ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng tâm thu thất trái là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của bệnh động mạch vành (BĐMV), tỉ lệ sống còn giảm tỉ lệ thuận với độ nặng của rối loạn chức năng thất trái. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ trong BĐMV có thể là hậu quả của hoại tử cơ tim, cơ tim ngủ đông hay cơ tim choáng váng lặp đi lặp lại.
Summary
Objective. This study was conducted to evaluate the ability of low-dose dobutamine echocardiography (LDDE) to predict improvement of left ventricular ejection fraction in patients with ischemic left ventricular dysfunction after sucessful coronary revascularization.
Background. Evaluation of myocardial viability, the relation between viability and improvement of left ventricular ejection fraction (LVEF) by LDDE has not been studied in Vietnam.
Methods. We studied 67 patients of ischemic left ventricular systolic dysfunction with LDDE to evaluate myocardial viability before revascularization. Percutaneous coronary intervention (PCI) was a method of revascularization. 2D echocardiography was a reference for improvement of left ventricular regional and global function, performed before and repeated 3 months and 6 months after revascularization.
Results. Sensitivity and specificity of LDDE for predicting regional functional recovery after revascularization were 71% and 86%. Equal or more than 3 viable segments on LDDE could predict significant LVEF improvement with sensitivity 61% and specificity 72%. Patients with (group A, n = ) improved in LVEF after PCI (Left ventricular ejection fraction incrseased from 41% ± 10% at baseline to 52% ± 14% at 6 months (p < 0.0005) in patients with 4 or more viable segments, whereas less although significant improvement was found in less than 4 viable segment patients (from 46% ± 10% to 52% ± 11%, p <0.01). Left ventricular end diastolic and systolic volumes were also decreased more in 3 or more viable segment group than in less than 3 viable segment one (18 ± 20 mL/m2 vesus 6 ± 12 mL/m2, p < 0.05 and 18 ± 20 mL/m2 vesus 6 ± 12 mL/m2, p < 0.05; respectively).
Conclusion. The results of this study suggested that LDDE was an accurate method for assessment viability and the present of substantial viability could predict significant improvement of LVEF after revascularization in patients with ischemic left ventricular systolic dysfunction.
Chữ viết tắt: bn = bệnh nhân, ĐMV = động mạch vành, ĐCB = độ chuyên biệt, ĐN = độ nhạy, GTTĐA = giá trị tiên đoán âm, GTTĐD = giá trị tiên đoán dương, SATD = siêu âm tim dobutamine, LVEF = phân suất tống máu thất trái, NMCT = nhồi máu cơ tim. PCI = can thiệp mạch vành qua da, RLVĐ = rối loạn vận động.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng tâm thu thất trái là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của bệnh động mạch vành (BĐMV), tỉ lệ sống còn giảm tỉ lệ thuận với độ nặng của rối loạn chức năng thất trái. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ trong BĐMV có thể là hậu quả của hoại tử cơ tim, cơ tim ngủ đông hay cơ tim choáng váng lặp đi lặp lại. Hai trạng thái cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông được gọi là cơ tim còn sống (viable myocardium). Khác với vùng cơ tim đã bị hoại tử, vùng cơ tim còn sống có khả năng hồi phục chức năng sau điều trị tái thông mạch vành thành công. Tuy nhiên cần một ngưỡng nhất định số lượng vùng cơ tim còn sống để tái thông mạch vành đạt được lợi ích về sự hồi phục phân suất tống máu thất trái (LVEF) cũng như cải thiện tiên lượng bệnh[3],[66]. Trong những năm gần đây, xác định sự hiện diện và mức độ cơ tim còn sống nhưng rối loạn chức năng co bóp đã trở thành một phần quan trọng trong đánh giá lâm sàng trên các bn bị BĐMV có rối loạn chức năng thất trái tại các nước Au - Mỹ và siêu âm tim dobutamine (SATD) là một trong những kỹ thuật có nhiều nghiên cứu xác định giá trị. Tại Việt nam, kỹ thuật chẩn đoán này còn khá mới mẻ và cho đến thời điểm hiện tại chưa có đề tài nghiên cứu nào về vấn đề này được công bố. Trên cơ sở đó, nghiên cứu này được thực hiện trên quần thể các bệnh nhân (bn) có rối loạn chức năng tâm thu thất trái do BĐMV tại Bệnh viện Nhân dân 115 với hai các mục tiêu chính: 1/ Đánh giá khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng và toàn bộ thất trái thông qua xác định vùng cơ tim còn sống; 2/ Xác định số lượng tối thiểu vùng cơ tim còn sống cần thiết để phân suất tống máu thất trái cải thiện có ý nghĩa sau điều trị tái thông mạch vành.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu. Có 67 bn trong nhóm nghiên cứu được thu thập từ tháng 02/2007 đến tháng 10/2009 (20 tháng) theo trình tự thời gian. Tiêu chuẩn chọn bệnh khi đáp ứng đủ mọi điều kiện sau:
- Bị BĐMV với hẹp ≥ 70% ít nhất một nhánh ĐMV chính dưới thượng mạc.
- Có rối loạn vận động vùng (RLVĐ) ít nhất là 2 vùng thấy được trên siêu âm tim khi nghỉ kèm phân suất tống máu thất trái ≤ 50%.
- Đã lên kế hoạch điều trị tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) và được tái thông mạch vành thành công sau đó.
Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- 1 tuần đầu sau NMCT cấp
- NMCT có biến chứng (shock tim, loạn nhịp quan trọng như rung thất, nhịp nhanh thất xuất hiện sau nhồi máu ≥ 48 giờ).
- Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng 48 giờ trước
- Hẹp ≥ 50% nhánh chính động mạch vành trái
- Có bệnh lý van tim quan trọng (hở van hai lá hoặc van ĐM chủ độ ≥ 3)
- Tăng huyết áp quan trọng chưa được điều trị ổn định (>160/90 mmHg)
- Loạn nhịp nặng chưa được điều trị ổn định
- Suy tim chưa ổn định
- Huyết khối nhô vào lòng thất trái (protruding thrombus)
- Cửa sổ siêu âm không thích hợp
- Tiền căn PCI/CABG
Kết quả SATD đánh giá sống còn không phải là căn cứ duy nhất cho quyết định PCI.
Quy trình nghiên cứu. Siêu âm tim và SATD được thực hiện trong vòng 18 ngày trước tái thông mạch vành (3 ± 4 ngày). Tiêu chuẩn vàng cho đánh giá sống còn cơ tim là sự hồi phục chức năng vùng sau PCI. Chức năng vùng và LVEF được đánh giá bằng siêu âm tim 2D và được thực hiện 3 lần, lần đầu trước PCI (cùng thời điểm với làm SATD), hai lần sau là ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau PCI. Ơ thời điểm 3 và 6 tháng sau PCI, gọi bn lên làm siêu âm tim qua điện thoại.
Quy trình nghiên cứu chính được tóm tắt trong sơ đồ.
Quy trình siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine. Không ngưng các thuốc ức chế beta và dãn vành trước làm SATD. Siêu âm được thực hiện bằng máy siêu âm doppler màu Phillip Envisor C HD có bộ phận xử lý bằng kỹ thuật điện toán chuyên dùng cho SAT gắng sức với đầu dò điện tử có tần số tự động thay đổi trong khoảng 2 - 4 MHz, có áp dụng tính năng thu nhận hòa âm (Tissue Harmonic Imaging) giúp thấy rõ hơn ranh giới của lớp nội mạc với buồng thất trái, thuận lợi cho đánh giá rối loạn vận động vùng và đo phân suất tống máu thất trái trên siêu âm 2D. Dobutamine được truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều khởi đầu 5 mg/kg/phút, sau đó tăng lên 10 mg/kg/phút với mỗi giai đoạn kéo dài 5 phút. Bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng trái. Đánh giá vận động vùng trên các mặt cắt cạnh ức trọc dọc, cạnh ức trục ngang, bốn buồng và 2 buồng ở mỏm trên siêu âm 2D. Sau khi kết thúc, đánh giá lại hình ảnh lưu trữ bởi kỹ thuật số: hình ảnh mỗi mặt cắt ở 3 giai đoạn được sắp sếp trên cùng một màn hình chia 4 phần (quad-screen format): trước truyền dobutamine, cuối giai đoạn dobutamine liều 5mg/kg/phút (phút thứ 5) và cuối giai đoạn dobutamine liều 10mg/kg/phút (phút thứ 10). Huyết áp và ECG 12 chuyển đạo được đo ngay trước truyền dobutamine và lặp lại mỗi 2 phút. ECG monitor được theo dõi sát trong suốt quá trình tiến hành nghiệm pháp. Ngưng nghiệm pháp nếu có một trong các biểu hiện sau: rối loạn vận động vùng mới xuất hiện ≥ 2 vùng, ST chênh xuống ≥ 2 mm, đau ngực, huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg so với ban đầu hoặc huyết áp tăng > 220/120 mmHg.
Phân tích kết quả siêu âm tim. SATD được đánh giá bởi 2 bác sĩ có kinh nghiệm làm SATD trên 5 năm, đánh giá trực tiếp trong quá trình làm và trên hình ảnh lưu trữ bằng kỹ thuật số sau khi kết thúc, lấy ý kiến đồng thuận.
Thành thất trái được chia làm 17 vùng vùng theo khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm tim Mỹ [3]. Vận động vùng được chia làm 5 mức [4]: bình thường (normal) = 1 điểm, giảm động (hypokinetic) = 2 điểm, giảm động nặng (severely hypokinetic) = 3 điểm, vô động (akinetic) = 4 điểm, loạn động (dyskinetic) = 5 điểm. Một phân vùng được xếp vào loại giảm động nặng trong thì tâm thu, bề dầy thành tăng rất ít và vận động hướng tâm rất hạn chế. Vô động nếu bề dầy thành mỏng và thì tâm thu không tăng. Loạn động nếu bề dầy thành mỏng, không dầy lên và vận động hướng ra ngoài trong thì tâm thu. Điểm vận động thành (WMS: Wall Motion Score) là tổng số điểm 17 vùng cộng lại và chỉ số điểm vận động thành (WMSI: Wall Motion Score Index) được tính bằng WMS chia cho 17. Vùng cơ tim được động mạch vành (ĐMV) chi phối được tính như sau: ĐMV xuống trước trái nuôi phần giữa và mỏm vách liên thất, toàn bộ thành trước vách và thành trước. Nếu ĐMV phải chiếm ưu thế, nó sẽ nuôi phần đáy dưới vách, thành dưới và thành dưới bên, ĐMV mũ sẽ cung cấp máu cho thành trước bên. Nếu ĐMV trái chiếm ưu thế, ĐMV mũ sẽ nuôi cả thành trước bên và dưới bên, ĐMV phải chỉ nuôi thành dưới và đáy vách liên thất [5].
Khảo sát sống còn cho những vùng cơ tim có rối loạn vận động khi nghỉ từ mức ≥ 2 điểm. Các kiểu đáp ứng của vùng rối loạn vận động khi nghỉ với dobutamine liều thấp được phân định như sau: 1/ Cải thiện co bóp từ 1 mức trở lên (theo 5 mức vận động vùng nói trên) dưới dobutamine liều thấp: cơ tim còn sống; 2/ Vận động thành xấu đi trong quá trình truyền dobutamine so với lúc nghỉ: cơ tim còn sống nhưng bị TMCB, gọi là cơ tim tổn thương (jeopardized myocardium); 3/ Không thay đổi: không cải thiện cũng không xấu đi trong quá trình làm là kiểu đáp ứng của vùng cơ tim không còn sống hay vùng bị hoại tử (sẹo).
Được xem là hồi phục chức năng vùng trong thời gian theo dõi 3 - 6 tháng sau PCI nếu vùng rối loạn vận động khi nghỉ trước PCI cải thiện WMS ≥ 1 mức, không tính trường hợp loạn động thành vô động.
Phân suất tống máu thất trái được đo theo phương pháp Simpson bốn buồng trên siêu âm 2D và lấy giá trị trung bình cộng của 3 lần đo. Chúng tôi thực hiện đo LVEF bằng phương pháp Simpson 4 buồng trên siêu âm 2D trước đó tại phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân dân 115 trên 20 bn bị BĐMV để xác định biến thiên giữa 2 lần đo LVEF bởi 1 bác sĩ (intraobserver variability) và biến thiên giữa 2 lần đo LVEF bởi 2 bác sĩ của bệnh viện chúng tôi. Kết quả biến thiên giữa 2 lần đo LVEF bởi 1 bác sĩ là 3.1% ± 2.4% (khoảng dao động là 0 - 8.5) và biến thiên giữa 2 lần đo LVEF bởi 2 bác sĩ là 4.4% ± 1.7% (khoảng dao động 2 - 8.5), từ đó xác định được mức tăng LVEF ≥ 9% sau tái thông mạch vành là có ý nghĩa trong nghiên cứu của chúng tôi.
Chụp động mạch vành và can thiệp mạch vành. Có thể can thiệp cùng một lần ngay sau chụp mạch vành hoặc chụp và can thiệp hai lần riêng biệt. ĐMV được xem là hẹp đáng kể khi hẹp ≥ 70% đường kính lòng. Dòng chảy tính theo phân độ TIMI (TIMI flow grade) từ 0 đến 3 và tuần hoàn bàng hệ tính theo phân độ rentrop collateral grade từ 0 đến 3[6]. Kết quả của can thiệp được dùng để đối chứng xem ĐMV nào đã được can thiệp tốt và từ đó suy ra những vùng cơ tim tương ứng được tái tưới máu sau can thiệp. Chỉ lấy các BN can thiệp tái thông mạch vành thành công. Tiêu chuẩn can thiệp tái thông thành công gồm thành công về kỹ thuật và thành công về lâm sàng. Về mặt kỹ thuật là tốt nếu hẹp tồn lưu sau can thiệp dưới 20%, dòng chảy TIMI 3, không bóc tách hay huyết khối, không mất nhánh bên quan trọng (đường kính lòng mạch ≥ 2mm). Về lâm sàng, các bn được theo dõi tại phòng cấp cứu khoa tim mạch trong vòng 24 giờ sau can thiệp. Lâm sàng là tốt nếu bn không đau ngực, khó thở hay tụt huyết áp. Điện tâm đồ và men tim được làm lại ngay sau thủ thuật, 6 giờ và 24 giờ sau thủ thuật hoặc khi có biểu hiện bất thường trên lâm sàng như đau ngực, khó thở, tụt huyết áp không giải thích được. Kết quả can thiệp là tốt nếu trên ECG 12 chuyển đạo, ST không thay đổi so với trước can thiệp; CK - MB và troponin I tăng dưới 3 lần sau can thiệp nếu men tim đã về bình thường hoặc không tăng quá 25% giá trị của lần thử trước can thiệp nếu men tim còn tăng [7].
Phương pháp xử lý thống kê. Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.01. Các biến số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được ghi nhận bằng tỉ lệ %. Dùng t-test cho các biến định lượng. So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Z. So sánh các biến định tính hoặc bán định lượng bằng phép kiểm Chi bình phương. Tính toán độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm theo định nghĩa chuẩn. Sử dụng tương quan hạng Spearman để tìm tương quan giữa sự cải thiện phân suất tống máu thất trái sau PCI với một số yếu tố. Xác định số lượng tối thiểu vùng cơ tim còn sống trên SATD cần thiết để phân suất tống máu thất trái có khả năng cải thiện có ý nghĩa sau tái thông mạch vành (≥ 9%) dựa trên phân tích đường cong ROC. Giá trị giới hạn tối ưu (optimal cutoff) - tức số lượng vùng cơ tim còn sống - được xác định là giá trị sao cho tổng của độ nhạy và độ chuyên biệt là lớn nhất. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p < 0.05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
67 bệnh nhân (bn) thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh thuộc các khoa nội tim mạch Bệnh viện Nhân dân 115, với các đặc điểm được thể hiện ở Bảng 1.
Siêu âm tim dobutamine: SATD được thực hiện trước PCI 3 ± 4 ngày. Ngưng thuốc ức chế beta trong ngày làm SATD.
Khảo sát trên 1139 vùng của 67 bn có 463 vùng RLVĐ khi nghỉ (41%) gồm 64 vùng giảm động, 158 vùng giảm động nặng, 235 vùng vô động và 6 vùng loạn động. Có 389 vùng (34% tổng số vùng) được điều trị tái tưới máu sau đó bằng phương pháp PCI gồm 44 vùng giảm động, 125 vùng giảm động nặng, 215 vùng vô động và 5 vùng loạn động. Số vùng không được điều trị tái tưới máu là 74 vùng. Các kiểu đáp ứng của 389 vùng RLVĐ với dobutamine liều thấp gồm 147 vùng (38%) đáp ứng kiểu co bóp cải thiện dần, 19 vùng (5%) đáp ứng kiểu co bóp xấu dần và 223 vùng (57%) co bóp không thay đổi (biểu đồ 1).
Biểu đổ 1. Phân bố các kiểu đáp ứng vùng RLVĐ khi nghỉ với dob liều thấp
166 vùng RLVĐ khi nghỉ đáp ứng kiểu còn sống dưới dobutamine liều thấp có tỷ lệ phân bố giảm dần theo độ nặng của RLVĐ thành, từ 100% (44/44 vùng) của các vùng giảm động, xuống 73% (91/125 vùng) của các vùng giảm động nặng, 14% (31/215 vùng) của các vùng vô động và 0% (0/5 vùng) của các vùng loạn động (Sơ đồ 1). Như vậy cơ tim còn sống thường được phát hiện ở các vùng giảm động - giảm động nặng hơn các vùng vô động và loạn động (80% - 135/169 so với 14% - 31/220 với p < 0.0001).
Trong quá trình làm SATD liều thấp trên 67 bn, có 1 bn đau ngực (1.5%) phải dùng nitromint xịt dưới lưỡi; 1 bn xuất hiện chuỗi nhịp nhanh trên thất ngắn (NSVT) (1.5%) ở liều dobutamine 10 µg/kg/ph, tự hết khi ngưng truyền dobutamine và 1 bn xuất hiện ngoại tâm thu thất chuỗi đôi (1.5%).
Khả năng của SATD liều thấp trong tiên đoán hồi phục chức năng vùng thất trái sau PCI 3 - 6 tháng. 67 bn được PCI thành công sau SATD 3 ± 4 ngày với 83 stent thường và 35 stent phủ thuốc. Trung bình số stent được đặt cho 1 bn là 2 ± 1 stent. Trên 67 bn nghiên cứu, ở thời điểm 3 tháng có 59 bn được làm siêu âm tim, 8 bn không đến tái khám vì lý do riêng. Ơ thời điểm 6 tháng có 63 bn được làm siêu âm tim, 4 bn mất theo dõi gồm: 2 bn đột tử tại nhà 5 tháng sau PCI không rõ nguyên nhân, 1 bn chuyển ra miền Bắc sống không tái khám được và 1 bn thay đổi số điện thoại không liên lạc được. Như vậy có 55 bn được theo dõi siêu âm tim đủ cả hai thời điểm 3 tháng và 6 tháng và 67 bn được làm siêu âm tim ít nhất 1 lần trong khoảng thời gian 3 - 6 tháng sau PCI. Chúng tôi tính số vùng cải thiện vận động trong 3 - 6 tháng sau PCI bằng cách lấy số vùng cải thiện vận động ở thời điểm 6 tháng của 63 bn được làm siêu âm tim lúc 6 tháng sau PCI, số vùng cải thiện vận động trên 4 bn mất theo dõi ở 6 tháng được tính ở thời điểm 3 tháng sau PCI.
Sơ đồ 1. Các kiểu đáp ứng của 309 vùng RLVĐ khi nghỉ với dobutamine liều thấp (vg = vùng, viab = còn sống, necr = hoại tử)
Số vùng cơ tim còn sống và hoại tử (không còn sống) xác định trên SATD hồi phục chức năng co bóp sau PCI 3 - 6 tháng được thể hiện ở sơ đồ 2 và bảng 2. Bảng 2 cho thấy tỉ lệ hồi phục chức năng sau PCI ở nhóm vùng giảm động và giảm động nặng cao hơn ở nhóm vùng vô động và loạn động (73% của 169 vùng so với 34% của 200 vùng, p < 0.0001). Tuy nhiên, khi xem xét chỉ trên những vùng còn sống, tỷ lệ hồi phục chức năng vùng giữa các vùng giảm động - giảm động nặng (113/135 vùng) với các vùng vô động - loạn động (27/31 vùng) không khác biệt có ý nghĩa (84% so với 87%).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389