I. Mở đầu: viêm cơ tim là một trong các nguyên nhân của suy tim xảy ra ở các bệnh nhân với tim bình thường về mặt cấu trúc và chức năng trước đó. Viêm cơ tim còn là nguyên nhân của các rối loạn nhịp, đặc biệt là các rối loạn nhịp nhanh thất ở các bệnh nhân trẻ.
Tuy nhiên, viêm cơ tim thường ít được nghĩ đến do các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu và chẩn đoán thường là loại trừ. Hơn nữa, một số các rối loạn nhịp được cho là vô căn hoặc liên quan đến các rối loạn di truyền, thực chất là do viêm cơ tim hoặc viêm cơ tim là yếu tố khởi phát.
II. Tình huống lâm sàng
1. Tình huống I: bệnh nhân nữ, Nguyễn thị N, 1979, nhập viện ngày 27-07-2012, số nhập viện 115618, vì đau ngực. Bệnh nhân bị sốt, mệt mỏi khoảng 4 ngày, sau đó, bị khó thở. Siêu âm tim cho thấy các buồng tim không dãn, vô động vách liên thất với EF#25% và PAPs#75mmHg. Điện tâm đồ lúc vào viện là nhịp xoang # 120l/p với nghẽn nhĩ thất độ III, nhịp tự thất. Sau đó, phát triển nhịp nhanh thất đa dạng.
MRI tim cho thấy hình ảnh viêm cơ tim vùng giữa vách liên thất. Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời và kết thúc nhịp nhanh thất bằng Lidocain, cùng với chế độ điệu trị suy tim chuẩn. Bệnh nhân đáp ứng tốt vởi điều trị và được xuất viện ngày 28-01-20013 với chức năng tim hồi phục hoàn toàn với nhịp xoang. Bệnh nhân tái khám thường xuyên mỗi tháng với tình trạng lâm sàng ổn và sinh hoạt bình thường.
2. Tình huống II: bệnh nhân nam, Nguyễn thanh H, 1984, nhập viện ngày 24-03-2013, số nhập viện 23666, vì hôn mê. Bệnh nhân bị mệt và nặng ngực, sau đó được người nhà phát hiện trong tình trạng bất tỉnh. Điện tâm đồ lúc nhập viện cho thất nhịp nhanh thất. Bệnh nhân được hồi sức bằng sốc điện chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang bằng lidocain và điều chỉnh điện giải. Điện tâm đồ lúc nhịp xoang có các ngoại tâm thu thất dạng từ buồng tống ( outflow tract PVC), đoạn ST và sóng T bình thường. Tiền căn bệnh nhân bị ngất nhiều lần và uống thất không rõ loại. Siêu âm tim không phát hiện bất thường về cấu trúc các buồng tim, chức năng tim bình thường. CMR tim cho thất túi phình vùng vách liên thất ở buồng tống kèm hình ảnh viêm cơ tim. Bệnh nhân từ chối khảo sát điện sinh lý và cắt đốt điện. Bệnh nhân được điều trị bằng Flecainid và xuất viện ngày 09-04-2013 và tái khám hằng tháng với tình trạng tim mạch ổn.
III. Bàn luận:
- 1. Viêm cơ tim là nguyên nhân gây ra các rối loạn nhịp và đột tử do tim:
Viêm cơ tim là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi quá trình viêm xảy ra tại cơ tim kết hợp với tình trạng hoại tử tế bào cơ tim. Nó là hậu quả phơi nhiễm hoặc với các kháng nguyên bên ngoài như siêu vi trùng, vi trùng, ký sinh trùng, thuốc… hoặc các yếu tố khởi kích bên trong ( internal triggers) như sự hoạt hóa tự miễn chống lại các tự kháng nguyên. Nhiễm siêu vi trùng là nguyên nhân thường gặp nhất trong đa phần viêm cơ tim ở các nước bắc Mỹ và châu Âu. Nhiều trường hợp viêm cơ tim không có biểu hiện lâm sàng hoặc triệu chứng không rõ ràng nên không được chẩn đoán, do vậy tần suất viêm cơ tim không được biết chính xác, chỉ được ước tính từ 1 đến 10 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm. Các triệu chứng của viêm cơ tim thường thể hiện chậm từ vài ngày đến vài tuần sau khi bắt đầu quá trình bệnh lý và không có tính chất đặc hiệu bao gồm mệt mỏi, khó thở, hồi hộp, đau ngực không điển hình hoặc các triệu chứng suy tim. Nhiều trường hợp viêm cơ tim được biểu hiện bằng đột tử hoặc các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là ở các bệnh nhân trẻ. Các nghiên cứu tử thiết ( post mortem studies ) cho thấy viêm cơ tim là nguyên nhân chính của đột tử không giải thích được ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi. Thật vậy, viêm cơ tim thường gây ra các rối loạn nhịp thất kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu hoặc thất trái hoặc thất phải hoặc cả hai. Các rối loạn nhịp này xảy ra trong viêm cơ tim cấp tính và mạn tính có ảnh hưởng xấu lên tiến trình tự nhiên của bệnh, do nó góp phần làm suy thoái chức năng tim và có thể dẫn đến tử vong. Các cơ chế sinh rối loạn nhịp trong bệnh cảnh viêm cơ tim bao gồm hoại tử tế bào cơ tim và xơ hóa mô cơ tim tạo nên cơ chế vòng vào lại, hoạt tính khởi kích ( trigger activity) do hiệu quả sinh loạn nhịp của cytokines và các chất trung gian gây viêm qua cơ chế điều tiết chức năng các kênh điện giải, chủ yếu là các kênh potassium và calcium, làm kéo dài giai đoạn trơ hiệu quả, tăng thời gian điện thế hoạt động một pha và tăng giai đoạn nguy hiểm ( vulnerability) của cơ thất . Ở các bệnh nhân bị viêm cơ tim mạn thể hoạt động, quá trình viêm dai dẳng thường có liên quan đến sự tồn tại của siêu vi trùng tại cơ tim hoặc các cơ chế tự miễn tự duy trì; tiến trình xơ hóa cơ tim đồng thời với môi trường viêm dai dẳng xung quanh các tế bào tạo ra hiện tượng tái cấu trúc điện học làm nền tảng sinh ra các rối loạn nhịp. Người ta đã chứng minh được rằng sự tồn tại của enteroviruses làm tổn thương cơ tim ngay khi không có viêm cơ tim rõ ràng, do phóng thích các proteases có khả năng tách các dystrophin, tạo ra các bất thường tại bộ xương tế bào làm ảnh hưởng đến các đặc tính cơ học và điện học của cơ tim và cuối cùng dẫn đến chết tế bào cơ tim, có thể là một yếu tố góp phần sinh rối loạn nhịp(6). Một điều may mắn là các thay đổi điện này có thể hồi phục một phần hoặc hoàn toàn sau khi quá trình viêm kết thúc và siêu vi trùng được thải trừ hoàn toàn.
Viêm cơ tim có thể chỉ gây ra các rối loạn nhịp thất ở các bệnh nhân hoặc không có triệu chứng rõ ràng hoặc chức năng tim bình thường hoặc chỉ với các bất thường tối thiểu trên điện tâm đồ và cấu trúc tim mà các bất thường này thường chỉ được phát hiện bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ ( cardiac magnetic resonance CMR ) và chụp buồng thất ( ventricular angiography ). Một nghiên cứu được công bố năm 2001 cho thấy có các túi phình thất nhỏ ở các bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất vô căn. Khảo sát mô học các mẫu sinh thiết cơ tim xung quanh túi phình đã phát hiện sự hiện diện của viêm cơ tim lympho bào thể hoạt động ( active lymphocytic myocarditis) với tình trạng ly giải tế bào cơ tim nặng ( intense myocytolisis).
Viêm cơ tim thất phải tạo ra các bất thường cấu trúc bao gồm các vi túi phình ( microaneurysms ) và các biểu hiện rối loạn nhịp điển hình của bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp ( arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy ARVC). Thật vậy, các thâm nhiễm do quá trình viêm kết hợp với hoại tử và xơ hóa cơ tim dẫn đến các thay đổi về mặt chức năng và cấu trúc cơ thất phải tương tự như các thay đổi do sự thay thế mô cơ tim bằng mô sợi-mỡ ( fibrofatty replacement) trong bệnh cảnh ARVC, tạo ra nền tảng bản đồ điện thế bất thường và các rối loạn nhịp thất. Viêm cơ tim được chẩn đoán bằng sinh thiết cơ tim hiện diện đến 50% ở các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán ARVC và nó kết hợp với sự hiện diện của các vùng điện thế thất, được phát hiện bằng kỹ thuật vẽ bản đồ điện-giải phẫu 3 chiều ( 3D electro-anatomic mapping). Gần đây có những báo cáo là bệnh sarcoidosis thất phải cũng có các đặc tính bản đồ điện-giải phẫu và các biểu hiện rối loạn nhịp giống với ARVC.
Trong các thập niên gần đây, viêm cơ tim được xem là nguyên nhân quan trọng của đột tử do rối loạn nhịp ở các bệnh nhân với tim bình thường về mặt cấu trúc và chức năng. Năm 1986, Phillips và cộng sự đã nghiên cứu các nạn nhân bị đột tử do tim trong Không lực, viêm cơ tim được nhận biết là nguyên nhân của tử vong trong 40% các trong hợp. Trong các nghiên cứu gần đây hơn, phần trăm viêm cơ tim được phát hiện bằng tử thiết ở các bệnh nhân với tim bình thường, bị đột tử do rối loạn nhịp thay đổi từ 5% đến 12%. Năm 1994, một nghiên cứu trên 17 bệnh nhân trẻ ( 10 nam, 7 nữ, tuổi từ 14 đến 38) bị ngưng tim đột ngột, không có bệnh tim thực thể trước đó và được thực hiện các trắc nghiệm điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp động mạch vành, CMR, EPS ( electrophysiology study) và sinh thiết cơ tim. Các bệnh nhân được chia là 2 nhóm: nhóm 1 bao gồm 9 bệnh nhân có các thông số tim hoàn toàn bình thường, nhóm 2 bao gồm 8 bệnh nhân có các bất thường không đặc hiệu về cấu trúc ( 4 bệnh nhân có dãn và giảm động thất trái, 3 bệnh nhân có dày đồng tâm thất trái, 1 bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải). Tất cả bệnh nhân có bất thường về mô học với 65% có các sang thương đặc hiệu, đặc biệt là viêm cơ tim thể hoạt động được tìm thấy trong 6 bệnh nhân nhóm 1. Các bệnh nhân này được nhận chế độ điều trị ức chế miễn dịch và thuốc chống loạn nhịp đã không xuất hiện rối loạn nhịp và biến mất viêm cơ tim trên các mẫu sinh thiết. Một nghiên cứu trên 273 nạn nhân đột tử do tim, trong số 76 nạn nhân với tim bình thường về quan sát đại thể có 79% có các bất thường về mô học với 36% là viêm cơ tim thể hoạt động. Các dữ liệu trên gợi ý viêm cơ tim là nguyên nhân quan trọng của các đột tử do rối loạn nhịp, nhưng thường không được nhận biết và không được quan tâm. Theo UCARE (Unexplained Cardiac Arrest Registry of Europe) và IVS-US ( Idiopathic Ventricular Fibrillation Registry of United States), viêm cơ tim là một trong các rối loạn dưới lâm sàng gây ra đột tử. Cũng cần nhấn mạnh là viêm cơ tim là nguyên nhân của đột tử do rối loạn nhịp ở các vận động viên điền kinh thường bị nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, do vậy, gắng sức trong bệnh cảnh đang bị viêm cơ tim hoạt động được xem là yếu tố khởi kích gây ra rối loạn nhịp.
2. Viêm cơ tim và các hội chứng rối loạn nhịp do đột biến gen và bệnh cơ tim:
Trong các thập niên gần đây, vài nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của viêm cơ tim trong bệnh sinh của các hội chứng rối loạn nhịp do đột biến gen và các bệnh cơ tim. Viêm cơ tim tác động như là một cơ chế gây tổn thương cơ tim, làm nặng thêm các rối loạn chức năng có liên quan đến các bất thường do đột biến gen hoặc như là yếu tố khởi kích các biểu hiện lâm sàng đặc hiệu như rối loạn nhịp, xuất hiện muộn trong bệnh sử tự nhiên của bệnh. Viêm cơ tim được tìm thấy trên các mẫu sinh thiết và tử thiết ở các bệnh nhân ARVC, hội chứng Brugada, bệnh cơ tim phì đại. Trong ARVC, viêm cơ tim hiện diện trong 75% các mẫu tử thiết và có thể là yếu tố khởi kích các rối loạn nhịp nhanh thất. Viêm cơ tim có thể là hiện tượng phản ứng với tình trạng chết tế bào hoặc là hậu quả của nhiễm trùng hoặc cơ chế miễn dịch. Bowles và cộng sự đã phát hiện sự hiện diện của siêu vi trùng trong cơ tim ở các bệnh nhân ARVC và cho là ARVC là do bệnh nguyên nhiễm trùng ( infective etiology). Nhưng Calabrese và cộng sự lại cho là sự hiện diện của siêu vi trùng chỉ là bystanders vô tội hoặc tiến trình thoái tế bào tự phát tạo môi trường thuận lợi cho sự định cư của chúng. Dù là bất kỳ cơ chế nào, một điều đáng chú ý là viêm cơ tim có thể có các biểu hiện lâm sàng, các rối loạn nhịp và các bất thường của thất phải về mặt cấu trúc tương tự như là ARVC.
Pieroni và cộng sự đã nghiên cứu 18 bệnh nhân với hội chứng Brugada với các biểu hiệu lâm sàng rung thất ở 7 bệnh nhân, nhanh thất đa dạng kéo dài ở 7 bệnh nhân và ngất ở 4 bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành và buồng thất, sinh thiết cơ tim cả 2 buồng thất và khảo sát DNA để sàng lọc gen SCN5A. Về mô học, 14 bệnh nhân có viêm cơ tim thất phải lan tỏa hoặc khu trú, 1 bệnh nhân với ARVC và 3 bệnh nhân có các thay đổi bệnh cơ tim; 4 bệnh nhân này có đột biến gen SCN5A gây ra các bất thường chức năng của các proteins đột biến. Các bệnh nhân này có tình trạng thoái hóa tương bào cơ tim và sự gia tăng chết tế bào cơ tim theo chương trình ở 2 buồng thất so với nhóm chứng. Nghiên cứu này đã là sáng tỏ tính phức tạp giữa các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Brugada, sự hiện diện của đột biến gen SCN5A và sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc và đã mang lại bằng chứng mới là viêm cơ tim có liên quan đến sự phát triển thoáng qua các bất thường trên điện tâm đồ giống hội chứng Brugada và các rối loạn nhịp.Tuy nhiên, vẫn còn chưa rõ ràng là viêm cơ tim là một phần của các thay đổi theo sau các rối loạn chức năng của các kênh điện giải hay viêm cơ tim tạo ra các bất thường trên điện tâm đồ và các rối loạn nhịp giống hội chứng Brugada.
Viêm cơ tim cũng được tìm thấy ở các bệnh nhân với bệnh cơ tim phì đại và các biểu hiện rối loạn nhịp, gợi ý là quá trình viêm tác động như là yếu tố khởi kích các rối loạn nhịp nghiêm trọng. Tuy nhiên, cũng chưa rõ là viêm cơ tim là hậu quả của tiến trình phản ứng với tình trạng hoại tử tế bào cơ tim hay là tiến trình làm tổn thương do siêu vi trùng hay tự miễn chồng lên.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389