Điều trị đau thắt ngực có hai mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là giảm đau ngực và các triệu chứng liên quan để tăng tối đa khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc sống. Mục tiêu điều trị thứ hai là kéo dài sống còn không có các biến cố tim mạch nặng.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Mục tiêu điều trị
Điều trị đau thắt ngực có hai mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là giảm đau ngực và các triệu chứng liên quan để tăng tối đa khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc sống. Mục tiêu điều trị thứ hai là kéo dài sống còn không có các biến cố tim mạch nặng. Bất kỳ liệu pháp nào giảm triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim mạch có thể giúp giảm đáng kể chi phí chăm sóc y tế cho bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định bao gồm lặp lại các nghiệm pháp xâm lấn. Điểm quan trọng là cần điều trị toàn diện mỗi bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch. Chiến lược điều trị bao gồm quản lý các bệnh đồng mắc, điều chỉnh tích cực yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống bằng cách khuyến khích tập thể dục, tránh thuốc lá và sử dụng chế độ ăn lành mạnh cho tim. Tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch (đặc biệt hút thuốc lá và tăng huyết áp) tạo ra nồng độ oxy phản ứng gây bệnh, có tác dụng gây hại cho chức năng nội mô. Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh vi mạch có cải thiện các kết cục tim mạch hay không còn chưa rõ; điều này ngược lại với các biện pháp đã được xác định điều trị các bệnh đồng mắc và cải thiện sống còn ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành do tắc nghẽn.
4.2 Điều trị triệu chứng đau thắt ngực
Có khoảng trống các thử nghiệm đối chứng về điều trị đau thắt ngực ở các bệnh nhân rối loạn chức năng vi mạch và nhìn chung các nghiên cứu còn hạn chế với thử nghiệm nhỏ ngắn hạn; tuy nhiên, bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch cũng nên được điều trị các thuốc tương tự như các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được trình bày tóm tắt ở bảng 2. Thực ra, trong một số trường hợp, điều trị kinh nghiệm đau thắt ngực ở bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn có thể thực hiện mà không cần xét nghiệm cao cấp để đánh giá rối loạn chức năng vi mạch. Điều trị đau thắt ngực do vi mạch là mộtthử thách và cần có kinh nghiệm.
Chứng cứ ủng hộ một nhóm thuốc chuyên biệt trong trường hợp đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch khôngsẵn có vìvẫn còn hạn chế kiến thức về các nguyên nhân của đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch và đáp ứng thay đổi đối với các thuốc khác nhau. Trong nhiều thập niên trước đây, các thuốc chống đau thắt ngực truyền thống như ức chế beta, ức chế canxi và nitrat được xem là lựa chọn duy nhất mặc dù 20-30% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng. Tuy nhiên, theo phương pháp tiếp cận ‘kim cương’ mới nhất trong điều trị đau thắt ngực được đề xuất năm 2018 bởi nhóm chuyên gia gồm Roberto Ferrari và cộng sự, lựa chọn điều trị đau thắt ngực được ưa thích ở bệnh nhân đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành là trimetazidine và ranolazine [72]. Các thuốc giảm đau thắt ngực khác (ức chế beta, ức chế canxi, nitrat, ivabradine và nicorandil) cũng có thể được xem xét điều trị triệu chứng.
Trimetazidine
Trimetazidine là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty thể và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, trimetazidine tác động trực tiếp đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim thiếu máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả của tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim thiếu máu cục bộ. Trimetazidine là thuốc tác động chuyển hóa không gây ra các ảnh hưởng huyết động. Trong một phân tích gộp, trimetazidine cải thiện có ý nghĩa dung nạp gắng sức, số cơn đau thắt ngực mỗi tuần và giảm sử dụng nitrat tác dụng ngắn so với giả dược [74]. Một thử nghiệm đối chứng với giả dược của Nalbantigil và cộng sự cho thấy trimetazidine hiệu quả ở bệnh nhân đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành khi cải thiện thời gian xuất hiện ST chênh xuống 1 mm và tổng thời gian gắng sức [73]. Nhìn chung, tác dụng phụ liên quan điều trị nhẹ và dung nạp tốt, chủ yếu gồm rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn và đau đầu nhẹ.
Ranolazine
Ranolazine có thể giảm đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức. Thuốc này hoạt động bằng cách ức chế dòng sodium muộn vào trong tế bào cơ tim và phòng ngừa quá tải canxi trong cơ tim và do đó cải thiện chức năng tâm trương. Ranolazine hiệu quả trong giảm triệu chứng trong một số thử nghiệm bệnh nhân đau thắt ngực mạn tính [59-61]; tuy nhiên, không giảm các biến cố tim mạch nặng và tử vong ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [62]. Trong một nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân nữ đau thắt ngực do vi mạch, ranolazine cải thiện triệu chứng và cũng cải thiện tưới máu cơ tim ở bệnh nhân có CFR thấp [63].
Ức chế beta
Ức chế beta là thuốc điều trị đau thắt ngực hữu ích đối với các bệnh nhân kèm theo suy tim hoặc nhồi máu cơ tim gần đây. Ức chế beta cũngđược ưa thích ở bệnh nhân tăng hoạt tính giao cảm Một nghiên cứu gần đây với nebivolol ở các bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch chứng minh cải thiện các nghiệm pháp gắng sức thể lực và kích thích enzyme chống oxy hóa superoxide dismutase [53]. Nebivolol cũng cải thiện chức năng nội mô, có thể thông qua tác dụng chống oxy hóa và giảm chất trung gian gây viêm CRP [54].
Ức chế canxi
Ức chế canxi cũng là thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả. Hiệu quả của ức chế canxi như amlodipin do dãn động mạch và phòng ngừa co thắt mạch vành. Trong hệ vi mạch vành, thuốc này tác động ở mức quanh các tiểu động mạch. Verapamil và diltiazem cũng giảm tần số tim và có thể sử dụng ở các bệnh nhân không dung nạp với ức chế beta.
Nitrat
Nitrat giảm đau thắt ngực do khả năng dãn mạch (không phụ thuộc nội mô) và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Nitrat là điều trị then chốt của đau thắt ngực ở bệnh động mạch vành do tắc nghẽn; tuy nhiên, các bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch ít có thể cải thiện với nitrat so với các bệnh nhân bệnh động mạch vành do tắc nghẽn [58].
Ivabradine
Ivabradine cải thiện lưu lượng tuần hoàn bàng hệ và dư trữ lưu lượng mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch [76, 77]. Tác dụng này của ivabradine ưu thế hơn bisoprolol mặc dù mức độ giảm tần số tim tương tự [77]. Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim với ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim ban đầu thấp. Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số tim do ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch vành trong lúc gắng sức. Ngoài ra, ivabradin tăng dự trữ lưu lượng mạch vành và tưới máu tuần hoàn bàng hệ, thúc đẩy sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ và duy trì chức năng nội mô ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định [76, 77]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của ivabradine đã được báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các hoạt chất khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giới thực phản ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [75],[78].
L-arginine
Rối loạn chức năng nội mô là trung tâm của đau thắt ngực do vi mạch, do đó hợp lý thừa nhận rằng cải thiện sản xuất nitric oxide có thể hồi phục chức năng mạch máu và cải thiện đau thắt ngực. l-arginine trong thuốc bổ sung dinh dưỡng là cơ chất acid amin để tổng hợp nitric oxide và là một cách điều trị để tăng sản xuất nitric oxide. Một thử nghiêm cho thấy 6 tháng điều trị l-arginine đường uống cải thiện các triệu chứng và chức năng nội mô ở các bệnh nhân đau thắt ngực không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn [57]. Lo lắng về xuất huyết, tụt huyết áp và kết cục xấu sau nhồi máu cơ tim làm thuốc này không phải là thuốc hàng đầu điều trị đau thắt ngực.
Các thuốc khác
Ở các bệnh nhân tăng cảm nhận đau, thuốc kháng adenosine và các thuốc hiệu quả trong hội chứng đau mạn tính imipramine (thuốc chống trầm cảm ba vòng) là các lựa chọn điều trị khác.
4.3 Phòng ngừa biến cố tim mạch
Aspirin
Điều trị aspirin với tác dụng kháng kết tập tiểu cầu được sử dụng hợp lý cho các bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch vì các bệnh nhân này có xác suất bệnh xơ vữa động mạch và nguy cơ biến cố tim mạch tăng.
Statin
Ngoài tác dụng giảm LDL-cholesterol, statin có các tác dụng bảo vệ tim khác như lợi ích kháng viêm cũng như cải thiện CFR. Hướng dẫn của ESC 2013 khuyến cáo tất cả bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch cần được phòng ngừa thứ phát với aspirin và statin (mức độ khuyến cáo: I, mức độ chứng cứ: B) [71].
Ức chế men chuyển
Ức chế men chuyển như quinapril ức chế sản xuất angiotensin II, cải thiện CFR và đau ngực ở bệnh nhân nữ đau thắt ngực do vi mạch trong nghiên cứu WISE [55]. Nhóm thuốc này cải thiện tính khả dụng sinh học của nitric oxide nội mô, chức năng vi mạch, khả năng gắng sức và thời gian gắng sức ở bệnh nhân rối loạn chức năng vi mạch vành [55].
Ức chế thụ thể angiotensin II
Telmesartan và olmesartan cải thiện vi tuần hoàn ở những bệnh nhân tăng huyết áp [79]. Olmesartan có tác dụng mạnh hơn trong kiểm soát huyết áp và giảm các dấu ấn viêm.
Kháng aldosterone
Bổ sung kháng aldosterone vào ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II không cải thiện chức năng nội mô hoặc vi mạch ở phụ nữ bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn [56].
4.4 Điều chỉnh lối sống
Chế độ ăn và tập luyện đóng vai trò lớn trong điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch. ACC/AHA khuyến cáo chế độ ăn lành mạnh cho tim như chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) nhiều trái cây và rau củ và ít sodium, chất béo trans và chất béo bão hòa [64].
Các bệnh nhân nên được khuyến cáo hoạt động thể lực cường độ trung bình khoảng 30 phút mỗi ngày, hầu hết các ngày trong tuần để cải thiện huyết áp và LDL-cholesterol. Tập thể dục có thể mang lại lợi ích ở bệnh nhân đau thắt ngực ở nhiều phương diện khác nhau. Hoạt động thể lực cũng có thể điều chỉnh lưu lượng máu mạch vành, cải thiện chức năng nội mô, giảm stress và trầm cảm [65]. Một nghiên cứu nhỏ phát hiện 4 tuần tập luyện tăng 29% CFR ở các bệnh nhân rối loạn chức năng nội mô [66]. Tập luyện thể lực trì hoãn khởi phát đau thắt ngực trong một nghiên cứu nhỏ khác ở các bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch [67]. Cả đau thắt ngực và khiếm khuyết tưới máu được cải thiện bởi chương trình tập luyện trong một báo cáo ca của bệnh nhân thiếu máu cục bộ vi mạch [68]. Gắng sức và tăng hoạt động thể lực có thể khó bắt đầu ở các bệnh nhân đau thắt ngực bởi vì họ thường giảm mức hoạt động để phòng ngừa đau thắt ngực. Cách tốt nhất để bắt đầu tập luyện thể lực đối với đau thắt ngực mạn tính là tập luyện trong tình trạng kiểm soát như phục hồi chức năng tim để đảm bảo và theo dõi chức năng tim.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh động mạch vành do xơ vữa và cũng là một yếu tố nguy cơ của co thắt mạch vành [69]. Vì mối liên quan giữa hút thuốc lá và rối loạn chức năng nội mô [70], động viên bệnh nhân ngưng hút thuốc lá là quan trọng trong điều trị bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch.
5. KẾT LUẬN
Nhiều bệnh nhân đau thắt ngực không có hẹp động mạch vành thượng tâm mạc nhưng có rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc rối loạn chức năng nội mô, gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim. Chẩn đoán đúng nhóm bệnh nhân này và điều trị tốt giảm triệu chứng lẫn phòng ngừa biến cố tim mạch nặng là một thử thách cho các bác sĩ lâm sàng. Hiện tại, thực hành tốt nhất để điều trị bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch bằng cách thay đổi lối sống, điều trị tích cực các bệnh đồng mắc và tối ưu hóa các thuốc chống đau thắt ngực và phòng ngừa các biến cố.
Thế kỷ XX đã chứng kiến những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành thượng tâm mạc do tắc nghẽn. Thử thách của thế kỷ XXI này là cần vượt qua quan điểm kinh điển của bệnh động mạch vành do tắc nghẽn sang hiểu biết phức tạp hơn về chẩn đoán và điều trị đầy đủ các phổ bệnh của bệnh mạch vành. Điều này cần chuẩn hóa các công cụ chẩn đoán xâm lấn và không lấn cũng như nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn hơn ở dân số bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh vi mạch vành.
TÓM TẮT NHỮNG ĐIỀU QUAN TRỌNG CẦN NHỚ
Đại cương
-
Gần một nửa bệnh nhân trải qua thông tim vì đau thắt ngực không có bệnh động mạch vành thượng tâm mạch do tắc nghẽn.
-
Các bệnh nhân đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch tăng hơn 2 lần nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong thời gian hơn 3 năm.
-
Rối loạn chức năng nội mô là trung tâm của cả bệnh động mạch vành thượng tâm mạc và vi mạch.
Chẩn đoán
-
Đau thắt ngực do vi mạch là nguyên nhân quan trọng của thiếu máu cơ tim ở cả nam và nữ, nhưng chiếm ưu thế ở nữ.
-
Phụ nữ đau thắt ngực có thể lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh đồng mắc hơn nam đau thắt ngực; tuy nhiên, bệnh nhân nam có xác suất bệnh động mạch vành thượng tâm mạc tắc nghẽn cao hơn.
-
Chẩn đoán xác định ở các bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch có thể hướng dẫn thay đổi lối sống và điều trị nội khoa.
-
Những tiến bộ của các xét nghiệm không xâm lấn với siêu âm tim và MRI đã có thể đánh giá dự trữ lưu lượng mạch vành và bất thường tưới máu vi mạch.
-
Đánh giá xâm lấn bắt đầu với chụp mạch vành để phát hiện bệnh động mạch vành do tắc nghẽn; nếu bệnh mạch vành thượng tâm mạc không đáng kể, xét nghiệm thêm với acetylcholine có thể xác định và phân biệt đau thắt ngực do vi mạch với đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
Điều trị
-
Điều trị nhằm mục tiêu giảm triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim mạch.
-
Điều chỉnh yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh đồng mắc là quan trọng cũng như thực hiện lối sống lành mạnh và tích cực.
-
Trimetazidine và ranolazine là các thuốc ưa thích được chọn lựa để giảm triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành.
-
Aspirin, statin và ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin II có thể cải thiện chức năng vi mạch/nội mô và phòng ngừa các biến cố tim mạch.
Hình 1. Tiên lượng sống còn không có biến cố tim mạch nặng (MACE-free survival) dựa vào triệu chứng đau thắt ngực và mức độ tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc.
Bệnh nhân đau thắt ngực và động mạch vành bình thường giảm sống còn ở cả nam và nữ. Mức độ tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc tương quan với các kết cục ở nam (A) và nữ (B).
Asymptomatic: không triệu chứng; Normal coronary arteries: động mạch vành bình thường; Diffuse nonobstructive CAD: bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn lan tỏa; 1VD (1-vessel disease): bệnh 1 nhánh động mạch vành; 2VD (2-vessel disease): bệnh 2 nhánh động mạch vành; 3VD (3-vessel disease): bệnh 3 nhánh động mạch vành.
Hình 2. Lưu đồ chẩn đoán được đề xuất ở bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức điển hình và có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim
Hình 3. Các thuốc chống đau thắt ngực trong bệnh vi mạch vành và các bệnh đồng mắc khác theo tiếp cận ‘kim cương’ (Chụp từ tài liệu gốc).
Preferred: ưa thích; All possible: có thể; Co-administered: điều trị phối hợp; Contraindicated or caution needed: chống chỉ định hoặc cần thận trọng. BB: ức chế beta; DHP: ức chế canxi dihydropyridine; DILT: diltiazem; IVAB: ivabradine; NIC: nicorandil; NITR: nitrat; Non Sel-BB: ức chế beta không chọn lọc; RAN: ranolazine; Sel-BB: ức chế chọn lọc β1; TRIM: trimetazidine; VER: verapamil. Diabetes mellitus: đái tháo đường; Chronic kidney disease: bệnh thận mạn; Chronic obstructive pulmonary disease: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Peripheral artery disease: bệnh động mạch ngoại biên; Defect of atrioventricular conduction: rối loạn dẫn truyền nhĩ thất; Coronary artery spasm: co thắt động mạch vành; Microvascular angina: đau thắt ngực do vi mạch.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389