CẤY GHÉP DỤNG CỤ ĐIỆN TỬ (Electronic Device Implantation)
Việc kiểm soát sử dụng kháng đông quanh các thủ thuật cấy ghép dụng cụ điện tử hỗ trợ tim vẫn còn hiện diện khá nhiều thách thức. Kháng đông uống làm tăng nguy cơ chảy máu và hình thành máu tụ sau cấy dụng cụ. Ngoài ra, hình thành máu tụ còn tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu.
Việc kiểm soát sử dụng kháng đông quanh các thủ thuật cấy ghép dụng cụ điện tử hỗ trợ tim vẫn còn hiện diện khá nhiều thách thức. Kháng đông uống làm tăng nguy cơ chảy máu và hình thành máu tụ sau cấy dụng cụ. Ngoài ra, hình thành máu tụ còn tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. Dựa trên kết quả của những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, sử dụng Warfarin không ngắt quãng cho thấy tỉ lệ xuất huyết thấp hơn và tiên lượng tốt hơn so với việc ngắt quãng Warfarin và dùng liệu pháp bắc cầu. Những kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu BRIDGE (Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation: Bắc cầu kháng đông chu phẫu ở BN rung nhĩ), cho thấy không có lợi ích vượt trội khi dùng liệu pháp bắc cầu kháng đông ở những BN rung nhĩ không do bệnh van tim phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn.
Trong khi đó, cách sử dụng NOACs tối ưu xung quanh thủ thuật cấy dụng cụ hỗ trợ tim vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Nhìn chung, phương pháp phổ biến được áp dụng trong thực hành là ngừng NOACs trước thủ thuật cấy ghép dụng cụ dựa trên thời gian bán thải của thuốc (bảng 3). Dữ liệu khảo sát từ các BS can thiệp cho thấy có rất nhiều phương pháp sử dụng NOACs quanh thủ thuật khác nhau, phản ánh sự chưa thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu. Dù vậy, đa số bác sĩ chọn cách ngừng NOACs vào thời điểm cấy ghép (82%). Mặc dù phương pháp có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất là Warfarin không ngắt quãng (>1 thử nghiệm ngẫu nhiên), số lượng BN phải cấy ghép dụng cụ nhưng đang dùng NOACs lại ngày càng nhiều. Việc có thể tiếp tục dùng NOACs trong quá trình cấy ghép dụng cụ hay không vẫn còn nhiều tranh cãi và là mục đích nghiên cứu chính của thử nghiệm lâm sàng BRUISE CONTROL-2 (Strategy of Continued vs Interrupted Novel Oral Anticoagulant at Time of Device Surgery in Patients with Moderate to High Risk of Arterial Thromboembolic Events: Chiến lược sử dụng liên tục hay ngắt quãng NOACs ở thời điểm cấy ghép dụng cụ ở BN nguy cơ thuyên tắc huyết khối động mạch trung bình – cao), nơi kế hoạch dùng NOAC liên tục hay ngắt quãng sẽ được thử nghiệm ngẫu nhiên. Chúng ta chờ kết quả nghiên cứu này để có câu trả lời thỏa đáng hơn.
Dùng lại NOACs thường dựa trên đặc điểm mỗi BN, bao gồm các yếu tố nguy cơ chảy máu và tình trạng sau khi cấy ghép (vd: có máu tụ nơi can thiệp không). Tương tự như việc dừng NOACs trước thủ thuật, dùng lại vẫn còn chưa thống nhất giữa các BS. Thông thường, trong các thử nghiệm lâm sàng chính về NOACs, thuốc được sử dụng lại trong 24 đến 48 giờ sau thủ thuật. BN với nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu, đang dùng đồng thời kháng kết tập tiểu cầu hoặc ghi nhận máu tụ nơi can thiệp có thể có lợi hơn khi trì hoãn sử dụng lại NOACs (3 đến 5 ngày). Tuy nhiên, do thiếu dữ liệu nghiên cứu, việc dùng lại NOACs nên dựa trên từng người bệnh riêng biệt, cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng sớm hay trì hoãn.
PHẪU THUẬT TIM MẠCH
NOACs là chống chỉ định ở BN phẫu thuật van tim. Nên phần này chỉ bàn đến những PT tim khác. Thông tin liên quan đến sử dụng NOACs ở BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) hay thay van tim vẫn còn hạn chế. Hiện tại, những kiến thức đối với sử dụng NOACs chu phẫu ở BN phẫu thuật tim còn ít và chủ yếu đến từ số ít những phân tích dưới nhóm. Không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ xuất huyết ở BN phẫu thuật tim dùng Rivaroxaban và Warfarin trong nghiên cứu ROCKET AF. Thử nghiệm lâm sàng ATLAS ACS-2-TIMI-51 xem xét dùng Rivaroxaban để giảm thấp nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, đã ghi nhận 10 bệnh nhân phải tiến hành CABG sau nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Dựa trên phác đồ của nghiên cứu, Rivaroxaban được dừng 12 giờ trước phẫu thuật và dùng lại 12 giờ sau rút các ống dẫn lưu hoặc sau liều cuối kháng đông đường tiêm. Dù vậy, dữ liệu riêng biệt của nhóm này lại không được báo cáo, vì thế, không có kết luận nào của nghiên cứu giúp ích cho việc sử dụng NOACs khi bắc cầu mạch vành (24).
Theo quan niệm hiện nay, NOACs nên được dừng trước phẫu thuật và tái sử dụng lại khi cầm máu ổn định (thường sau ít nhất 72h). Vì phẫu thuật tim có nguy cơ xuất huyết cao, nếu không là trường hợp cấp cứu, phẫu thuật nên được trì hoãn đến khi điều kiện phẫu thuật tối ưu. Chảy máu sau phẫu thuật tim nên theo dõi sát thông qua ống dẫn lưu tiêu chuẩn. Những trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng nên được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ, bao gồm truyền máu và các chế phẩm ức chế ly giải fibrin theo chỉ định, thậm chí đưa bệnh nhân trở lại phòng phẫu thuật. Nếu có rối loạn đông máu do NOACs, nên cân nhắc sử dụng thuốc hóa giải NOACs. Những trường hợp chảy máu nhẹ nên được theo dõi, nhất định không được sử dụng lại NOACs cho đến khi tình trạng chảy máu được kiểm soát. Quan niệm này cũng áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật mạch máu.
CÁC PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
Những nghiên cứu đánh giá tiên lượng bệnh nhân sử dụng NOACs sau phẫu thuật ngoài tim thường phân nhóm bệnh nhân trải dài theo loại phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp đến cao. NOACs không làm tăng tỉ lệ chảy máu hậu phẫu khi so sánh với Warfarin. Các vấn đề cần quan tâm là:
Khi nào ngừng NOACs?
Cả 2 yếu tố đặc điểm của BN (chức năng thận, tuổi, tiền sử biến chứng chảy máu, thuốc cùng điều trị) và của cuộc phẫu thuật cần được đưa vào tính toán khi quyết định ngừng và bắt đầu lại thuốc kháng đông. Trong trường hợp không có nguy cơ chảy máu quan trọng trên lâm sàng (như vài thủ thuật về răng hoặc can thiệp về đục thủy tinh thể hoặc tăng nhãn áp), can thiệp/thủ thuật có thể thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ 1 hay 2 lần trong ngày). Một cách thực hành hơn là có thể can thiệp 18-24 giờ sau liều uống cuối cùng và sau đó bắt đầu lại sau 6 giờ, ngưng 1 liều cho chế độ NOAC 2 lần/ngày. Những thủ thuật với nguy cơ chảy máu nhẹ, ngưng NOAC 24 giờ trước các thủ thuật ở BN có chức năng thận bình thường, và với các thủ thuật có nguy cơ chảy máu nặng, cần ngưng ít nhất 48 giờ (bảng 3)
Khi nào bắt đầu lại NOACs?
Những thủ thuật mà quá trình cầm máu được hoàn toàn và ngay lập tức thì có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau can thiệp. Tuy nhiên, đối với nhiều can thiệp/phẫu thuật, cho lại liều kháng đông đầy đủ trong vòng 48-72 giờ sau thủ thuật có thể có nguy cơ chảy máu nhiều hơn là nguy cơ thuyên tắc từ tim. Với những thủ thuật kèm bất động, nên xem xét bắt đầu với giảm liều trong dự phòng huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian của heparin trong lượng phân tử thấp (LMWH) 6-8 giờ sau mổ khi cầm máu đã đạt được, và sẽ bắt đầu lại NOACs 48-72 giờ sau thủ thuật xâm lấn. Hình 7 tóm tắt chiến lược đánh giá nguy cơ chảy máu quanh PT, nguy cơ huyết khối để có chiến lược điều chỉnh NOACs phù hợp (1, 3, 20, 25-27).
Bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật khẩn:
Nếu cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, ngừng NOAC, phẫu thuật/can thiệp nếu có thể nên trì hoãn cho đến ít nhất 12 giờ, và lý tưởng 24 giờ sau liều uống thuốc cuối cùng. Đánh giá các xét nghiệm đông máu thường dùng (aPTT cho dabigatran, PT cho ức chế Xa) hoặc những xét nghiệm đông máu chuyên biệt (dTT cho dabigatran; mẩu thử chất nhiễm sắc – chromogenic assay- cho ức chế Xa) nếu có những vấn đề về dược động ảnh hưởng hiệu quả kháng đông (như suy thận và/hoặc bệnh đi kèm). Tuy nhiên chiến lược này chưa được đánh giá và không khuyến cáo sử dụng thường qui. Khi cần PT khẩn cấp, dùng thuốc đối kháng là tốt nhất. Hiện đã có thuốc antidote (idarucizumab) đối với dabigatran, nên khi cần phẫu thuật khẩn, sẽ dùng thuốc này để trung hòa. Rất tiếc là thuốc chưa có tại Việt nam. Trong trường hợp không có, dùng các chế phẩm cầm máu khác như PCC hoặc aPCC (hình 8 A-B).
Hình 7. Chiến lược điều trị quanh phẫu thuật Bn dùng NOACs
Hình 8A. Sơ đồ quản lý bệnh nhân được điều trị bằng NOAC, có chảy máu nhẹ, trung bình đến nặng, hoặc chảy máu đe doạ tính mạng hoặc cần phẫu thuật cấp cứu.
Hình 8B. Chiến lược dùng NOAC trong tình huống PT không có kế hoạch(20).
VÔ CẢM TRỤC THẦN KINH (NEURAXIAL ANESTHESIA)
Máu tụ tủy sống hay ngoài màng cứng là biến chứng rất nặng nề của vô cảm trục thần kinh. Vẫn còn rất hạn chế dữ liệu liên quan đến thời gian tạm ngưng NOACs đối với thủ thuật này và thời điểm dùng lại NOACs. Đã có đánh giá dùng Rivaroxaban để phòng ngừa VTE sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần hay phẫu thuật tạo hình khớp hang sử dụng biện pháp vô cảm trục thần kinh. Trong một phân tích từ 4 thử nghiệm, máu tụ trong trục thần kinh xảy ra ở chỉ một trường hợp trên 4086 BN dùng Rivaraxaban và biến chứng này xảy ra trước khi sử dụng thuốc. Trên 2550 BN vô cảm trục thần kinh ở nhóm dùng Rivaroxaban trong một nghiên cứu đoàn hệ pha 4, chỉ một BN gặp phải xuất huyết do vỡ mạch nội tủy sống. Những dữ liệu trên cho thấy tỉ lệ bắt gặp tụ máu trục thần kinh thấp cho dù sử dụng đồng thời NOACs.
Do chưa có đủ dữ liệu lâm sàng đủ mạnh để giải quyết vấn đề về thời điểm và độ an toàn khi ngắt quãng và tái sử dụng NOACs, hiệp hội gây mê của Mỹ và hiệp hội gây mê-giảm đau châu Âu khuyến cáo dừng Dabigatran 4 đến 5 ngày trước khi vô cảm trục thần kinh. Đối với bệnh nhân suy thận mạn, khuyến cáo dừng Dabigatran 6 ngày. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao VTE, Dabigatran có thể sử dụng lại 12 giờ sau can thiệp giảm đau. Nhóm này cũng khuyến cáo dừng Apixaban và Rivaroxaban 3 đến 5 ngày trước gây tê trục thần kinh, và dùng lại 12-24 giờ sau thủ thuật nếu bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao. Hiện chưa có hướng dẫn sử dụng Edoxaban. Những khuyến cáo này vẫn còn nhiều tranh cãi vì thời gian ngắt quãng ≥4 ngày sẽ trả về ngưỡng máu đông bình thường của những thuốc kháng đông này, dẫn đến tăng nguy cơ thuyên tắc ở những bệnh nhân này (bảng 4)
KẾT LUẬN
NOAC là thuốc kháng đông mới dùng gần đây và ngày càng được sử dụng rộng rãi trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim, cũng như điều trị và dự phòng DVT/PE. Điều này cũng có nghĩa chúng ta phải đối mặt nhiều hơn khi BN đang uống NOAC cần can thiệp mạch vành, chuyển nhịp/BN rung nhĩ và triệt phá rung nhĩ, cũng như các thủ thuật cấy ghép dụng cụ tim mạch, phẫu thuật tim mạch và không tim mạch. Vì vậy, cần hiểu rõ đặc tính dược lực học của thuốc, nắm vững các nguyên tắc trong điều trị các tình huống này. Các bệnh viện cần có phác đồ rõ ràng xử trí các tình huống thủ thuật và phẫu thuật nêu trên.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389