TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ QUA CATHETER (Catheter Ablation of AF).
Triệt đốt qua catheter là lựa chọn điều trị được sử dụng ngày càng nhiều trong kiểm soát nhịp ở BN rung nhĩ không có bệnh lý van tim. Vì nguy cơ thuyên tắc chu phẫu, thuốc kháng đông cần được sử dụng trong quá trình thủ thuật, dẫn tới kiểm soát các biến chứng chảy máu khó khăn hơn.
Trước kỷ nguyên NOACs, những nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên khuyến cáo tiếp tục sử dụng VKA không ngắt quãng có tiên lượng tốt hơn khi so sánh với việc ngừng VKA và dùng heparin chu phẫu. Nghiên cứu lâm sàng COMPARE (role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation Patients Undergoing Catheter Ablation) tiến hành ở 1584 BN so sánh nhóm ngưng warfarin và bắc cầu kháng đông (n=790) với nhóm dùng warfarin liên tục (n=794). Các biến cố chảy máu xảy ra ít hơn ở nhánh dùng liên tục warfarin (0.4% so với 0.8% chảy máu nặng, 0.5% so với 0.9% tràn dịch màng tim), ngoài ra không có sự khác biệt về tần suất các biến chứng thuyên tắc như đột quị hay cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) (17).
Sự khác biệt của phương pháp dùng NOACs (liên tục hay ngắt quãng) so với dùng Warfarin liên tục là chủ đề các nghiên cứu chuyên sâu trong vòng 5 năm gần đây. Nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp và nghiên cứu đa trung tâm đã xác nhận không có sự khác biệt về tiên lượng khi so sánh hai nhóm này. Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh khi dùng liên tục Rivaroxaban với Warfarin dùng liên tục ở 248 BN. Tần suất xuất hiện của biến cố thuyên tắc (0 so với 2 ca) và biến cố chảy máu (21 so với 18 ca) gần như tương tự nhau ở hai nhánh dùng Rivaroxaban và Warfarin không ngắt quãng. Mặc dù nghiên cứu này khá nhỏ và có độ mạnh giới hạn, kết quả lại tương đồng rõ ràng với những dữ liệu quan sát trước đó, cho rằng tiên lượng là tương tự nhau khi BN dùng NOACs hay VKA. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác so sánh nhóm dùng Apixaban ngắt quãng với nhóm dùng Warfarin liên tục ở 200 BN rung nhĩ điều trị triệt đốt do đề kháng thuốc kiểm soát nhịp, nghiên cứu không tìm thấy khác biệt về biến cố thuyên tắc cũng như xuất huyết. Hiện còn nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô lớn hơn đã và đang được tiến hành để so sánh các nhóm dùng NOACs liên tục với ngắt quãng; nhóm dùng NOACs liên tục với nhóm dùng Warfarin liên tục. Thực hành hiện nay là ngưng thuốc 2 ngày trước thủ thuật (hình 6).
Hình 6. Quản lý điều trị NOAC quanh thủ thuật
Sử dụng Siêu âm tim qua thực quản (TEE) để loại trừ hiện diện huyết khối ở nhĩ trái/tiểu nhĩ trái, dù bệnh nhân dùng VKA hay NOACs đều được khuyến cáo như nhau. Nếu BN không sử dụng kháng đông trước phẫu thuật 3 đến 4 tuần; hoặc nếu BN có nguy cơ đột quị thiếu máu cao, thực hiện TEE là chỉ định bắt buộc. Dù vậy, nhiều cơ sở can thiệp tiến hành TEE ở tất cả BN trước cắt đốt, vì có những BN dù là rung nhĩ kịch phát với nguy cơ thấp vẫn ghi nhận huyết khối.
Bất kể liệu pháp điều trị NOACs chu phẫu liên tục hay ngắt quãng, theo những đồng thuận hiện tại, heparin được khuyến cáo sử dụng với liều 100 IU bolus và duy trì đường tĩnh mạch 10 IU/kg/giờ trước hoặc ngay sau khi chọc vách liên nhĩ. Thời gian đông máu hoạt hóa nên được kiểm tra mỗi 10-15 phút cho đến khi đạt ngưỡng mục tiêu và theo dõi mỗi 30 phút sau đó. Giá trị của thời gian đông máu hoạt hóa nên đạt ít nhất 300 đến 350 giây, hoặc 350 đến 400 giây ở những bệnh nhân có tăng cản âm tự phát hoặc dãn lớn nhĩ trái trên siêu âm tim. Sử dụng Heparin trước khi chọc vách liên nhĩ có tương quan với giảm nguy cơ của các biến cố thuyên tắc nhỏ, không triệu chứng, được xác nhận bởi hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não. Sau thủ thuật triệt đốt, NOACs nên được sử dụng lại trong vòng 4 đến 8 giờ sau khi rút ống thông và nơi đâm kim cầm máu ổn. Cũng theo các đồng thuận hiện tại, NOACs nên được sử dụng liên tục ít nhất 2 đến 3 tháng sau thủ thuật cắt đốt. Sau đó, kháng đông uống nên được cân nhắc dựa trên những yếu tố nguy cơ đột quị nền của BN (CHA2DS2-VASc score) thay vì dựa vào dạng nhịp tim tại thời điểm đó (hình 6, bảng 2).
|
BẢNG 2: CHIẾN LƯỢC KHÁNG ĐÔNG: TRƯỚC, TRONG VÀ SAU THỦ THUẬT TRIỆT ĐỐT (21) |
|
Trước thủ thuật ♦ Nếu BN có rung nhĩ trong vòng 48 giờ hoặc kéo dài hơn hoặc không xác định được thời gian, sử dụng kháng đông ba tuần ở liều điều trị trước khi làm thủ thuật; và nếu BN không thuộc những trường hợp kể trên, khuyến cáo làm SA qua thực quản (TEE) để kiểm tra huyết khối. ♦ Trước khi triệt đốt rung nhĩ, SA qua thực quản nên được thực hiện ở tất cả những BN rung nhĩ trong khoảng thời gian trên 48 giờ hoặc không biết rõ thời gian nếu thuốc kháng đông không được duy trì tối thiểu 3 tuần trước thủ thuật triệt đốt. ♦ Thực hiện TEE ở những BN có nhịp xoang tại thời điểm triệt đốt hoặc BN rung nhĩ nhưng rung nhĩ này chỉ kéo dài trong vòng 48 giờ hoặc ít hơn trước khi làm thủ thuật triệt đốt rung nhĩ có thể được xem xét nhưng không bắt buộc. ♦ Sự hiện diện của huyết khối nhĩ trái là chống chỉ định cho triệt đốt rung nhĩ qua catherter. ♦ Thực hiện triệt đốt rung nhĩ qua catherter ở BNđược điều trị kháng đông bằng warfarin nên được cân nhắc. Trong quá trình thủ thuật ♦ Heparin nên được chỉ định trước hoặc ngay sau khi đục thủng vách liên nhĩ trong quá trình triệt đốt rung nhĩ, điều chỉnh liều và sau đó duy trì khi đạt được thời gian đông máu hoạt hoá 300 – 400 giây. ♦ Thực hiện triệt đốt rung nhĩ ở BN đang dùng kháng đông hệ thống bằng warfarin không làm thay đổi nhu cầu dùng heparin truyền tĩnh mạch để suy trì ACT trong suốt thủ thuật. ♦ Chỉ định dùng protamine sau triệt đốt làm đảo ngược tác dụng của herparin nên được xem xét. Sau thủ thuật ♦ Ở những BN không được điều trị kháng đông bằng warfarin tại thời điểm triệt đốt rung nhĩ, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin đường tĩnh mạch nên được sử dụng như một cầu nối để trở lại bằng warfarin sau thủ thuật. ♦ Khởi đầu của chất ức chế thrombin trực tiếp hoặc yếu tối Xa sau thiệt đốt nên được xem xét như một lựa chọn thay thế sau chiến lược kháng đông sau thủ thuật. ♦ Vì gia tăng nguy cơ chảy máu sau thủ thuật của heparin trọng lượng phân tử thấp khi dùng đủ liều (1mg/kg 2 lần/ngày); nên cần cân nhắc giảm liều xuống 0.5mg/kg ♦ Kháng đông toàn thân với warfarin hoặc thrombin trực tiếp hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa được khuyến cáo trong ít nhất hai tháng sau khi làm thủ thuật cắt bỏ rung nhĩ. ♦ Các quyết định liên quan đến việc tiếp tục các thuốc chống đông máu toàn thân hơn hai tháng sau khi triệt đốt nên dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với đột quị và không phải dựa trên sự hiện diện của rung nhĩ hoặc loại rung nhĩ. ♦ Ngưng dùng liệu pháp kháng đông sau thủ thuật triệt đốtkhông được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quị cao theo ước tính của các thang điểm nguy cơ hiện đang khuyến cáo (CHADS2 hoặc CHA2DS2VASc) ♦ Những BN ngưng thuốc kháng đôngcần được theo dõi ECG liên tục để phát hiệnrung nhĩ/ flutter nhĩ/ nhịp nhanh nhĩ không triệu chứng. |
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389