I. Mở đầu:
Hơn 200 triệu phẫu thuật nặng không tim mạch được thực hiện hàng năm trên toàn thế giới và số lượng này tiếp tục gia tăng. Tỉ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật ở nhóm nguy cơ tim mạch cao khoảng 5%.
Biến chứng tim mạch tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật sau phẫu thuật. Nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật (Perioperative Myocardial Infarction-PMI) làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị. Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hay nguy cơ tim mạch cao có tỉ lệ PMI cao nhất (2,3). Nhiều nghiên cứu và các hướng dẫn gần đây đã tập trung vào dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân quanh phẫu thuật và đã được thực hiện một cách chuẩn mực (4,5). Tuy nhiên, tài liệu về điều trị PMI còn rất hạn chế và chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị bệnh lý này. Vì vậy, điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của thầy thuốc. Bài viết này tổng quát lại các vấn đề chính trong điều trị PMI hiện nay.
II. Định nghĩa sinh lý bệnh và phân loại:
PMI thường khó xác định do hầu hết bệnh nhân không triệu chứng ( do tác dụng của thuốc mê và an thần ), biến đổi ECG hay thay đổi thoáng qua và CK- MB thường không có giá trị chẩn đoán.
Định nghĩa PMI: là tăng và / hoặc giảm troponin kèm một trong các dấu hiệu chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim: triệu chứng đau ngực, thay đổi ECG, hoặc dấu hiệu hình ảnh học xảy ra trên người phẫu thuật không tim mạch (1-3,6).
Phân loại theo thời gian chia làm 2 loại: sớm ( < 24 giờ ) và muộn ( >24 giờ ) sau phẫu thuật.
Phân loại theo sinh lý bệnh: Dù chưa hiểu biết đầy đủ nhưng có 2 cơ chế riêng biệt có thể dẫn tới NMCT quanh phẫu thuật là: do bong mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới hình thành huyết khối mạch vành cấp ( NMCT type 1 theo định nghĩa và phân loại mới ) hoặc do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim kéo dài ( NMCT týpe 2 theo phân lọai mới ) ở bệnh nhân thường đã có bệnh mạch vành đang ổn định trước mổ (2,6,7).
- Do bong mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới hình thành huyết khối mạch vành cấp (type 1):
PMI xảy ra do bong mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới hình thành huyết khối mạch vành cấp ( type 1 ) gây thiếu máu cục bộ và NMCT. Các yếu tố kích hoạt tình trạng này là:
- Stress sinh lý, xúc cảm dẫn tới họat hóa giao cảm gây co mạch vành và tăng đông là rất thường gặp sau phẫu thuật. Các chất catecholamin và cortisol thường tăng sau phẫu thuật và có thể kéo dài trong vài ngày. Các chất này cũng có thể tăng do đau, chấn thương ngoại khoa, thiếu máu và giảm thân nhiệt.
- Tăng huyết áp và nhịp nhanh quanh phẫu thuật cũng có thể dẫn tới vỡ mảng xơ vữa.
- Tình trạng tăng đông sau phẫu thuật ( fibrinogen, yếu tố VIII, yếu tố Von Willebrand ), tăng hoạt tính tiểu cầu, giảm yếu tố chống đông nội sinh ( protein C, antithrombin III, a2-macroglobulin ), giảm fibrinolysis.
- Mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim kéo dài ( type 2 PMI ):
- Một số nghiên cứu sử dụng Holter ECG ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao trải qua phẫu thuật mạch máu cho thấy ST chênh xuống liên quan với tần số tim. ST chênh xuống yên lặng là thường gặp sau mổ và kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện cũng như dài hạn. Biến chứng tim mạch sau phẫu thuật bao gồm cả tử vong xuất hiện sau ST chênh xuống yên lặng kéo dài > 30 phút với kèm tăng troponin. Điều này xảy ra do:
+ Tăng nhu cầu oxy do loạn nhịp, tăng huyết áp, tăng sức căng thành cơ tim, quá tải thể tích, tăng hoạt tính giao cảm, đau, ngưng chẹn β.
+ Giảm cung cấp oxy cơ tim như nhịp chậm , tụt huyết áp, giảm thể tích, mất máu, thiếu oxy, co mạch. . .
- Trong những trường hợp PMI tử vong, Dawool và cộng sự thấy bong mảng xơ vữa gặp ở 55% và xuất huyết mảng xơ vữa là 45%. Cohen và Arets cũng cho thấy bong mảng xơ vữa kết hợp với 46% PMI tử vong trên giải phẫu tử thi. Huyết khối trong lòng mạch vành gặp ở 35% bệnh nhân. Nhưng khoảng một nửa bệnh nhân tử vong sau PMI không tìm thấy bằng chứng bong mảng xơ vữa hay huyết khối trong hệ mạch vành ngay cả khi có bệnh mạch vành nặng. Tử vong tim mạch ở những bệnh nhân này thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật ( ngày 1-3 ) khi là đỉnh điểm của TMCB cơ tim sau phẫu thuật.
Tóm lại, bong mảng xơ vữa với hình thành huyết khối là cơ chế quan trọng nhất của PMI. Ngoài ra cũng cần nhớ PMI có thể do hậu quả thiếu máu cục bộ kéo dài ( biểu hiện ST chênh xuống ) ở bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định nhưng nặng. Tuy nhiên cũng cần lưu ý là 2 cơ chế này đôi khi khó phân biệt và nó cũng có thể xảy ra đồng thời trên cùng 1 bệnh nhân ( hình 1 ).
III. Tỉ lệ:
Tỉ lệ PMI ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch khác nhau tùy theo định nghĩa NMCT được sử dụng, nguy cơ bệnh nhân và quần thể nghiên cứu, vào khoảng từ 1,4% bệnh nhân không chọn lọc trên 40 tuổi đến 6,9% ở bệnh nhân chọn lọc có làm xạ hình tim trước phẫu thuật. Tỉ lệ này còn thấp hơn với thực tế vì các tổng kết còn chưa sử dụng thường quy xét nghiệm troponin sau mổ. Nếu xét riêng nhóm bệnh nhân đã biết có bệnh mạch vành trải qua phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ này là 27% theo thử nghiệm CARP.
Yếu tố dự đoán: Nhiều yều tố nguy cơ cho các biến cố tim mạch sau phẫu thuật đã được xác định, nhưng chỉ số nguy cơ tim mạch GOLDMAN là có giá trị nhất và đang được sử dụng phổ biến trên lâm sàng ( bảng 1 ). Bên cạnh đó yếu tố tuổi cao ( > 70 ) cũng cần được lưu ý.
Hình 1. Hai cơ chế gây PMI (2)( xin phép để thêm hình tiếng anh để dễ hình dung )
Bảng 1: 6 yếu tố nguy cơ độc lập dự báo biến cố tim mạch nặng.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389