TRIMETAZIDINE Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH: CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NÓI GÌ?
Những lợi ích rõ ràng của trimetazidine ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định bao gồm: (1) giảm tần số cơn đau thắt ngực và nhu cầu nitrat tác dụng ngắn để giảm đau [24]; (2) tăng khả năng gắng sức [25]; (3) cải thiện chất lượng cuộc sống
TRIMETAZIDINE Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH: CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG NÓI GÌ?
Những lợi ích rõ ràng của trimetazidine ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định bao gồm: (1) giảm tần số cơn đau thắt ngực và nhu cầu nitrat tác dụng ngắn để giảm đau [24]; (2) tăng khả năng gắng sức [25]; (3) cải thiện chất lượng cuộc sống [26]; (4) tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái [27]; (5) giảm tổn thương cơ tim trong tái thông mạch vành như can thiệp mạch vành qua da [28] hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành [29]. Về biến cố tim mạch, trimetazidine có thể làm giảm nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy tim [30]; có liên quan với giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp [31] và bệnh nhân suy tim [30],[32]. Vậy các Hiệp hội y khoa đã đánh giá những lợi ích này và đưa trimetazidine vào các hướng dẫn thực hành lâm sàng về đau thắt ngực ổn định như thế nào?
♦ Quan điểm Châu Âu
Các hướng dẫn gần đây nhất về đau thắt ngực ổn định của Hội Tim Châu Âu [33] xác định trimetazidine là thuốc điều hòa chuyển hóa chống thiếu máu cục bộ cơ tim với hiệu quả giảm đau thắt ngực tương đương propranolol và không ảnh hưởng huyết động. Vào tháng 6/2012, Cơ Quan Dược Phẩm Châu Âu (European Medicines Agency- EMA) đánh giá dữ liệu sẵn có về hiệu quả của trimetazidine trong thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức [34]. Một phân tích toàn diện của EMA về hiệu quả và tính an toàn của trimetazidine kết luận rằng thuốc này an toàn mặc dù các rối loạn vận động (bao gồm hội chứng Parkinson) không thường gặp và có thể hồi phục sau khi ngưng thuốc. Do đó, ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, trimetazidine nên được xem xét thêm vào điều trị hiện tại ở bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ hoặc không dung nạp với các thuốc giảm đau thắt ngực khác. Hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo trimetazidine có thể được xem xét là thuốc hàng thứ hai điều trị đau thắt ngực/giảm thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đã sử dụng ức chế beta và/hoặc ức chế canxi để kiểm soát triệu chứng (mức độ khuyến cáo: IIb; mức độ chứng cứ: B) [33].
♦ Quan điểm Bắc Mỹ
Mặc dù trimetazidine không được tiếp thị ở Hoa Kỳ, các chuyên gia Hoa Kỳ trong Trường Môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ đã công nhận khả năng cải thiện sự dung nạp của tế bào cơ tim với thiếu máu cục bộ, trì hoãn sự khởi phát thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức, giảm số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitroglycerine trong hướng dẫn về điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định [35].
♦ Quan điểm mới
Trimetazidine được tiếp thị khắp thế giới, do đó được đề cập trong các hướng dẫn điều trị bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định ở nhiều quốc gia khác nhau. Do thiếu thông tin chi tiết sử dụng trimetazidine ở Bắc Mỹ, nhiều quốc gia thực hiện theo các khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu. Tuy nhiên, một số nước có cách tiếp cận khác về vị trí của trimetazidine trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Theo cách tiếp cận này, ức chế beta giữ vị trí hàng thứ nhất để điều trị dự phòng cơn đau thắt ngực và nitrat tác dụng ngắn vẫn là điều trị hòn đá tảng để giảm đau ngực tức thời do bệnh mạch vành. Nhưng đối với các bệnh nhân có triệu chứng kiểm soát kém với ức chế beta, một số hướng dẫn khuyến cáo bác sĩ xem xét thêm trimetazidine sớm miễn là kiểm soát được huyết áp và tần số tim. Tuy nhiên, nếu cần kiểm soát huyết áp tốt hơn, ức chế canxi có thể được ưa thích hơn.
Có một số nghiên cứu có thể ủng hộ cách tiếp cận mới này. Trong những nghiên cứu này, tác dụng của điều trị sớm trimetazidine trên nền của các thuốc giảm đau thắt ngực khác được đánh giá. Trong một nghiên cứu, 53 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có triệu chứng sử dụng propranolol 40 mg 3 lần/ngày được phân nhóm ngẫu nhiên bổ sung nitrat tác dụng dài hoặc trimetazidine trong 6 tuần [37]. Bệnh nhân được phối hợp ức chế beta + nitrat tác dụng dài giảm 30% số cơn đau thắt ngực mỗi tuần so với giảm 62% ở bệnh nhân được phối hợp ức chế beta + trimetazidine (P=0,001). Nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn phát hiện phối hợp ức chế beta + trimetazidine tăng 6 lần thời gian gắng sức (95 giây so với 16 giây).
Trong một nghiên cứu khác, các nhà nghiên cứu đánh giá lợi ích của thêm trimetazidine ở 1.213 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có triệu chứng đang được điều trị bằng các thuốc giảm đau thắt ngực khác nhau, bao gồm đơn trị ức chế beta, ức chế beta + nitrat tác dụng dài, hoặc ức chế beta + ức chế canxi [38]. Việc sử dụng trimetazidine làm giảm có ý nghĩa số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitrat tác dụng ngắn mỗi tuần ở tất cả bệnh nhân bất kể chiến lược điều trị. Nhưng, điều có thể quan trọng hơn là phối hợp nitrat tác dụng dài hoặc ức chế canxi với ức chế beta không giảm thêm số cơn đau thắt ngực so với bệnh nhân sử dụng ức chế beta + trimetazidine.
Chính vì những chứng cứ trên, một số quốc gia khuyến cáo trimetazidine với mức độ IIa (mức độ chứng cứ: B) làm giảm triệu chứng ở điều trị hàng thứ hai, bổ sung ngay sau ức chế beta (trừ khi cần kiểm soát huyết áp tốt hơn, ức chế canxi được ưa thích hơn) [36]. Nitrat tác dụng dài được xếp hàng thứ ba để kiểm soát đau thắt ngực. Lý do là ít nhất hai nghiên cứu chứng minh rằng sử dụng dài hạn nitrat tác dụng dài dẫn đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch bao gồm tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim [39] và bệnh nhân đái tháo đường trải qua can thiệp mạch vành qua da chương trình [40]. Rối loạn chức năng nội mô nặng hơn là một biến chứng tiềm năng của nitrat tác dụng dài có thể liên quan với các kết cục nặng [41].
Trimetazidine là thuốc điều hòa chuyển hóa năng lượng, không ảnh hưởng huyết động và có thể phối hợp với các thuốc ảnh hưởng huyết động để có tác dụng toàn diện trong điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ, không làm giảm hay triệt tiêu tác dụng của các thuốc ảnh hưởng huyết động. Do đó, trimetazidine có thể được sử dụng ngay từ đầu ở tất cả bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có sử dụng các thuốc giảm đau thắt ngực ảnh hưởng huyết động khác; hoặc phối hợp ngay từ đầu với các thuốc ảnh hưởng huyết động ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mức độ nặng với phân độ CCS III, IV mà không cần chờ tiếp cận từng bước. Quan điểm mới về các cách tiếp cận điều trị này sẽ được ủng hộ và khuyến cáo mạnh mẽ hơn nếu có đầy đủ chứng cứ từ các thử nghiệm trong tương lai.
KẾT LUẬN
Những lợi ích của trimetazidine ở bệnh nhân bệnh tim mạch đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu và phân tích gộp, cho phép đưa vào các hướng dẫn thực hành không chỉ đối với đau thắt ngực ổn định mà còn đối với suy tim. Mặc dù theo quan điểm truyền thống, trimetazidine là thuốc bổ sung nhưng quan điểm mới cho rằng trimetazidine nên được phối hợp sớm như thuốc điều trị hàng thứ hai. Quan điểm truyền thống của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo trimetazidine là thuốc hàng thứ hai chỉ sử dụng khi phối hợp các thuốc ảnh hưởng huyết động thường quy như ức chế beta và ức chế canxi không thể kiểm soát triệu chứng thỏa đáng. Mặc khác, quan điểm mới xem xét trimetazidine có thể được phối hợp sớm – trước nitrat tác dụng dài - với các thuốc ảnh hưởng huyết động (ức chế beta và/hoặc ức chế canxi) miễn là huyết áp và tần số tim được kiểm soát thích hợp.
Nhìn chung, nhiều quan điểm khác mới nổi trong điều trị bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định mở rộng quan niệm điều trị nội khoa tối ưu và cho phép sử dụng trimetazidine trước vị trí thông thường “sau khi mọi thứ khác thất bại”. Đề xuất này có thể dường như độc đáo và mới mẻ nhưng thực ra đã được tiên đoán trước cách đây gần 50 năm bởi hai nhà nghiên cứu người Anh với phát biểu rằng “trimetazidine dường như có một vị trí trong điều trị dài hạn cơn đau thắt ngực (…) và có thể được sử dụng cho tất cả trường hợp đau thắt ngực” [16]. Không bao giờ quá muộn để làm những gì lẽ ra chúng ta đã nên làm.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389