COPD với tiếng Anh là “D” (disease - bệnh) và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong tiếng Việt đều nhìn nhận COPD là một bệnh. Với những phân tích như ở trên, COPD cần được xem là biểu hiện rối loạn chức năng (Disorder) của ít nhất hai dạng bệnh lý: nhu mô phổi và đường thở nhỏ trên nền tảng của tình trạng đáp ứng miễn dịch và viêm mạn tính, biểu hiện khác nhau giữa cá thể này với cá thể khác.
Giảm chức năng thông khí, giảm giá trị tỷ lệ FEV1/FVC chỉ là biểu hiện của tình trạng rối loạn (disorder) mà không phải là bệnh. Với nhận định như vậy, khi tiếp cận bệnh nhân COPD, điều đầu tiên và quan trọng nhất là xác định bệnh lý nền tảng. Thông thường tiếp cận lâm sàng, Xquang ngực và chức năng phổi có thể đủ để xác định (79). Bên cạnh các trị liệu khác, sử dụng kéo dài các thuốc kháng viêm steroid là sự khác biệt quan trọng nhất mà trị liệu thuốc cần xác định cho từng phân nhóm bệnh. Trong một bài viết gần đây, Claudio Tantucci và cs (năm 2015) (79) đề xuất cách tiếp cận điều trị theo đặc điểm tổn thương nền tảng, chia thành ba nhóm: viêm tiểu phế quản mạn tính, viêm tiểu phế quản mạn tính kết hợp khí phế thũng dạng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng dạng toàn bộ tiểu thùy. Năm 2014, Tây Ban Nha đề xuất guideline (còn gọi là GesEPOC) (80) hướng tới tiếp cận theo tính chất đợt cấp và theo nhóm tổn thương ưu thế khí phế thũng hay viêm phế quản mạn tính (có thể được hiểu như là nhóm không khí phế thũng). Tuy nhiên, GesEPOC vẫn còn để một phân nhóm trung gian giữa ít và nhiều đợt cấp, nhóm hen và COPD chồng lấp (ACOS) (hình 6). ACOS, nên xem là một kiểu hình và cần được định nghĩa rõ hơn một thuật ngữ chỉ mang tính khái niệm chồng lấp lâm sàng giữa Hen-COPD như GINA nhận định (81). Thêm một khái niệm phân loại như đối với GesEPOC đề xuất là tăng thêm khó khăn cho thực hành, nhất là khi khó có điều kiện để làm cho rõ ràng bản chất bệnh học của ACOS.
Nhìn nhận ACOS từ góc độ thực hành:
Các tiêu chuẩn hướng tới chẩn đoán hen trên bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn cố định
Hình 6. Phân loại phenotype lâm sàng theo GesEPOC (80)
(FEV1/FVC<0,7 sau sử dụng thuốc dãn phế quản) như: hồi phục phế quản dương tính, tiền sử hen, tiền sử atopy, tăng BCAT... đều không nhậy, không đặc hiệu và là những tiêu chuẩn có thể thấy ở một phần lớn bệnh nhân COPD (82). Hen và COPD có cùng bản chất bệnh học: viêm đường thở mạn tính, tắc nghẽn và tăng phản ứng. Hen không tăng BCAT, tăng BCĐNTT và không đáp ứng với điều trị corticosteroid đã được thông báo (83,84), và ngược lại, COPD tăng BCAT với cải thiện tốt tình trạng tắc nghẽn khi điều trị corticosteroid cũng đã được ghi nhận (85). Về mô bệnh học, cả trong hen và COPD đều thể hiện là bệnh lý của đường thở lớn (>2mm), đường thở nhỏ (<2mm) và nhu mô phổi (16,60,86). Trong tình trạng tắc nghẽn cố định (COPD và ACOS) trên CT đều có bất thường dạng biến đổi và tái tạo ở phế quản nhỏ (87,88). ACOS có nhiều đợt cấp gấp 3 lần hơn COPD đơn thuần và cũng có nguy cơ cao vào đợt cấp 2,11 lần và đợt cấp nhập viện 4,11 lần hơn COPD đơn thuần (87). Mặc dù cho đến nay ACOS chưa có được một định nghĩa phổ quát dựa trên nền tảng bệnh học nhưng đã có guideline đưa ACOS vào trong guideline COPD như là một phenotype (80). Trong một bài báo rất gần đây (năm 2017), Gustavo J Rodrigo và cs thậm trí còn nhấn mạnh rằng thuật ngữ ACOS không có ý nghĩa lâm sàng và nên bỏ (88a). Cho đến nay chúng ta cũng đã xem COPD như là một tình trạng rối loạn hơn là một bệnh. Tình trạng rối loạn đó là viêm mạn tính đường thở với biểu hiện tắc nghẽn cố định. Cho dù khởi đầu có yếu tố hút thuốc lá hay không thì ACOS vẫn có thể là giai đoạn cuối của hen phế quản và hen là yếu tố tăng nguy cơ COPD gấp 12 lần cao hơn những người không hen sau khi đã hiệu chỉnh yếu tố hút thuốc lá (88). GOLD 2017 (1) đã hoàn toàn có lý khi trích dẫn các nghiên cứu nhận định về kết cục COPD (tắc nghẽn cố định và giảm chỉ số khuếch tán) trên bệnh nhân hen. Tình trạng tắc nghẽn cố định trong ACOS luôn được nhấn mạnh với các đặc tính nhiều đợt cấp, đáp ứng tốt với corticosteroid và thông thường có tiên lượng xấu hơn. Như vậy, việc xem ACOS là COPD có kiểu hình hen (COPD asthmatic phenotype hay asthma-like phenotype) và có thể nằm trong nhóm exacerbator phenotype là dễ hiểu. Trên cơ sở này, chúng ta có thể chỉnh sửa lại sơ đồ phân loại COPD của GesEPOC thành dạng đơn giản, dễ hơn cho tiếp cận từ thực hành (hình 7).
Hình 7. Phân loại phenotype lâm sàng VINACEEP 3 đề nghị dựa trên GesEPOC
Đợt cấp và phenotype:
Tình trạng triệu chứng của bệnh nhân có thể thay đổi trong một biên độ giao động nhất định thể hiện sự tương tác giữa tình trạng bệnh lý nền và tác động của yếu tố môi trường (bên ngoài hoặc bên trong) với phản ứng của cơ thể. Do yếu tố dự đoán đợt cấp COPD mạnh nhất là tiền sử đợt cấp nên đã đưa đến việc phynotype bệnh nhân thành kiểu hình nhiều đợt cấp và không nhiều đợt cấp như chúng ta đã bàn ở trên (mục 4). Thông thường tác nhân gây đợt cấp là virus, vi khuẩn, nhưng những tác nhân do nhiễm phải (acquisition) mới này với tình trạng viêm và colonization có mối quan hệ như thế nào vẫn còn là điều chúng ta hiểu chưa rõ (89). Điều này dẫn đến giả thuyết cho rằng sẽ có nhiều yếu tố tác động đến cơ chế hình thành đợt cấp, không giống nhau giữa người này và người khác và việc nghiên cứu các marker sinh học sẽ là một hứa hẹn. Trong tình trạng ổn định, những bệnh nhân có vi khuẩn phân lập được trong đàm sẽ có nguy cơ đợt cấp nhiễm khuẩn (OR 4,9), trong khi những bệnh nhân tăng BCAT trong đàm sẽ có nguy cơ đợt cấp tăng BCAT (OR 2,7) (90). Trong một nghiên cứu, Bafadhel M và cs (năm 2011) (50) ghi nhận 55%, 29% và 28% các trường hợp đợt cấp kết hợp với vi khuẩn, virus và tăng BACT đàm. Như vậy, việc phenotype đợt cấp có ý nghĩa quan trọng trong xử trí đợt cấp. Nó sẽ giúp cho thầy thuốc định hướng vai trò của corticosteroid và kháng sinh trong tình huống này. Mặc dù chưa có bằng chứng chắc chắn, tăng BCAT trong đàm có nhiều khả năng lên quan tới nhiễm virus và hiện tượng tăng BCAT trong đàm, máu cho thấy có khả năng đợt cấp có lợi khi điều trị bằng corticosteroid toàn thân (91). Vollenweider và cs trong một phân tích Cochrane (năm 2012) cho thấy lợi ích của trị liệu kháng sinh chỉ thấy rõ và ổn định trên nhóm bệnh nhân đợt cấp nặng nhập ICU (92). Đối với những bệnh nhân còn lại và điều trị ngoại trú, điều trị kháng sinh không làm thay đổi kết cục: tử vong, thất bại điều trị và ngày nằm viện có ý nghĩa. Các tác giả cũng cho rằng cần có những nghiên cứu kết hợp lâm sàng và biomarker để xác định nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh.
Trong đợt cấp, có sự gia tăng tình trạng viêm tại chỗ và toàn thân (93). Trong tình trạng này có sự gia tăng của BCĐNTT, lymphocyte, BCAT trong đường thở và đàm (94-96). Nhiều chất trung gian hóa học lưu hành tăng lên cả trong giai đoạn ổn định và trong đợt cấp. C-reactive protein là marker viêm hệ thống tăng trong đợt cấp và có vẻ như có tham gia vào dòng thác viêm (97). Với quan điểm tích hợp các mục tiêu xử trí đợt cấp với giảm gánh nặng hậu quả viêm trong COPD, việc điều trị có thể hướng tới làm giảm CRP, như là tác động vào dòng thác viêm (98).
Chẩn đoán COPD trong thực hành:
Thực hành chẩn đoán, kể cả chẩn đoán sớm, cần phải phải quyết định 2 vấn đề: xác định COPD và định hướng phenotype COPD. Tiếp cận và xử trí bệnh nhân COPD thông thường là công việc của các bác sỹ đa khoa và tuyến y tế ban đầu (99). Trong bối cảnh thực tế của Việt Nam, việc xây dựng một lộ trình tiếp cận (pathway) hợp lý với các yêu cầu khoa học, đơn giản và phân tuyến là rất cần thiết.
Về chẩn đoán: Cần lưu ý đến những người từ 40 trở lên có triệu chứng hô hấp kéo dài (kể cả bệnh nhân hen đang được điều trị kiểm soát), nhất là khi bệnh nhân có hút thuốc lá. Tất cả các tài liệu hướng dẫn, kể cả của Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam, đều khuyến cáo cần xác định hội chứng thông khí tắc nghẽn với FEV1/FVC <0,7 để chẩn đoán COPD. Tuy nhiên cũng cần nhìn nhận rằng việc này mang nhiều ý nghĩa lý thuyết hơn là thực tiễn. Các lý do mang tính kỹ thuật trở ngại cho chẩn đoán COPD như sau: 1) Thông thường thầy thuốc thực hành ít nghĩ đến COPD khi bệnh nhân đến khám vì triệu chứng đợt cấp. Trong những tình huống ấy, bệnh nhân thường được chẩn đoán viêm phế quản hoặc hen (100). 2) Kiến thức và việc sử dụng kết quả đo chức năng hô hấp trong chẩn đoán COPD còn rất hạn chế (101). Thực hành COPD ở cộng đồng có thể đến 50% không đo chức năng hô hấp (102,103). Trong một nghiên cứu gần đây ở Tây Ban Nha, ghi nhận cả ở nông thôn và thành thị, số bệnh nhân chẩn đoán COPD được đo chỉ trên 20% (104). Một nhóm tác giả Việt Nam đã xây dựng bảng điểm chẩn đoán COPD (cho bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có hút thuốc lá) mà trong đó chỉ cần khám và khai thác triệu chứng lâm sàng mạn tính và tiền sử khám, điều trị bệnh phổi đã có khả năng chẩn đoán COPD với diện tích dưới đường cong >0,9 (105). Khi có các triệu chứng bất thường nghi ngờ, không nằm trong bệnh cảnh phổ biến của COPD (thí dụ sụt cân, ho máu, sốt nhẹ dai dẳng, khò khè cơn, phù ngoại vi...), thì việc chụp Xquang ngực (hay CT ngực), đo chức năng phổi, siêu âm tim là cần thiết và là khả thi trong tình hình thực hành hiện nay ở Việt Nam.
Về đánh giá phân loại mức độ nặng: Đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn dựa trên giá trị FEV1 cũng đã được khuyến cáo trên tất cả các tài liệu hướng dẫn. Việc sử dụng phân loại mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn để hướng dẫn điều trị cũng là một trở ngại lớn trong thực hành. Trong một nghiên cứu năm 2011 ở Mỹ, Gregory D Salinas và cs nhận thấy chỉ có 57,6 – 61,6% các bác sỹ nội khoa và bác sỹ gia đình sử dụng kết quả chức năng phổi để hướng dẫn điều trị (106). Cho đến nay phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn cơ bản chỉ còn ở 2 mức (FEV1 ≥ 50% và <50% giá trị ước tính). Để giảm nhẹ các trở ngại cho thực hành chẩn đoán và đánh giá, Hội lao và bệnh phổi Việt nam (năm 2015) đã đề xuất phân tuyến, trong đó nhiệm vụ xác định chẩn đoán bằng chức năng phổi và Xquang ngực là nhiệm vụ của tuyến 2 (tuyến khám và điều trị có giường lưu và/hoặc có triển khai khám chuyên khoa hóa hô hấp) (hình 8)(107). Tuy nhiên việc này cũng chưa hẳn đã áp dụng dễ dàng vào được thực tế vì tính ràng buộc trách nhiệm giữa các tuyến ở Việt Nam còn mang nhiều ý nghĩa tượng trưng. Do vậy, một giải pháp lâm sàng cho việc đánh giá mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn là cần thiết và trên cơ sở giải pháp lâm sàng đó, giảm nhẹ yêu cầu đánh giá bằng mMRC và CAT như GOLD khuyến cáo vì thực chất 2 tiêu chuẩn đánh giá này cũng không tương quan (not identical) và cũng đã có ý kiến cho rằng chỉ nên sử dụng 1 trong hai tiêu chuẩn này.
Hình 8. Mô hình hệ thống quản lý và điều trị Hen và COPD do Hội lao và bệnh phổi Việt Nam đề xuất
Một nghiên cứu nhận thấy nếu bệnh nhân có mMRC từ mức 3 điểm (khó thở khi đi bộ chậm trên mặt bằng trong vòng 100m hoặc sau vài phút) trở lên thì nhiều khả năng bệnh nhân đã ở mức độ tắc nghẽn trung bình-nặng (109). Trong một nghiên cứu khác, D. Dhanalakshmi và cs (năm 2016) (110) ghi nhận bệnh nhân ở GOLD III (tức là FEV1<50% giá trị ước tính) có mMRC là 2,73 ± 0,45 điểm. Như vậy, bằng khám lâm sàng và hỏi bệnh để có được một giá trị đánh giá mức độ nặng sử dụng cho khởi đầu việc quản lý và điều trị là khả thi. Một hệ thống đánh giá và quản lý bệnh nhân cần được thiết kế như khuyến cáo của Hội lao và bệnh phổi năm 2015 (107) và tích hợp từng trường hợp vào hệ thống này là cách tiếp cận hợp lý.
Về phenotype: Cho đến nay, như phân tích ở trên, chúng ta không thể chỉ bằng một marker nào đó để phenotype bệnh nhân trên một nền tảng bệnh học đa chiều như trong COPD. Như vậy, về thực chất, việc phenotype là xác định hai nhóm bệnh nhân: có lợi hay không khi kết hợp điều trị với ICS.
Dự đoán khả năng có lợi với điều trị kết hợp corticosteroid:
Với đặc tính không đồng nhất về bản chất bệnh học, các nghiên cứu với mẫu lớn do không phân tích subgroup nên đã không cho thấy nhóm bệnh nhân nào sẽ có lợi rõ khi điều trị với ICS (111,112). Nhiều ý kiến cho rằng rất cần nhưng cho đến nay các nghiên cứu theo phương pháp phân tích tổ hợp (cluster analysis) chưa xác định được một cách rõ ràng phenotype có lợi trong việc điều trị bằng corticosteroid (113-116). Dường như có mối liên hệ giữa 3 thành tố trong bệnh học COPD ở một nhóm bệnh nhân có lợi với điều trị corticosteroid: Bệnh lý đưởng thở nhỏ ưu thế - Tăng viêm, nhất là tăng bạch cầu ái toan và Nhiều đợt cấp (113).
Về bản chất bệnh học như trên đã phân tích, đặc tính viêm và tái tạo cấu trúc trong hen và COPD khác nhau nhưng cũng có sự chồng lấp, trong đó bao gồm viêm, tổn thương và tái tạo ở đường thở nhỏ, trong đó đường thở nhỏ là vị trí bệnh lý quan trọng. Bình thường đường thở nhỏ chỉ chiếm 10% trở kháng đường thở nhưng trong COPD, tổn thương đường thở nhỏ là cơ chế chủ yếu của tăng trở kháng (117) và có vai trò như là yếu tố quyết định tình trạng tắc nghẽn ở giai đoạn đầu (65,118). Trong đó 3 hình thái tổn thương quan trọng của viêm là tái tạo, thu hẹp và biến mất các tiểu phế quản tận. Trong một nghiên cứu trên COPD nặng và khí phế thũng dạng trung tâm tiểu thùy cho thấy số lượng các tiểu phế quản tận giảm xuống 10 lần và tổng diện tích cắt ngang giảm 100 lần (119). Một cách suy diễn hợp lý rằng các bất thường này là do quá trình viêm và thoái biến cấu trúc đã tạo ra (117). Như vậy việc ngăn chặn quá trình viêm là hướng tiếp cận điều trị cần thiết. Trong mục 4 có đề cập tới 2 nghiên cứu rất gần đây (67,68) cho thấy nếu ngưng ICS trên bệnh nhân COPD nặng-rất nặng có ít nhất 1 đợt cấp trong năm trước đó sẽ làm tăng tốc độ giảm FEV1 sau đó, trong khi nghiên cứu kia nhận thấy hiệu quả kháng viêm sẽ không còn nếu ngưng ICS. Tính chất viêm không bị khống chế khi ngưng ICS thể hiện trên cả tổng lượng tế bào và các loại tế bào gồm cả các lymphocyte, BCĐNTT và đại thực bào trên bệnh phẩm là đàm và mảnh sinh thiết phế quản (68). Điều này cho thấy các biến đổi trên đường thở, có thể không kết hợp chặt chẽ với đợt cấp, nhưng kết hợp quan trọng với thoái biến chức năng hô hấp. Từ đó cho thấy viêm và kháng viêm bằng ICS là quan trọng với tiêu chí làm giảm tốc độ thoái biến chức năng hô hấp, ít nhất là ở một phân nhóm bệnh nhân có tổn thương chủ yếu ở đường thở nhỏ.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân COPD có tăng một số marker viêm trong máu, nhất là CRP (120,121). Tình trạng viêm toàn thân thông qua các marker viêm cho thấy hình ảnh không đồng nhất kiểu hình trong COPD không chỉ ở bản thân bệnh học COPD mà còn ở các biểu hiện toàn thân và bệnh đồng mắc (như xương khớp, tim mạch). Câu hỏi về việc liệu các marker viêm này có giúp hướng dẫn điều trị luôn được đặt ra trong nhiều nghiên cứu. CRP là marker dễ thực hiện, dễ đánh giá trong thực hành và cũng là marker được nghiên cứu nhiều nhất trong COPD (122). Mặc dù tăng CRP được xem là hậu quả của tình trạng viêm trong COPD (123) mà không phải là biểu hiện của nguyên nhân (117) nhưng nhiều nghiên cứu đã xác nhận vai trò tiên lượng của tăng CRP trong COPD như yếu tố dự đoán tăng tử vong, tăng đợt cấp, tăng nhập viện (120-125). Trong COPD, corticosteroid có thể làm giảm CRP ở tình trạng tiền viêm (proinflammatory state) (126,127) và làm giảm tình trạng tăng phản ứng đường thở liên quan tới COPD (128). Trong một nghiên cứu, Don D. Sin và cs (2004)(129) nhận thấy ngưng ICS thì ngưỡng CRP tăng và khi sử dụng trở lại CRP giảm có ý nghĩa. Tình trạng giảm CRP được duy trì ổn định trên 4 tháng trong giai đoạn sử dụng ICS. Các tác giả cho rằng ICS có thể làm giảm viêm toàn thân và điều này là có lợi trong COPD. Trong một phân tích gộp (meta analysis) Wen Qi Gan và cs (năm 2005)(130) nhận thấy ICS làm giảm tất cả các tế bào viêm trong đàm, trong đó có cả tế bào biểu mô, lymphocyte và BCĐNTT. Như vậy, ICS làm giảm viêm, hình ảnh viêm được phản ánh gián tiếp qua CRP và điều trị ICS làm giảm tế bào viêm và CRP (129,130).
Vai trò anti-muscarinic receptor trong COPD:
Các muscarinic receptor (MR) có mặt trên hầu hết các tế bào ở phổi và tham gia điều hành các tín hiệu tế bào có bản chất acetylcholine (131). Ở phổi người, MR tập trung nhiều ở tế bào cơ trơn, tế bào biểu mô và các fibroblast. Thuốc kháng muscarinic được chỉ định rộng rãi trong COPD và một phần trong hen. Thoạt đầu, kháng muscarinic được chỉ định như là thuốc dãn phế quản, nhưng hiện nay nhóm thuốc này được xem là có kết hợp với hiệu quả kháng viêm, ức chế tăng sinh và kháng lại tình trạng tái tạo cấu trúc (131). Hiện tượng tái tạo cấu trúc trên đường thở nhỏ là đặc tính bệnh học chủ yếu trong COPD. Bên cạnh đó, các MR cũng có tác dụng điều phối tính hằng định nội môi glycosaminoglycans, nhất là hyaluronic acid và matrix metalloproteases là các phân tử có vai trò lớn trong viêm và biến đổi cấu trúc khung mô phổi trong COPD và hen. Đặc tính dược lý kháng viêm, kháng tái tạo cấu trúc trong COPD và hen của nhóm thuốc kháng muscarinic đang là đối tượng của các nghiên cứu lâm sàng.
Trong sinh bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn như COPD và hen, có hiện tượng tăng kích thích hệ thống thần kinh phó giao cảm tạo ra co thắt cơ trơn và tăng tiết. Các thuốc kháng MR đã chứng minh được hiệu quả điều trị trong COPD và hen là do trương lực phó giao cảm có thể hồi phục tình trạng thu hẹp lòng đường thở (132). Ipratropium là thuốc được giới thiệu đầu tiên có khả năng ức chế các MR1,2,3 và sau đó là tiotropium bromide monohydrate có khả năng chọn lọc cao trên MR3 và duy trì thời gian tác dụng kéo dài. Với đặc tính dược lý như vậy, tiotropium cải thiện được tình trạng khó thở, khả năng gắng sức, giảm tình trạng căng phồng phổi quá mức (hyperinflation) và giảm đợt cấp trên bệnh nhân COPD trung bình-nặng (133). Hơn nữa, có bằng chứng trên súc vật thí nghiệm và người về hiện tượng khiếm khuyết trình diện và/hoặc kích thích MR ở phổi bệnh nhân COPD và hen. Chức năng tự ức chế của MR2 trên đường thở bệnh nhân không hoạt động bình thường và mất chức năng MR2 làm gia tăng phản ứng với kích thích (thí dụ như kháng nguyên trong hen) (134). Hiện tượng tái tạo đường thở có thể cũng kết hợp với tăng acetylcholine do khiếm khuyết chức năng MR2 (135). Trong hen nặng, khó trị và COPD có tăng phản ứng các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng có ý nghĩa MR3 (136,137). Điều này cho thấy có các cơ chế phân tử xảy ra không giống nhau tạo nên các hình thái co thắt phế quản trong hen nặng và COPD. Trong COPD và hen, MR còn hoạt động có liên quan tới acetylcholine từ thần kinh hoặc không thần kinh (neuronal, non-neuronal acetylcholine) (138-140).
Tình trạng tắc nghẽn đường thở trong COPD, như đã phân tích, là do co thắt cơ trơn, tăng tiết, viêm cùng với các biến đổi tái tạo trên đường thở và mất lực co hồi trun của nhu mô phổi. Trị liệu cần hướng tới đầu tiên trong COPD là cải thiện tắc nghẽn. So với kích thích beta2, kháng MR tỏ ra là hiệu quả hơn đối với các cơ chế tắc nghẽn kém hồi phục. Tác dụng dãn cơ trơn trong COPD của kháng MR tốt hơn kích thích beta2 trên người già (do giảm hiệu ứng beta2 receptor ở người già, có thể do giảm số lượng beta2 receptor) (141-143) và methylxanthine. Bên cạnh đó kháng MR còn ít kích thích trên tim hơn. Kết hợp kháng MR và kích thích beta2 tạo ra hiệu ứng hiệp đồng (synergy) do bổ sung tác dụng dược lý và thời gian tác dụng nên hiệu quả tốt hơn so với từng thuốc đơn độc, kể cả khi đã tăng liều (1).
6. Khuyến cáo thực hành:
Về chẩn đoán:
Trong hệ thống chăm sóc y tế hiện nay ở Việt Nam, việc áp dụng các cách tiếp cận phù hợp để chẩn đoán COPD, nhất là chẩn đoán sớm, một cách linh hoạt là rất cần thiết. Hiện nay, có nhiều khả năng các xét nghiệm máu, Xquang ngực thực hiện dễ dàng hơn thực hiện đo chức năng phổi. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý COPD nên được xác định với một hình Xquang ngực không có hình mờ bất thường có thể lý giải các triệu chứng hô hấp mạn tính trên người bệnh. Do vậy việc nghĩ tới và chẩn đoán COPD lâm sàng (không cần xác định bằng giá trị FEV1/FVC) là có thể chấp nhận. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, khi điều trị theo hướng COPD tỏ ra không cải thiện, khi có những triệu chứng bất thường không nằm trong bệnh cảnh COPD thì cần chẩn đoán phân biệt và chuyển tuyến khi không có điều kiện và đủ kinh nghiệm. COPD là bệnh mạn tính nên khi đã có chẩn đoán COPD, nhất thiết bệnh nhân phải được đặt trong một quy trình theo dõi, quản lý điều trị sau đó. Ngay cả khi đó là tiếp xúc lần đầu với bệnh nhân trong bệnh viện vì đợt cấp.
Việc phân loại mức độ nặng và phân loại kiểu hình cần được thực hiện ngay trước khi quyết định điều trị với tối thiểu là phân nhóm bệnh nhân nhiều hay ít đợt cấp. Nếu có điều kiện thì thực hiện thêm xét nghiệm máu: công thức bạch cầu (xác định BCAT, tỷ lệ BCĐNTT/ lymphocyte) và CRP. Hình ảnh Xquang ngực có thể giúp nhận định về phenotype khí phế thũng hay phenotype phế quản. Phenotype trong COPD không phải là bất biến, việc đánh giá liên tục để điều chỉnh điều trị là cần thiết. Mục tiêu của điều trị là tình trạng lâm sàng ổn định và không để xảy ra đợt cấp.
Hình ảnh Xquang ngực, các xét nghiệm máu có thể giúp tăng thêm giá trị xác định phenotype có lợi trong việc điều trị bằng ICS kết hợp. Trong trường hợp không có điều kiện đo chức năng hô hấp, phân loại mức độ nặng có thể đơn giản hóa bằng các câu hỏi xác định mức độ khó thở gắng sức tương đương với mMRC 2-3 điểm.
Nên xác định một cơ sở chuyên khoa (chức năng tuyến 2 hoặc 3) có khả năng xác định sâu hơn về phenotype để hỗ trợ chẩn đoán và có hướng dẫn điều trị thích hợp khi điều trị ban đầu không hiệu quả.
Về điều trị thuốc:
Trong COPD, khác với hen, trừ khi bệnh nhân chỉ khó thở không thường xuyên (intermittent), nên khởi đầu điều trị ngay với thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài, ngay cả ở giai đoạn nhẹ, tốt hơn sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn. Ở tình trạng ổn định, nếu năng lực gắng sức tương đương mMRC ≥ 2-3 điểm nên khởi đầu điều trị ngay bằng thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài kết hợp cho phân nhóm ít đợt cấp bằng LAMA + LABA và bằng ICS-LABA + LAMA cho phân nhóm nhiều đợt cấp.
Nên cân nhắc điều trị thêm theophylline dạng phóng thích chậm (SR) cho cả hai nhóm nếu trị liệu như trên tỏ ra kém kiểm soát, nhất là khi có nhiều đợt cấp. Liều duy trì 2-7mg/kg/ngày.
Đối với nhóm tổn thương không ưu thế khí phế thũng, nếu trị liệu ban đầu tỏ ra kém hiệu quả, nhất là khi có nhiều đợt cấp, nên cân nhắc kết hợp điều trị kéo dài thêm thuốc tan đàm (mucolytic), macrolide.
Cần xác định tuyến cho cơ sở khám và điều trị của mình. Cần xây dựng mối quan hệ chặt chẽ về chuyên môn trong hệ thống. Chẩn đoán xác định COPD có tính khách quan, phân nhóm phenotype, đánh giá khi không đáp ứng điều trị, chẩn đoán phân biệt, thực hiện các xét nghiệm chuyên biệt nên được triển khai đầy đủ ở tuyến 3 (tuyến chuyên khoa cuối trong đơn vị tỉnh).
Kết luận:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nên được nhìn nhận và tiếp cận điều trị từ bản chất viêm. Với tình hình thực tế ở Việt Nam như hiện nay, chẩn đoán sớm COPD và chẩn đoán định hướng bản chất viêm là khả thi. Tiếp cận điều trị và điều trị sớm theo bản chất viêm là hướng đi hứa hẹn hiệu quả điều trị cao, giảm chi phí điều trị và giảm tác dụng ngoại ý do sử dụng thuốc quá mức. Xây dựng lộ trình tiếp cận thực hành trong COPD có tính quy ước là quan trọng và các nghiên cứu đánh giá cần được thực hiện để có được những khuyến cáo có giá trị khoa học cao trong thời gian tới.
Dưới đây là sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán phân loại và điều trị thuốc trong COPD có cân nhắc thực tế thuốc lưu hành phổ biến ở Việt Nam.
Hình 9. Sơ đồ tiếp cận điều trị COPD Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam đề nghị.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389