêu âm Doppler dòng máu ống tĩnh mạch và động mạch rốn. [81-83]
7. Các can thiệp trên người mẹ trong suốt thai kỳ
7.1. Các can thiệp qua da
Nếu 1 can thiệp là tuyệt đối cần thiết, thì thời điểm tốt nhất là sau tháng thứ 4 trong tam cá nguyệt thứ 2. Tại thời điểm này, việc hình thành các cơ quan đã hoàn thành, tuyến giáp thai nhi vẫn bất hoạt, và thể tích tử cung vẫn nhỏ, vì thế khoảng cách giữa thai nhi và lồng ngực là lớn hơn so với những tháng cuối thai kỳ.
Điều trị NMCT ST chênh lên trong thai kỳ chủ yếu vẫn là can thiệp mạch vành tiên phát. Tiêu sợi huyết có thể là 1 liệu pháp cứu vãn, tuy nhiên chỉ dành cho BN không mang thai do thuốc tiêu sợi huyết dù không qua nhau thai nhưng có thể gây biến chứng chảy máu nặng (chảy máu dưới bánh nhau).
Những thủ thuật nên theo nguyên tắc “đạt hiệu quả với liều thấp nhất có thể”. Các thủ thuật nhằm tối thiểu tiếp xúc bức xạ gồm: (i) dùng hướng dẫn của siêu âm khi có thể; (ii) chỉ soi tia Xquang cường độ thấp; (iii) nên để đầu đèn tư thế trước sau; (iv) tránh soi tia trực tiếp vào vùng bụng; (v) tập trung tia xạ vào vùng cần soi; (vi) tối thiểu thời gian soi tia; (vii) tiến hành bởi các BS tim mạch can thiệp có kinh nghiệm. [84,85] Tấm chắn bụng giúp giảm liều bức xạ cho thai nhi, tuy nhiên sự hiện diện chì trong trường soi tia có thể làm tăng phân tán bức xạ ra xung quanh.
Heparin không phân đoạn trong lúc làm thủ thuật được dùng với liều 40-70 UI/kg tĩnh mạch, nhằm đạt ACT 250s (200-300s) hay aPTT bằng 2 lần bình thường.
7.2. Phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể
Tử vong mẹ trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể gần như tương đương phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên, tử vong con vẫn cao (20%). [86] Mổ tim chỉ khuyến cáo khi điều trị thuốc và thủ thuật can thiệp thất bại và mạng sống mẹ bị đe dọa. Thời điểm tốt nhất cho phẫu thuật là giữa tuần 13 - tuần 28. Bằng việc theo dõi sát mẹ và thai nhi sẽ giúp tối thiểu hóa nguy cơ mẹ và con. Tuổi thai có ảnh hưởng lớn đến kết cục trẻ sơ sinh. [87,88] Mổ bắt con có thể cân nhắc trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nếu thai > 26 tuần. [86] Liệu rằng sinh tại thời điểm này có lợi cho bé hay không còn tùy thuộc vào giới tính, cân nặng ước tính, có dùng corticoide trước khi sanh không. Khi tuổi thai ≥ 28 tuần, nên cân nhắc chấm dứt thai kỳ trước khi mổ. Trước mổ, 1 liệu trình corticoide (2 liều dexamethasone 12mg tiêm bắp cách nhau 12 tiếng) nên được chỉ định cho mẹ bất kì khi nào có thể. Trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, nên theo dõi tim thai và trương lực tử cung, và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nên tối thiểu để tốt hơn cho thai nhi. [89,90]
8. Thời điểm và cách thức sanh: cân bằng nguy cơ cho mẹ và con?
Kế hoạch về chấm dứt thai kỳ nên được bàn chi tiết về cách thức khởi phát, quá trình chuyển dạ, và hậu sản. Hoàn cảnh tâm lý, cảm xúc, và các vấn đề đạo đức nên được xét đến. Kế hoạch này nên được thông tin cụ thể đến bệnh nhân.
8.1. Thời điểm sanh
Khởi phát chuyển dạ nên được cân nhắc vào tuần 40 của thai kỳ ở tất cả thai phụ có bệnh tim mạch, việc này giảm nguy cơ mổ bắt con cấp cứu 12% và nguy cơ thai lưu 50%. [92] Thời điểm khởi phát chuyển dạ phụ thuộc vào tình trạng tim mạch, sản khoa bao gồm đáng giá xóa mở cổ tử cung, sức khỏe thai nhi, và độ trưởng thành phổi của thai.
8.2. Khởi phát chuyển dạ
Cả misoprostol 25mg hay dinoprostone 1-3mg có thể được dùng an toàn để khởi phát chuyển dạ. Ở phụ nữ không bệnh lý tim mạch, liều cao misoprostol 600mg chắc chắn không ảnh hưởng các thông số tim mạch, mặc dù vẫn có 1 vài nguy cơ về mặt lý thuyết là co thắt mạch vành và loạn nhịp tim. Dinoprostone có thể gây ra tụt huyết áp, nhưng chỉ khi chích vào cơ tử cung, và dùng thuốc theo đường này nên tránh. Các phương pháp cơ học như đặt bóng cổ tử cung được ưu tiên lựa chọn ở BN có nguy cơ giảm kháng lực mạch máu hệ thống. [95] Xé màng ối và truyền oxytocin có thể dùng an toàn ở thai phụ kèm bệnh tim mạch.
8.3. Sinh ngả âm đạo hay mổ bắt con
Dữ liệu nghiên cứu ROPAC cho thấy mổ bắt con chủ động thường qui không đem lại lợi ích cho mẹ và gây ra chấm dứt thai kỳ sớm cũng như trẻ nhẹ cân hơn. [96] Sinh ngả âm đạo ít gây mất máu hơn cũng như nguy cơ nhiễm trùng, huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch thấp hơn, vì vậy nên được khuyên cho đa số các trường hợp.
Mổ bắt con nên được cân nhắc theo chỉ định sản khoa và những BN chuyển dạ có dùng kháng đông uống, bệnh động mạch chủ nặng, suy tim cấp không đáp ứng điều trị nội khoa, tăng áp phổi thể nặng (gồm cả hội chứng Eisenmenger).
8.4. Sinh đẻ ở sản phụ có dùng kháng đông (không gồm BN kèm van tim cơ học)
Đối với những sản phụ có kế hoạch mổ bắt con, heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) có thể ngưng 24 giờ trước mổ. Nếu sinh con xảy ra sớm hơn, hoạt tính chống yếu tố đông máu Xa có thể hướng dẫn thời điểm của thủ thuật. Ở những sản phụ nguy cơ cao, heparin không phân đoạn có thể được dùng lại sau sinh con 6 giờ. Ở thai phụ nguy cơ thấp- trung bình, liều dự phòng heparin TLPTT – ví dụ enoxaparin 20mg nếu < 50kg, 40mg nếu 50-90kg, và đối với BN có BMI cao là 0.5 mg/kg – có thể cho 6 giờ sau sinh, trước khi tái khởi động heparin liều điều trị 12 tiếng sau đó.
Nếu dự định sinh con qua ngả âm đạo, các BN nguy cơ trung bình – cao có thể được chuyển thành heparin không phân đoạn chỉnh liều theo aPTT, và ngưng ít nhất 4-6 giờ trước khi bắt đầu gây tê vùng. Đối với thai sản nguy cơ thấp, heparin TLPTT có thể ngưng trong vòng 24 tiếng trước dự sanh. Kháng đông có thể dùng lại như trên.
8.5. Sanh khẩn cấp khi kháng đông còn tác dụng
Sanh con ở những BN đang dùng kháng đông còn tác dụng có nguy cơ cao mẹ bị chảy máu nặng. Đối với heparin không phân đoạn, protamine suldate nên dùng, liều chính xác phụ thuộc vào cách dùng và thời gian từ liều cuối cùng dùng heparin không phân đoạn (tham khảo trang https://www.medicines.org.uk/emc/product/8).
Đối với heparin TLPTT, protamine sulfate cũng nên được dùng; tuy nhiên, không chỉ hoạt tính chống yếu tố đông máu Xa vẫn còn kéo dài và xu hướng chảy máu vẫn còn, [97] mà còn do thời gian bán hủy của heparin TLPTT dài hơn và hấp thụ thuốc tiêm dưới da cũng kéo dài hơn, do đó liều lặp lại protamine là cần thiết.
Nếu dùng BN dùng kháng đông uống, mổ bắt con nên được lựa chọn nhằm giảm nguy cơ chảy máu nội sọ thai nhi. Đảo ngược tác dụng kháng đông tốt hơn khi dùng yếu tố prothrombin đậm đặc, liều cho theo phụ thuộc vào cân nặng mẹ, INR ban đầu, và INR mục tiêu [98] khi so với huyết tương tươi đông lạnh (12-15 mL/kg), [99] và nên cho trước khi mổ bắt con nhằm đạt INR ≤1.5; tuy nhiên, không có phác đồ nào được kiểm chứng trên sản phụ.
Vitamin K (5-10mg tiêm mạch) cũng có thể dùng, nhưng cần 8-12 giờ để phục hồi INR. Tác dụng kháng đông vẫn còn tác dụng trên thai nhi 8-10 ngày sau ngưng kháng đông uống ở mẹ, và có thể cần phải sử dụng huyết tương tươi đông lạnh cũng như vitamin K.
8.6. Theo dõi huyết động trong cuộc sanh
Huyết áp và nhịp tim mẹ nên được theo dõi ở tất cả sản phụ có kèm bệnh tim. Ở người bệnh tim nặng cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Đo độ bão hòa oxy và ECG liên tục nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu mất bù của hệ tim mạch. Catheter Swan-Ganz không có lợi ích mà còn gây nhiều biến chứng, nên tránh trong đa số các trường hợp. [100] Ở 1 vài BN nguy cơ cao (tăng áp phổi), theo dõi áp lực nhĩ phải có thể được cân nhắc.
8.7. Phương pháp vô cảm
Gây tê ngoài màng cứng giảm đau khi sanh và có thể được dùng để mổ bắt con khi cần. Tuy nhiên, nó có thể gây tụt huyết áp (10%) và cần được chỉnh liều cẩn thận, đặc biệt ở BN có tổn thương van tim tắc nghẽn hay giảm chức năng thất. Tất cả dịch truyền tĩnh mạch cần được dùng thận trọng.
8.8. Trong cuộc sanh
Đi lại giúp đầu thai đi xuống khung chậu và tư thế nằm nghiêng trái có thể giúp cải thiện huyết động. [102] Khi cổ tử cung mở trọn, thì sổ thai nên được trì hoãn (đến 2 tiếng) với mục đích để thai lọt thấp, điều này làm rút ngắn giai đoạn sổ thai. Sanh có hỗ trợ bằng forcep hay ventouse có thể được chỉ định giúp giảm gắng sức của mẹ trên những sản phụ có bệnh tim nền. Theo dõi tim thai liên tục cũng được khuyến cáo.
8.9. Mổ bắt con trong tình huống mẹ nguy kịch có khả năng tử vong
Trong trường hợp mẹ bị biến cố đe dọa tính mạng cấp tính, chỉ định sanh nên được đặt ra. Mục đích nhằm cải thiện cơ hội hồi sức mẹ, và cố gắng cải thiện tiên lượng sống con. Điều này nên cân nhắc từ sau tuần 24 thai kỳ vì trước thời điểm này, thai không có khả năng sống khi sinh ra. Nên cố gắng lấy em bé ra trong vòng 4 phút sau khi mẹ ngưng tim.
8.10. Chăm sóc hậu sản
Truyền chậm oxytocin (2UI trong 10 phút ngay lập tức sau sanh, sau đó truyền 12mUI/phút trong 4 giờ) giúp giảm nguy cơ băng huyết sau sanh và ít gây ảnh hưởng đến các thông số tim mạch. [105] PGE tổng hợp (sulprostone 100-500mg/giờ và misoprostol 200-1000mg) có thể dùng để điều trị băng huyết sau sanh; tuy nhiên ergometrine và prostaglandin F tổng hợp nên tránh. [107, 108] Sulprostone nên được dùng thận trọng, vì nó thường gây cho BN các triệu chứng tim mạch và hô hấp. Chăm sóc chân cẩn thận, mang vớ thun, vận động sớm giúp giảm nguy cơ huyết khối thuyên tắc. Giai đoạn hậu sản cũng có những thay đổi đáng kể về mặt huyết động và dịch chuyển lượng dịch trong cơ thể, đặc biệt trong 24-48 tiếng đầu sau sanh, điều này có thể thúc đẩy vào đợt suy tim cấp. Do đó cần tiếp tục theo dõi huyết động ít nhất 24-48 giờ ở BN nguy cơ cao. [43] BN đang dùng ức chế beta trước đó, khuyến cáo nên theo dõi sát trẻ mới sinh ra trong vòng 48 tiếng. [109]
8.11. Cho con bú
Cho con bú sữa mẹ nên được khuyến khích ở BN bệnh tim mạch khi có thể. Hầu hết thuốc tim mạch dùng trên sản phụ có thể tiết vào sữa và làm chống chỉ định việc cho con bú sữa mẹ. Nếu cần, có thể ức chế bài tiết sữa bởi cabergoline (0.25mg mỗi 12 giờ trong vòng 2 ngày), hay bromocriptine (2.5mg vào ngày sinh, sau đó 2.5mg 2 lần/ ngày trong 14 ngày) nếu không dùng được cabergoline.
9. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT)
VNTMNT hiếm gặp, với tần suất mới mắc hàng năm là 1/1000 trên những BN bệnh tim bẩm sinh, [100, 101] và 3-12/1000 trên BN có van tim cơ học. [112]
9.1. Dự phòng
Nguyên tắc áp dụng tương tự BN không có thai. Chỉ định kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ còn nhiều tranh cãi, và do còn thiếu bằng chứng ủng hộ, kháng sinh dự phòng hiện không được khuyến cáo trong lúc sanh. Các biện pháp sát trùng và rửa tay là biện pháp vô cùng quan trọng trong phòng ngừa VNTMNT. [112]
9.2. Chẩn đoán và đánh giá nguy cơ
Chẩn đoán VNTMNT trong thai kỳ cũng áp dụng các tiêu chuẩn cho các BN không mang thai. [112] Ước tính tử suất mẹ và thai tương ứng là 11-33 và 14-29%. [111,113,114]
Không giống như các tổn thương hở van mạn tính, hở van tim cấp tính do VNTMNT dung nạp kém về mặt huyết động và thường gây suy tim nặng. Thuyên tắc ngoại biên và não cũng thường gặp. [111] Mọi thai phụ bị VNTMNT nên được thảo luận bởi các chuyên gia về VNTMNT.
9.3. Điều trị
VNTMNT nên được điều trị tương tự như các BN không mang thai. [112] Kháng sinh nên được dùng theo các hướng dẫn thực hành, kháng sinh đồ, và cân nhắc các nguy cơ lên thai nhi. Kháng sinh được cho phép dùng trong suốt thai kỳ gồm penicillin, ampicillin, amoxicillin, daptomycin, erythromycin, mezlocillin, oxacillin, cephalosporins. Có nguy cơ cho thai nhi khi dùng aminiglycosides và tetracycline, do đó chỉ dùng trong tình huống sống còn. [115]
Do có nguy cơ gây hại cho thai nhi, quyết định phẫu thuât van tim trong thai kỳ cực kỳ khó khăn. [112] Mổ khẩn là cần thiết khi hở van tim cấp gây sốc tim hay suy tim kháng trị. Khi chỉ định phẫu thuật được đặt ra vì nhiễm trùng không kiểm soát hay ngăn ngừa thuyên tắc, cần cân nhắc nguy cơ khi mổ cho thai nhi và nguy cơ biến chứng do bệnh cho mẹ khi không mổ. Nêu được nên chấm dứt thai kỳ trước khi phẫu thuật. Những BN này nên được quản lý ở các trung tâm lớn trong khu vực bởi các chuyên gia về sản khoa và VNTMNT.
10. Các phương thức tránh thai, chấm dứt thai kỳ, và thụ tinh nhân tạo
10.1. Các phương pháp tránh thai
Nguy cơ dùng phương pháp tránh thai cần được cân bằng với nguy cơ khi mang thai, dựa theo phân loại mWHO [117] Lời khuyên nên được đưa ra bởi các BS tim mạch được huấn luyện về sản khoa hoặc BS sản khoa, nên được đưa ra khi lần đầu có kinh nguyệt để tránh việc có thai ngoài ý muốn. Tuổi trung bình cho lần giao hợp đầu tiên ở Anh quốc là 17, trong đó khoảng 30% trước tuổi 15. [118] Vấn đề quan trọng nhất cần lưu tâm về các phương pháp tránh thai là độ tin cậy và nguy cơ biến chứng như huyết khối và nhiễm trùng như thế nào.
Ngừa thai bằng nội tiết tố có thể có lợi ích khác bên cạnh tác dụng ngừa thai, ví dụ như kiểm soát chu kỳ kinh, ngăn ngừa thiếu máu, giảm rối loạn kinh nguyệt và cường androgen. [120] Thuốc ngừa thai chứa ethinyloestradiol có nguy cơ sinh huyết khối lớn nhất, do đó không được khuyên dùng ở BN có tiền sử huyết khối thuyên tắc; ngoài ra nó cũng làm tăng huyết áp và vì thế là chống chỉ định ở BN cao huyết áp. [117] Thuốc ngừa thai chứa progestin là 1 thuốc thay thế, vì nó ít hoặc không có ảnh hưởng lên đông máu, huyết áp và lipid máu. [123] Desogestrel uống gây ức chế rụng trứng, có thể có lợi cho BN buồng trứng đa nang, lạc nội mạc tử cung, xuất huyết tử cung chức năng.
Vòng tránh thai hay que cấy ngừa thai phóng thích kéo dài chứa levonorgestrel được xem là phương pháp an toàn và hiệu quả nhất. Tuy nhiên, đặt vòng tránh thai có thể gây phản xạ cường đối giao cảm, do đó thủ thuật này nên thực hiện tại bệnh viện, đặc biệt ở BN hội chứng Eisenmenger cũng như Fontan. Vòng tránh thai phóng thích levonorgestrel làm giảm chu kỳ kinh, gây vô kinh ở 60% trường hợp, ngược lại vòng tránh thai bằng đồng lại gây ra kinh nhiều hơn. Vòng tránh thai chứa levonorgestrel thế hệ mới và nhỏ hơn dễ đặt vào, ít gây đau và giảm nguy cơ phản xạ đối giao cảm hơn.
Các phương pháp tránh thai cơ học không đáng tin cậy nhưng giúp giảm nguy cơ viêm nhiễm vùng chậu. 1 cách tiếp cận tốt là kết hợp tránh thai cơ học và ngừa thai phóng thích kéo dài.
Trong trường hợp tránh thai khẩn cấp, vòng tránh thai bằng đồng là phương pháp hiệu quả nhất và giúp tránh thai về sau. Hoặc có thể dùng thay thế bằng levonorgestrel 1.5mg liều duy nhất trong vòng 72 giờ sau quan hệ tình dục không bảo vệ (tỉ lệ thất bại 1.1%), [124] và không có bằng chứng làm tăng nguy cơ huyết khối. [125] Tác nhân đối kháng thụ thể preogesterone ulipristal acetate (UPA) được cho là hiệu quả hơn levonorgestrel. UPA không làm tăng nguy cơ huyết khối. [126, 127]
10.2. Triệt sản
Thắt ống dẫn trứng có thể xem xét nếu có chống chỉ định mang thai hay khi đã đủ con. Nội soi thắt ống dẫn trứng không phải là không có nguy cơ trên những BN tăng áp động mạch phổi, tím, tuần hoàn Fontan, và nguy cơ có thể thấp hơn với phương pháp nội soi lòng tử cung thực hiện dưới gây tê vùng. [128] Bên cạnh đó, thắt ống dẫn tinh ở người nam cũng là một lựa chọn hiệu quả.
10.3. Phương pháp chấm dứt thai kỳ
Chấm dứt thai kỳ nên được thảo luận nếu mang thai làm tăng nguy cơ tử vong cho mẹ, và/ hoặc dị tật bất thường thai nhi. Cả phương pháp phá thai nội khoa và ngoại khoa đều hiệu quả với tỉ lệ biến chứng tương tự nhau, trừ tỉ lệ cần phải hút lòng tử cung nhiều hơn ở nhóm nội khoa (2.1% so với 0.6%), do đó nên dùng phương pháp ngoại khoa trên nhóm BN nguy cơ cao này. [129] Nhóm BN nên được quản lý ở trung tâm lớn có kinh nghiệm và có phòng phẫu thuật tim sẵn sàng. Kháng sinh được dùng để giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung và nên chỉnh theo liều dự phòng VNTMNT. Phá thai nội khoa có thể được cân nhắc cho đến tuần thứ 9 thai kỳ, dùng misoprostol 100mg.
10.4. Thụ tinh trong ống nghiệm
Tỉ lệ vô sinh ở nhóm phụ nữ có bệnh tim mạch cao hơn so với dân số chung, [130] mà điều trị thì thì phức tạp hơn. Nội soi lòng tử cung và nội soi ổ bụng có thể là các thủ thuật gây đe dọa tính mạng trên các phụ nữ kèm bệnh tim nặng (tăng áp phổi hay Fontan), và nên thực hiện tại các trung tâm có kinh nghiệm.
Hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch hơn mang thai tự nhiên. Thuốc kích thích buồng trứng là 1 yếu tố sinh huyết khối và có thể gây hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS), đặc trưng bởi tràn dịch lượng đáng kể và càng làm tăng nguy cơ huyết khối. Nguy cơ quá kích buồng trứng có thể được giảm bằng cách theo dõi chu kì kích trứng cẩn thận, dùng liều thấp hormone FSH kết hợp với đối vận GnRH, trữ đông toàn bộ phôi hoặc chỉ chuyển một phôi. Lựa chọn cuối cùng (chuyển 1 phôi) được khuyến cáo mạnh cho phụ nữ có bệnh lý tim mạch, vì đa thai có tác động đáng kể lên hệ tim mạch trong thai kỳ và gây nhiều biến chứng cho mẹ và thai. Mang thai, cũng như các phương pháp điều trị vô sinh, là chống chỉ định của phụ nữ nhóm IV theo mWHO. Ở nhóm III hoặc những BN dùng kháng đông, nguy cơ của sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng rất cao và nên xem xét thụ tinh ống nghiệm với chu kì tự nhiên.
<img src="ht
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389