Suy tim hiện nay là một vấn đề y tế toàn cầu, có thể xem như một đại dịch đang không ngừng gia tăng với tầm ảnh hưởng về gánh nặng bệnh tật, tử vong và y tế khá quan trọng. Tỷ lệ tử vong hằng năm ở bệnh nhân suy tim lên đến 20%. Những bệnh nhân suy tim sau khi nhập viện đứng trước nguy cơ tử vong và tái nhập viện cao trong thời gian đầu sau khi xuất viện. Hiện nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào tìm hiểu về các yếu tố tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân suy tim nhập viện có phân suất tống máu (PSTM) thất trái giảm. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này.
Chúng tôi thu nhận được 304 trường hợp bệnh nhân suy tim có PXTM thất trái giảm, nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch của Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2017 đến 31/12/2018. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,8 ± 13,7, nam chiếm 67,5%. PSTM trung bình 28 ± 7,3%. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau xuất viện là 3,9% (n=12) và trong vòng 60 ngày sau xuất viện là 4,9% (n=15). Sử dụng hồi quy logistic, chúng tôi tìm thấy các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong sau xuất viện trong vòng 30 ngày bao gồm: lớn tuổi (OR=5,43; KTC 95% (1,65-17,87); p=0,005), có bệnh thận mạn (OR=11,82; KTC 95% (1,07-130,14); p=0,025) và Kali máu (OR=0,076; KTC 95% (0,007-0,835); p=0,035). Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 60 ngày bao gồm: lớn tuổi (OR=3,49; KTC 95% (1,25-9,81) p=0,018), có bệnh thận mạn (OR=12,02; KTC 95% (1,37-105,71); p=0,025) và Nali máu (OR=0,23; KTC 95% (0,057-0,896); p=0,034).
Như vậy, tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali máu là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân suy tim nhập viện có PSTM thất trái giảm. Bên cạnh 2 yếu tố đầu tiên, nồng độ Natri máu là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 60 ngày trên những bệnh nhân này.
Suy tim hiện nay xuất hiện với một tỷ lệ ngày càng gia tăng và đang trở thành một gánh nặng về y tế, kinh tế toàn cầu [1]. Ước tính hiện có khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới bị suy tim. Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng 5,7 triệu trường hợp hiện mắc và 670,000 trường hợp mới chẩn đoán suy tim mỗi năm. Tính cộng gộp cả Mỹ và châu Âu, mỗi năm có khoảng 1 triệu trường hợp nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim [2]. Mặc dù tỷ lệ nhập viện ở Mỹ và châu Âu có giảm, nhưng tỷ lệ tử vong sớm sau xuất viện và tái nhập viện hầu như không thay đổi qua một thời gian dài. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ suy tim ở các nước Đông Nam Á tương tự như số liệu trên toàn cầu, với tần suất suy tim chiếm đến 20% số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh nhân (BN) suy tim lên tới 17% (khoảng 10% ở Philippine, 17% Indonesia) [3]. Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim. Thống kê của bệnh viện Tim Hà Nội năm 2016 cho thấy nhập viện do suy tim chiếm 15% tổng số bệnh nhân nhập viện [3].
Bệnh nhân suy tim PSTM thất trái giảm mỗi khi nhập viện sẽ đứng trước nhiều nguy cơ như tử vong nội viện, tử vong trong giai đoạn sớm và tái nhập viện sau khi xuất viện. Theo khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu năm 2016, mục tiêu điều trị trên những bệnh nhân suy tim không những là cải thiện tình trạng lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện và giảm tỉ lệ tử vong [4]. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, hướng đến tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân suy tim có PSTM thất trái giảm nhập viện, nhằm góp phần cải thiện tiên lượng trên những bệnh nhân này [5-8].
Tại Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu nào trong lĩnh vực này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm”.
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu: tất cả BN nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch, Viện Tim TP.HCM có chẩn đoán suy tim với PSTM thất trái < 40% từ 01/01/2017 đến 31/12/2018.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nhập viện có chẩn đoán suy tim với PSTM thất trái < 40% được đo bằng siêu âm tim theo phương pháp Simpson.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN <18 tuổi
- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cần thu thập theo bảng thu thập số liệu.
- BN không ghi nhận được số liệu trong thời gian theo dõi
- BN người nước ngoài
Cách thu thập số liệu :
- Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không vướng tiêu chuẩn loại trừ được lọc thông qua phần mềm quản lý của bệnh viện.
- Ghi nhận các thông tin khám lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị thông qua hồ sơ bệnh án.
- Ghi nhận tình trạng tử vong trong vòng 30 ngày và 60 ngày sau ngày xuất viện
Xử lý số liệu :
Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. Phép kiểm Kolmogorov-Smirnov được dùng để kiểm tra các biến số có phân phối bình thường hay không. Các biến định lượng có phân phối bình thường được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến có phân phối không chuẩn được biểu diễn dưới dạng trung vị. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. Dùng kiểm định để so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm đối với các biến định tính. Đối với các biến có tỷ lệ ước tính <5 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép kiểm T để so sánh hai trung bình đối với các biến liên tục. Sử dụng hồi quy logistic đa biến đối với các biến số có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập. Các kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2018, chúng tôi ghi nhận 304 trường hợp nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Nội tim mạch Viện Tim TP.HCM có chẩn đoán suy tim với PSTM < 40%, thỏa các tiêu chuẩn thu nhận và không vướng tiêu chuẩn loại trừ.
- Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình là 63,8 ± 13,7, thấp nhất là 24 và cao nhất là 96 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ là 2:1, nam giới chiếm 67,5%. 66,7% bệnh nhân từ những tỉnh khác ngoài TP.HCM chuyển lên. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,5 ± 3,4. Thời gian nằm viện trung bình là 10,7 ± 9,9, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 79 ngày.
Lý do nhập viện chủ yếu là khó thở chiếm 49%, đau ngực chiếm 25%. Những yếu tố nguy cơ được ghi nhận gồm có 42% thừa cân-béo phì (chỉ số khối cơ thể > 23kg/m2); 20% hút thuốc lá và 5% uống rượu bia nhiều. Các bệnh lý đi kèm chủ yếu bao gồm: rối loạn mỡ máu (88%), bệnh van tim trung bình-nặng (65%), bệnh mạch vành (52%), tăng huyết áp (50%), bệnh thận mạn giai đoạn ≥3 (36%), đái tháo đường (23%) và rung nhĩ (12%).
Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện ghi nhận: khó thở (55%), khó thở khi nằm (43%), dấu hiệu sung huyết phổi (24%). Phân độ theo NYHA II chiếm 38,9%, NYHA III chiếm 50,4% và NYHA IV chiếm 10,7%.
Sinh hiệu bệnh nhân tại thời điểm nhập viện ghi: tần số tim trung bình là 91,5 ± 20,7 lần/phút, cao nhất là 182 lần/phút, thấp nhất là 49 lần/phút, trong đó có 12% bệnh nhân có rung nhĩ và 87% nhịp xoang. Huyết áp tâm thu ghi nhận 126 ± 24 mmHg, cao nhất là 214 mmHg, thấp nhất là 79 mmHg. Huyết áp tâm trương ghi nhận 78 ± 15 mmHg, cao nhất là 137 mmHg, thấp nhất là 50 mmHg.
Sinh hiệu của bệnh nhân tại thời điểm xuất viện ghi nhận: tần số tim trung bình là 82,0 ± 13,2 lần/phút, cao nhất là 115 lần/phút, thấp nhất là 50 lần/phút. Huyết áp tâm thu ghi nhận 114 ± 17 mmHg, cao nhất là 170 mmHg, thấp nhất là 85 mmHg. Huyết áp tâm trương ghi nhận 70 ± 11 mmHg, cao nhất là 100 mmHg, thấp nhất là 41 mmHg.
Sử dụng phép kiểm T bắt cặp cho kết quả có sự khác biệt giữa tần số tim và huyết áp tại thời điểm xuất viện so với thời điểm nhập viện (p<0,001).
Siêu âm tim ghi nhận hở van 2 lá mức độ trung bình – nặng là 80,3%, hở van 3 lá mức độ trung bình – nặng là 56,8%, tăng áp phổi chiếm 45,7%. PSTM 28 ± 7,3%, cao nhất là 40%, nhỏ nhất là 9%.
Xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện ghi nhận: creatinine máu 111 ± 56 μmol/L, cao nhất là 566 μmol/L, thấp nhất là 50 μmol/L. eGFR 64,6 ± 20,9 mL/phút/1,73m2 da, cao nhất là 124,2, thấp nhất là 9,2. Natri máu 137 ± 4 mmol/dL, cao nhất là 147 mmol/dL, thấp nhất là 123 mmol/dL, 17,6 % hạ Natri máu, 1,3% tăng Natri máu. Kali máu trung bình 4,16 ± 0,51 mmol/dL, cao nhất là 6,07 mmol/dL, thấp nhất là 2,73 mmol/dL, 6,9 % hạ Kali máu, 6,0% tăng Kali máu.
Về điều trị thuốc khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể (UCTT) chiếm 92%, chẹn bêta chiếm 39%, spironolactone chiếm 86%, furosemide chiếm 93%, ivadradine chiếm 12%, digoxin chiếm 35% và nitrat chiếm 52%.
- Yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày sau khi xuất viện
Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện
| Số bệnh nhân (n) | Tỉ lệ (%) | |
| Không | 292 | 96,1 |
| Có | 12 | 3,9 |
| Tổng cộng | 304 | 100,0 |
Bảng 2: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 30 ngày sau xuất viện
| Yếu tố | Tử vong trong vòng 30 ngày | Tổng
n |
p | ||
| Có, n (%) | Khôn,g n (%) | ||||
| Giới | Nữ
Nam |
7 (6,9)
5 (2,5) |
94 (93,1)
198 (97,5) |
101
203 |
0,113 |
| Tuổi | <60
60-80 >80 |
1 (0,8)
3 (2,2) 8 (24,2) |
132 (99,2)
135 (97,8) 25 (75,8) |
133
138 33 |
<0,001 |
| Triệu chứng quá tải thể tích | |||||
| Khó thở | Có
Không |
10 (6,0)
2 (1,4) |
156 (94,0)
136 (98,6) |
166
138 |
0,041 |
| Khó thở khi nằm | Có
Không |
8 (6,2)
4 (2,3) |
122 (93,8)
170 (97,7) |
130
174 |
0,088 |
| Dấu hiệu sung huyết | Có
Không |
8 (11,7)
4 (1,7) |
64 (88,9)
228 (98,3) |
72
232 |
0,002 |
| Yếu tố nguy cơ | |||||
| Thừa cân | Có
Không |
5 (3,9)
7 (4,0) |
122 (96,1)
170 (96,0) |
127
177 |
0,994 |
| Hút thuốc lá | Có
Không |
2 (3,3)
10 (4,1) |
58 (96,7)
234 (95,9) |
60
244 |
1,000 |
| Uống rượu | Có
Không |
0 (0)
12 (4,2) |
16 (100)
276 (95,8) |
16
288 |
1,000 |
| Bệnh đi kèm | |||||
| BMV | Có
Không |
7 (4,4)
5 (3,4) |
152 (95,6)
140 (96,6) |
159
145 |
0,670 |
| Bệnh van tim TB-nặng | Có
Không |
9 (4,6)
3 (2,8) |
188 (95,4)
104 (97,2) |
197
107 |
0,550 |
| Tăng huyết áp | Có
Không |
5 (3,3)
7 (4,6) |
146 (96,7)
146 (95,4) |
151
153 |
0,571 |
| Đái tháo đường | Có
Không |
3 (4,3)
9 (3,8) |
66 (95,7)
226 (96,2) |
69
235 |
0,738 |
| Bệnh thận mạn | Có
Không |
11 (10,0)
1 (0,5) |
99 (90,0)
193 (99,5) |
110
194 |
<0,001 |
| Siêu âm tim | |||||
| Hở van 2 lá TB-nặng | Có
Không |
9 (3,7)
3 (4,8) |
233 (96,3)
59 (95,2) |
242
62 |
0,715 |
| Hở van 3 lá TB-nặng | Có
Không |
9 (5,4)
3 (2,2) |
158 (94,6)
134 (97,8) |
167
137 |
0,154 |
| Tăng áp phổi | Có
Không |
9 (6,7)
3 (1,8) |
125 (93,3)
167 (98,2) |
134
170 |
0,028 |
| Xét nghiệm máu | |||||
| eGFR
(mL/phút/1,73m2) |
<60
≥60 |
11 (10,0)
1 (0,5) |
99 (90,0)
193 (99,5) |
110
194 |
<0,001 |
| Na (mmol/L) | <135
135-145 >145 |
4 (8,9)
8 (3,1) 0 (0) |
41 (91,1)
246 (96,9) 4 (100) |
45
254 4 |
0,176 |
| K (mmol/L) | <3,5
3,5-5,0 >5,0 |
3 (17,6)
8 (3,0) 1 (6,7) |
14 (82,4)
263 (97,0) 14 (93,0) |
17
271 15 |
0,009 |
Bảng 2: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong trong 30 ngày sau xuất viện (tiếp theo)
| Yếu tố | Tử vong trong vòng 30 ngày | p | |
| Không, (n=292) | Có, (n=12) | ||
| Tần số tim lúc nhập viện | 91,6 ± 20,5 | 99,2 ± 26,3 | 0,345 |
| Tần số tim lúc xuất viện | 82,1 ± 13,2 | 80,2 ± 14,6 | 0,619 |
| Phân độ NYHA | 2,6 ± 0,7 | 3,0 ± 0,6 | 0,041 |
| Phân suất tống máu | 28,1 ± 7,2 | 23,8 ± 7,1 | 0,043 |
Qua kiểm định cho thấy các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện là: tuổi, khó thở, dấu hiệu sung huyết, bệnh thận mạn, tăng áp phổi, nồng độ Kali máu, phân độ NYHA và phân suất tống máu.
Tiếp theo, chúng tôi dùng hồi quy logistic đa biến đối với các biến số có liên quan để hiệu chỉnh các giá trị p, từ đó tìm ra các yếu tố tiên lượng độc lập.
Bảng 3: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 30 ngày sau xuất viện
| OR | KTC 95% | p | |
| Nhóm tuổi | 5,433 | 1,652 – 17,871 | 0,005 |
| Dấu hiệu sung huyết | 4,310 | 0,699 – 26,59 | 0,116 |
| Khó thở | 0,718 | 0,034 – 15,006 | 0,831 |
| Phân độ NYHA | 0,850 | 0,106 – 6,815 | 0,878 |
| Bệnh thận mạn | 11,819 | 1,073 – 130,143 | 0,044 |
| Tăng áp phổi | 3,551 | 0,654 – 19,278 | 0,142 |
| Phân suất tống máu | 0,911 | 0,82 – 1,013 | 0,084 |
| Nhóm Kali máu | 0,076 | 0,007 – 0,835 | 0,035 |
Qua kiểm định cho thấy các yếu tố tuổi, bệnh thận mạn, nồng độ Kali máu là yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong trong 30 ngày sau xuất viện.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389