KHÁNG TIỂU CẦU TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
Vì sự ngưng tập tiểu cầu là yếu tố quan trọng của phản ứng huyết khối đối với sự nứt vỡ mảng xơ vữa nên ức chế tiểu cầu được khuyến cáo ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định nếu không có chống chỉ định.
3. KHÁNG TIỂU CẦU TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
Vì sự ngưng tập tiểu cầu là yếu tố quan trọng của phản ứng huyết khối đối với sự nứt vỡ mảng xơ vữa nên ức chế tiểu cầu được khuyến cáo ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định nếu không có chống chỉ định.
3.1 Asprin
Aspirin là thuốc ức chế cyclooxygenase gây ra ức chế không hồi phục sự hình thành prostaglandin endoperoxide. Ở 2.920 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, một phân tích gộp phát hiện mối liên quan giữa sử dụng aspirin và giảm 37% nguy cơ các biến cố mạch máu gồm giảm 46% nguy cơ đau thắt ngực không ổn định và 53% nguy cơ cần tái thông mạch vành [11]. Hầu hết 2/3 bệnh nhân trong phân tích gộp này là những người tham gia nghiên cứu SAPAT (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial), trong đó bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định được phân ngẫu nhiên vào nhóm aspirin 75 mg/ngày hoặc giả dược trong thời gian trung vị 15 tháng. Aspirin với liều 75 đến 162 mg có hiệu quả tương đương 325 mg trong phòng ngừa thứ phát và có nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Liều < 75 mg có ít lợi ích được chứng minh hơn. Aspirin có chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân dị ứng với các thuốc kháng viêm non-steroid, hội chứng hen, viêm mũi và polyp mũi.
3.2 Clopidogrel
Clopidogrel, dẫn xuất thienopyridine, ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua ức chế chọn lọc và không hồi phục thụ thể adenosine diphosphate P2Y12. Clopidogrel 75 mg đã được so sánh với aspirin 325 mg ở bệnh nhân với tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng trong nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) ngẫu nhiên, tiến cứu [12]. Mặc dù clopidogrel chứng minh tính ưu thế hơn aspirin trong phòng ngừa thứ phát nhồi máu cơ tim và tử vong ở nhóm bệnh nhân này nhưng mức độ khác biệt nhỏ. Do không có các thử nghiệm khác so sánh aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, clopidogrel vẫn là thuốc được chấp nhận thay thế aspirin.
Ở các bệnh nhân nguy cơ cao, điều trị phối hợp aspirin và clopidogrel cho thấy có lợi. Trong nghiên cứu CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), các bệnh nhân với tiền sử nhồi máu cơ tim không ST chênh lên gần đây được phân ngẫu nhiên vào nhóm clopidogrel và aspirin (300 mg/ngày và 75 mg/ngày) trong thời gian trung bình 9 tháng [13]. Những bệnh nhân này có ít trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ không tử vong hơn nhóm điều trị giả dược cộng aspirin (75 đến 325/ngày). Các kết quả tương tự được phát hiện trong nghiên cứu CREDO (Clopidogrel for Reduction of Events During Observation) [14]. Điều trị phối hợp trong thời gian trung bình 1 năm làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Trái ngược với kết quả dương tính ở những bệnh nhân nguy cơ cao, đơn trị aspirin so với phối hợp aspirin và clopidogrel ở 15.603 bệnh nhân với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (hầu hết bệnh nhân không có tiền sử biến cố tim mạch) trong thử nghiệm CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) chứng minh không có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong [15]. Một phân tích hậu kiểm của nghiên cứu này cho thấy một phân nhóm bệnh nhân với tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng có thể có kết cục tốt hơn từ liệu pháp kháng tiểu cầu kép với clopidogrel và aspirin. Trong một phân tích gộp 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh phối hợp clopidogrel và aspirin với đơn trị aspirin ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột quỵ giảm ở nhóm clopidogrel + aspirin trong khi nguy cơ xuất huyết nặng tăng có ý nghĩa [16]. Nhìn chung, việc bổ sung clopidogrel vào aspirin có thể có lợi ở nhóm bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định nguy cơ cao nhưng dữ liệu về các phân nhóm chuyên biệt còn thiếu và cần các nghiên cứu thêm để nhận diện dân số mục tiêu lý tưởng.
Tính hiệu quả của clopidogrel phụ thuộc vào sự tạo thành chất chuyển hóa hoạt tính qua 2 bước dị hóa bởi các enzyme của hệ cytochrome P450, chủ yếu CYP2C19. Các biến thể của gen CYP2C19 đã được xác định có liên quan với giảm tác dụng kháng tiểu cầu được đánh giá bằng các xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu ngoài cơ thể và tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn sau hội chứng động mạch vành cấp và thủ thuật tái thông mạch vành qua da. Chất chuyển hóa clopidogrel kém có thể được xác định bằng các xét nghiệm sẵn có trên lâm sàng nhưng chiến lược liều tối ưu cho các đối tượng này chưa được xác định trong các thử nghiệm kết cục lâm sàng. Các thuốc khác được chuyển hóa bởi CYP2C19 có thể ức chế cạnh tranh enzyme và làm giảm chuyển hóa clopidogrel. Một số nghiên cứu đã chứng minh sự tương tác dược động giữa ức chế bơm proton và clopidogrel. Các nghiên cứu quan sát nhận thấy sử dụng phối hợp ức chế bơm proton và clopidogrel có liên quan với tăng khoảng 25% biến cố tim mạch nặng mặc dù các phân tích hậu kiểm của một số thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát gần đây thất bại trong chứng minh sự tương tác có ý nghĩa lâm sàng [17]. Pantoprazole có thể ít ức chế CYP2C19 hơn các thuốc ức chế bơm proton khác và không làm giảm phản ứng dược động đối với clopidogrel; điều trị thay thế với kháng H2 hoặc antacid có thể hiệu quả ở một số bệnh nhân. Phối hợp clopidogrel với statin có thể được kê đơn an toàn dựa vào phân tích thứ phát thử nghiệm CHARISMA ở 10.078 bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành nguy cơ cao. Tổ hợp kết cục nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do tim mạch không khác nhau giữa các thuốc, độc lập với con đường chuyển hóa statin. Clopidogrel cần liều nạp để tăng cường thời gian bắt đầu tác dụng và cường độ ức chế thụ thể P2Y12.
3.3 Các thuốc kháng tiểu cầu khác
Prasugrellà thienopyridine thế hệ thứ ba và có tác dụng kháng tiểu cầu mạnh hơn và có liên quan với ít biến thiên đáp ứng giữa các bệnh nhân hơn clopidogrel. Trong thử nghiệm TRITON-TIMI (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel– Thrombolysis In Myocardial Infarction) 38, kết cục hiệu quả chính (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong) giảm 19% nguy cơ tương đối nhưng nguy cơ xuất huyết tăng ở nhóm prasugrel so với clopidogrel ở các bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp có kế hoạch tái thông mạch vành qua da [18]. Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá prasugrel ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định chưa được thực hiện. Prasugrel chưa được kiểm định hoặc chấp thuận sử dụng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định.
Ticagrelorlà một thuốc mới được chấp thuận cho thấy có lợi ở các bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp nhưng chưa được kiểm định ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định.
Ticlopidinelà dẫn xuất thienopyridine cũng ức chế ngưng tập tiểu cầu nhưng ít được ưa thích hơn clopidogrel trong điều trị thay thế aspirin vì thuốc này hạn chế chứng cứ về giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định và tăng nguy cơ rối loạn tạo máu. Vì những lý do đó, ticlopidine được sử dụng khá hạn chế để phòng ngừa thứ phát ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định.
Dipyridamole, dẫn xuất pyrimido-pyrimidine, có tác dụng kháng tiểu cầu nhưng không có vai trò được chứng minh ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định. Sự phối hợp aspirin và dipyridamole không ưu thế rõ ràng hơn đơn trị aspirin về phòng ngừa tái nhồi máu trong nghiên cứu PARIS (Persantine-Aspirin Reinfarction Study) [19]. Vì dypiridamole dãn mạch vành kháng lực và có thể thúc đẩy thiếu máu cục bộ cơ tim khi gắng sức nên không được khuyến cáo trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định.
Khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiolgy [ACC])/Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association [AHA]) 2012 về điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định [20]:
♦ Mức độ khuyến cáo I
-
Điều trị aspirin 75 đến 162 mg mỗi ngày nên được tiếp tục vô hạn định trong trường hợp không có chống chỉ định ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định. (MĐCC: A)
-
Điều trị clopidogrel có thể hợp lý khi aspirin bị chống chỉ định ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định (MĐCC: B)
♦ Mức độ khuyến cáo IIb
1. Điều trị aspirin 75 đến 162 mg mỗi ngày và clopidogrel 75 mg mỗi ngày có thể hợp lý ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định nguy cơ cao (MĐCC: B)
♦ Mức độ khuyến cáo III: Không có lợi
1. Dypiridamole không được khuyến cáo điều trị kháng tiểu cầu cho bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định (MĐCC: B)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389