I. Mở đầu
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các bệnh cần nhập viện trên thế giới.
Điều này được dự đoán sẽ tiếp tục duy trì trong 20 năm tới. Mỗi năm, có khoảng 3.8 triệu đàn ông và 3.4 triệu phụ nữ chết vì bệnh mạch vành trên khắp thế giới. Người ta ước lượng sẽ có khoảng 11.1 triệu người tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu vào năm 2020.
Không như các biểu hiện khác của bệnh mạch vành, tỷ lệ đau thắt ngực ngày càng tăng. Năm 2006, báo cáo của HSE (The Heart Survey for England) cho thấy tỷ lệ đau thắt ngực ở nam tăng hơn nữ và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi : từ 55 đến 64 tuổi nam là 8%, ở nữ cùng độ tuổi là 3%; từ 65 đến 74: nam là 14% và nữ là 8%. Đau thắt ngực ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, triệu chứng đau ngực càng nặng sẽ càng giảm chất lượng cuộc sống. Vì vậy, đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành mạn) là một vấn đề lâm sàng quan trọng với ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân.
Điều trị bệnh mạch vành mạn bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Ngày nay trong chẩn đoán và điều trị ĐTN đã có rất nhiều tiến bộ với các thuốc và các biện pháp điều trị mới. Và bài viết này sẽ tập trung vào vấn đề điều trị nội khoa và cập nhật những thuốc điều trị mới của bệnh mạch vành mạn.
II. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẰNG THUỐC:
II.1. ĐIỀU TRỊ TRONG CƠN ĐAU:
- Khi xuất hiện cơn đau trước tiên BN phải ngưng gắng sức về thể lực và trí óc, sau đó dùng nitrate hay ISDN dạng tác dụng nhanh và ngắn (xịt hay ngậm dưới lưỡi), nếu không đáp ứng ngậm tiếp liều gấp đôi.
- Nếu cơn đau vẫn còn kéo dài, BS cần nhận định tiếp xem có phải là hội chứng mạch vành cấp hay không bằng các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán. Nếu là cơn đau ngực đầu tiên hoặc ĐTN nặng lên rõ hay kèm rối loạn nhịp, cần khởi đầu điều trị giống như cơn đau thắt ngực không ổn định.
II.2. ĐIỀU TRỊ GIỮA CÁC CƠN (ngoài cơn hay sau cơn):
II.2.1 Điều trị chuyên biệt bằng thuốc:
Có 3 loại thuốc thường dùng để điều trị cơn đau thắt ngực là: chẹn beta giao cảm, ức chế kênh calcium, nitrate. Thường dùng phối hợp các thuốc này với nhau để kiểm soát triệu chứng.
II.2.1.1. Chẹn beta giao cảm:
- Thuốc đã tạo một bước ngoặt trong điều trị cơn đau thắt ngực nhằm vào giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim và co bóp cơ tim. Vì thuốc làm giảm tích số mạch-HA trong gắng sức nên làm giảm hoặc ngăn ngừa đau ngực và tăng ngưỡng gắng sức. Các chẹn beta có tác dụng tương đương trong đau ngực liên quan với gắng sức.
- Lựa chọn thuốc chẹn beta trong thực hành: Thường chọn loại chọn lọc beta1 hơn vì ít gây co thắt phế quản hay bùng phát các bệnh mạch máu ngoại vi.
- Mục đích cần đạt: nhịp tim 50-55lần /1’ lúc nghỉ và < 100 lần /1’ lúc gắng sức.
- Không được ngưng thuốc đột ngột.
- Đây là thuốc rất hiệu quả nhất là khi bệnh nhân có kèm cao huyết áp, rối loạn cảm xúc, hệ tuần hoàn tăng động.
II.2.1.2. Các thuốc Nitrate:
- Là thuốc lâu đời nhất, đến nay vẫn còn đóng vai trò quan trọng trong tất cả các thể đau thắt ngực. Trong đợt đau thắt ngực cấp, thường dùng loại tác dụng nhanh ngậm dưới lưỡi (phần trên). Loại tác dụng dài thường dùng phối hợp với chẹn beta (có hoặc không có chẹn kênh calcium) để kiểm soát triệu chứng. BN với đau ngực do gắng sức, dùng dài hạn loại nitrat tác dụng dài có thể cải thiện thời gian gắng sức, thời gian đến lúc khởi phát đau ngực và ST chênh xuống trong gắng sức. Phối hợp với chẹn beta và ức chế kênh calcium, nitrate có tác dụng chống đau ngực và thiếu máu cục bộ tốt hơn, nhưng dùng lâu có thể gây lờn thuốc.
- Một số điểm lưu ý khi sử dụng Nitrate trong điều trị CĐTN ổn định:
· Nên có khoảng trống không thuốc Nitrate (12-14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc.
· Các liều đầu nên thấp để bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều.
· Ở bệnh nhân đang dùng Nitrate liều cao, nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CĐTN.
· Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt HA nặng có thể tử vong.
· Isosorbide mononitrate có hiệu quả mạnh hơn Isosorbide dinitrate.
II.2.1.3. Các thuốc đối kháng calci:
- Là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị tăng HA, nhưng cũng tỏ ra hữu ích trong mọi thể đau thắt ngực (vì ít nhiều đã có yếu tố co mạch), đặc biệt là cơn đau thắt ngực biến thái. Thuốc làm giảm cơn đau thắt ngực qua cơ chế dãn mạch và ức chế co bóp cơ tim. Mức độ tác dụng khác nhau tùy thuộc loại thuốc ức chế calcium khác nhau.
- Thuốc thường sử dụng phối hợp với chẹn beta khi dùng đơn độc beta không hiệu quả hoặc BN không dung nạp hay có chống chỉ định. Thường dùng loại dihydropyridine thế hệ thứ hai (amlodipine, felodipine..) nếu nhịp tim bình thường hoặc diltiazem hay verapamil nếu nhịp tim nhanh.
II.2.2 Các thuốc mới và biện pháp chống đau thắt ngực khác:
Tuy các thuốc kinh điển đã kể ở trên đều giúp kiểm soát tốt tình trạng đau ngực của BN nhưng vẫn còn những trường hợp chúng ta vẫn không thể kiểm soát hay khống chế đau ngực mặc dù đã phối hợp hoặc tăng liều tối đa cho phép. Vì vậy những thuốc mới sau đây sẽ giúp cải thiện được tình trạng đau ngực này.
II.2.2.1. Nicorandil:
- Hiệu quả làm giãn mạch vành đã được biết đến từ cuối những năm 1970. Nicotinamide nitrate có cơ chế tác động phối hợp. Nó làm tăng chu kì Guanosine monophosphate và thúc đẩy việc mở các kênh K phụ thuộc ATP. Kết quả là làm giãn động mạch và tĩnh mạch, giãn động mạch vành, bảo vệ tế bào cơ tim trước sự thiếu máu nuôi. Nicorandil được sự dụng như lựa chọn thứ 2 điều trị cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành ổn định khi mà họ có chống chỉ định hay quá mẫn với Ức chế beta(hay các thuốc chẹn kênh Canxi CCB như verapamil và diltiazem) hoặc khi không đáp ứng điều trị với các thuốc hàng đầu. Những tác dụng phụ thường gặp là loét dạ dày tá tràng, loét da và niêm mạc (đặc biệt khi sử dụng chung với các thuốc acetylsalicylic acid hay NSAIDs). Khi có tác dụng phụ trên cần ngưng sử dụng vĩnhviễn.
II.2.2.2. Ivabradine:
- Thuốc này đã được công nhận bởi Châu Âu từ năm 2005. Có tác dụng ức chế chọn lọc kênh IF, kênh IF liên quan đến việc khử cực sớm ở các tế bào nút xoang nhĩ, qua đó làm giảm tần số tim và giảm nhịp tim. Làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tim, không có tác dụng phụnào lên huyết áp hay sự tăng sức co cơ tim hay tăng thời gian co bóp, và kết quả là làm giảm triệu chứng đau thắt ngực và giảm việc sử dụng Nitrate để cắt cơn. Được chỉ định trên những bệnh nhân có nhịp xoang ≥ 70 lần/phút, dùng đơn (trên những bệnh nhân có chống chỉ định hay không dung nạp với B-blocker) hay phối hợp với B-blocker, dựa theo nghiên cứu BEAUTIFUL. Tuy nhiên, lợi ích của việc sử dụng ivabradin trong giảm các biến cố tim mạch không được chứng minh trong nghiên cứu SIGNIFY trên những bệnh nhân không có suy tim trên lâm sàng.
- Hướng dẫn điều trị ĐTNOĐ của hội tim mạch Châu âu, Mỹ, các sách tim mạch cũng nhưhiệp hội thuốc Châu âugần đây đã thống nhất chỉ định dùng Ivabradine như sau:
· Điều trị triệu chứng ở BN ĐTNOĐ, nhịp xoang bình thường: Có chống chỉ định hay không dung nạp với chẹn beta
· Hoặc phối hợp với chẹn betaở BN chưa kiểm soát tốt bằng chẹn beta và tần số tim >70l/ph
II.2.2.3. Ranolazine:
- Được chấp nhận sử dụng trên lâm sàng từ năm 2006 ở Mỹ và tháng 7 2008 ở Châu Âu trong việc điều trị đau thắt ngực ổn định, dựa theo các nghiên cứu MARISA và CARISA. Nó ức chế chọn lọc trên kênh Na muộn trên cơ tim, giảm quá tải canxi, giảm bất thường tới máu phase tái cực và kết quả giảm sức co bóp cơ tim. Vì thế nó cải thiện khả năng gắng sức cùng lúc với giảm tần suất xuất hiện các cơn đau thắt ngực. Ranolazine có thể cải thiện thiếu máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến nhịp tim hay huyết áp. Mặc dù cơ chế chính xác chưa được biết rõ, nó được cho rằng liên quan tới việc thay thế chuyển hóa từ chất béo bằng vòng chuyển hóa carbonhydrate sử dụng oxy tối ưu hơn đồng thời giảm nhu cầu sử dụng oxy. Ở bệnh nhân có tiền căn đau thắt ngực, có sự giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim khi sử dụng ranolazine. Thêm vào đó, thuốc có tác dụng tốt trong chuyển hóa glucose. Làm giảmmức HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường (giảm 0.43%), nhất là đối với bệnh nhân kiểm soát không tốt, khi so sánh với nhóm placebo. Có bằng chứng giảm đau ngực theo tuần và giảm việc sử dụng nitrate dưới lưỡi trên những bệnh nhân có đái tháo đường. Do đó sử dụng ranolazine nên được cân nhắc sử dụng với mức HbA1c cao và trên bệnh nhân có mức huyết áp và nhịp tim thấp. Gần đây, nghiên cứu RIVER-PCI thứ hai theo dõi việc phòng ngừa thiếu máu và kiểm soát đường huyết trong 6 tháng khi dùng ranolazine. Tuy nhiên những hiệu quả không được chấp nhận sau 12 tháng điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị can thiệp mạch vành tái tưới máu không hoàn toàn. Những tác dụng phụ có thể gặp như QT kéo dài. Tuy nhiên không gây rung nhĩ, chỉ có một số ít trường hợp có nhịp nhanh thất.
II.2.2.4. Trimetazidine:
- Mặc dù việc phòng đau thắt ngực đã được biết đến trong hơn 40 năm ở châu Âu, Trimetazidin chỉ được công nhận từ năm 2012 như là một liệu pháp điều chỉnh đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với mức khuyến cáo class 2. Cơ chế của thuốc là tiết kiệm ATP trong nội bào thông qua việc hạn chế chuyển hóa tế bào trong vùng nhồi máu và kích thích tiêu thụ glucose trong nội bào cơ tim thông qua việc ức chế chuyển hóa chất béo. Trimetazidine hiệu quả trong việc điều trị đau thắt ngực ổn định, khi dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc khác, làm giảm số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitrate, và cải thiện khả năng gắng sức. Nó có rất ít tác động lên huyết động, nhưng có thể gây nên hội chứng Parkinson. Vì thế, chống chỉ định của trimetazidine là bệnh Parkinson. Nếu triệu chứng Parkinson gây nên bởi trimetazidine và kéo dài hơn 4 tháng sau khi ngưng sử dụng, cần có sự hội chẩn với các bác sĩ thần kinh.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389