III) Lâm sàng và điện tim
1) Lâm sàng
Ở bệnh lý nhịp nhanh kịch phát trên thất, bệnh nhân có thể xuất hiện cơn nhịp nhanh mà không có triệu chứng vì tần số thất không quá cao. Nhưng ở cuồng nhĩ do tần số thất rất nhanh nên bệnh nhân hầu hết có biểu hiện triệu chứng.
Cuồng nhĩ thường xuất hiện kịch phát, kéo dài vài giây đến và giờ, thậm chí vài ngày, thường dài và dai dẳng hơn so với nhịp nhanh kịch phát trên thất. Các triệu chứng thường hay xuất hiện nếu cuồng nhĩ kịch phát và nhịp thất nhanh. Hồi hộp trống ngực là triệu chứng hay gặp nhất. Các triệu chứng khác bao gồm: khó thở, tức ngực, yếu. Ngất ít gặp, tuy vậy nếu có suy tim kèm theo cũng có thể gặp. BN có kèm theo rung nhĩ thì triệu chứng hay gặp hơn do khi cuồng nhĩ thì khả năng xung động đi qua nút nhĩ thất tăng lên, còn rung nhĩ lại gia tăng nhiều hơn nhịp nhĩ để dẫn truyền xuống thất.
2) Điện tim
Cuồng nhĩ là loạn nhịp vòng vào lại lớn, nhịp cuồng nhĩ thường đều (từ 250-350 ck/phút), trên điện tim không thấy rõ khoảng cách giữa các sóng nhĩ. Phân biệt với nhanh nhĩ ở chỗ, cơ chế nhanh nhĩ là do sự tăng tính tự động tế bào cơ nhĩ hoặc các vòng vào lại nhỏ tại nhĩ nên thấy rõ sóng nhĩ (p’) và có rõ khoảng cách giữa các sóng. Nhưng phân biệt chỉ là tương đối, nhiều cuồng nhĩ không điển hình cũng có dạng giống sóng nhanh nhĩ.
Điện tim bề mặt và có vai trò quan trọng trong phân biệt cuồng nhĩ phụ thuộc CTI và cuồng nhĩ không phụ thuộc CTI.
a/ Cuồng nhĩ phụ thuộc CTI
- Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ (hình 6A): mà như tên gọi trước đây là cuồng nhĩ điển hình, là cuồng nhĩ hay gặp nhất, thậm chí cả ở bệnh nhân đã phẫu thuật mở nhĩ phải để điều trị bệnh tim bẩm sinh.Theo nguyên lý điện tim, vị trí xuất phát của dòng điện (điện cực âm) sẽ là sóng sâm và vị trí đi đến của dòng điện (điện cực dương) sẽ là sóng dương. Do ở loại cuồng nhĩ này, xung động điện đi từ điện cực âm tại vùng sau dưới (ứng với vị trí II,III,AVF) và chạy xuôi kim đồng hồ lên điện cực dương ở vùng trước của van 3 lá (ứng với V1) rồi chạy trở lại về phía điện cực âm tại vùng vách liên nhĩ (ứng với V2 đến V6) nên điện tim có hình ảnh sóng F âm ở II,III,AVF, dương tính ở V1 và âm tính dần về V6.
- Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ (hình 6B): cuồng nhĩ này có xung động điện chạy từ điện cực âm tại vùng trước van 3 lá (ứng với vị trí V1) rồi chạy xuôi kim đồng hồ đến điện cực dương tại vùng sau dưới (ứng với DII, III, AVF) nên điện tim có hình ảnh sóng F dương ở DII,III,AVF và âm tính ở V1.
Hình 6: Hình ảnh điện tim của cuồng nhĩ điển hình
Hình 6A: cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ, sóng F âm ở DII,III và dương ở V1
Hình 6B: cuồng nhĩ xuôi kim đồng hồ, sóng F dương ở DII,III và âm ở V1
Khi xem điện tim phải xem cả đạo trình II,III, AVF và đặc biệt V1. Nhất là ở nhiều bệnh nhân, tại DII, III, AVF sóng cuồng nhĩ nhiều khi khó nhìn do đi liền QRS (trông giống như sóng p’: giống nhịp nhĩ), khi đó nhìn đạo trình V1sẽ thấy các sóng F tách biệt nhau. Trong trường hợp không thấy rõ sóng F ở tất cả các đạo trình, để thấy rõ hơn sóng cuồng nhĩ thì chúng ta làm nghiệm pháp cường phó giao cảm (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu) hoặc dùng các thuốc block nút nhĩ thất (Adenosine, Tildiem) hoặc có thể làm điện tim thực quản để tiếp cận trực tiếp vào nhĩ trái. Sóng cuồng nhĩ thấy rõ ở II,III,AVF và V1 có độ đặc hiệu cao (90%) chẩn đoán cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI.
b/ Cuồng nhĩ không phụ thuộc CTI
Cuồng nhĩ phụ thuộc CTI có vòng vào lại được tạo ra nhờ cấu trúc giải phẫu và do là vòng vào lại quanh 3 lá (vòng lớn) nên thường có sóng F lớn với chu kỳ ổn định. Ơ cuồng nhĩ không phụ thuộc vào CTI thường có vòng vào lại là do mặt chức năng và là vòng vào lại nhỏ hơn nên sóng F nhỏ với chu kỳ dao động do bị ảnh hưởng bởi các xung động điện xung quanh, vì vậy sóng cuồng nhĩ không đặc hiệu.
- Cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI (hình 7): Điện tim hoặc rất giống cuồng nhĩ điển hình hoặc khác hoàn toàn. Loại cuồng nhĩ này hầu như hay đi kèm với cuồng nhĩ điển hình. Cuồng nhĩ này là một trong các dạng nhanh nhĩ với tần số < 240 ck/phút và có rõ khoảng đẳng điện giữa các sóng nhĩ.
Hình 7A: BN bị Ebstein được phẫu thuật vào vách liên nhĩ, hình 7B: BN được phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất
Ở hai BN đều thấy xuất hiện cùng lúc cuồng nhĩ điển hình (hình bên trái) và cuồng nhĩ không điển hình (hình bên phải). ở cả hai BN, ECG của cuồng nhĩ không điển hình (hình bên phải) đều thấy khoảng đẳng điện giữa các sóng nhĩ đặc biệt ở BN thứ hai (do có nhịp nhĩ chậm hơn)
c) Cuồng nhĩ bên trái
Do có nhiều vòng vào lại nên sóng cuồng nhĩ thường nhỏ và điện tim hay thay đổi. Loại này thường kèm với rung nhĩ. Điện tim đa dạng có thể là cuồng nhĩ không điển hình hoặc là nhanh nhĩ với chu kỳ < 200 ck/phút. Bao gồm:
- Cuồng nhĩ vùng vách nhĩ trái: do vòng vào lại chạy quanh lỗ nguyên phát của vách liên nhĩ với sóng F dương và rõ ở V1, nhưng thấp ở các đạo trình khác.
- Cuồng nhĩ quanh van hai lá: vòng vào lại chạy quanh van hai lá, điện tim: sóng cuồng nhĩ điện thế thấp ở II,III,AVF và dương tính ở V1,V2.
Hình 8: cuồng nhĩ vòng vào lại bên nhĩ trái
Hình 8A: cuồng nhĩ có điện tim như nhanh nhĩ (có đường đẳng điện giữa các sóng nhĩ). Hình 8B: cuồng nhĩ không điển hình (không có đường đẳng điện giữa các sóng nhĩ)
c) Cuồng nhĩ bên trái
Do có nhiều vòng vào lại nên sóng cuồng nhĩ thường nhỏ và điện tim hay thay đổi. Loại này thường kèm với rung nhĩ. Điện tim đa dạng có thể là cuồng nhĩ không điển hình hoặc là nhanh nhĩ với chu kỳ < 200 ck/phút. Bao gồm:
- Cuồng nhĩ vùng vách nhĩ trái: do vòng vào lại chạy quanh lỗ nguyên phát của vách liên nhĩ với sóng F dương và rõ ở V1, nhưng thấp ở các đạo trình khác.
- Cuồng nhĩ quanh van hai lá: vòng vào lại chạy quanh van hai lá, điện tim: sóng cuồng nhĩ điện thế thấp ở II,III,AVF và dương tính ở V1,V2.
Như vậy hầu hết cuồng nhĩ phụ thuộc CTI có dạng điện tim cuồng nhĩ điển hình. Cuồng nhĩ bên phải không phụ thuộc CTI có một tỷ lệ không nhỏ là dạng điện tim không điển hình. Cuồng nhĩ bên trái hầu hết là điện tim của cuồng nhĩ không điển hình và điện tim giống nhanh nhĩ.
3) Đáp ứng nhĩ thất
Đối với cuồng nhĩ, có thể gặp đáp ứng nhĩ-thất với tỷ lệ 1:1, 2:1 hoặc 3:1, trong đó hay gặp đáp ứng nhĩ-thất với tỷ lệ 2:1.
Nếu đáp ứng nhĩ-thất 2:1 (hình 9) thì nhịp tim thường đều và không nhìn kỹ sẽ nhầm là nhịp xoang, tuy nhiên nếu dẫn truyền nhĩ thất không đều sẽ làm nhịp tim không đều dễ nhầm với rung nhĩ.
Hình 9: Cuồng nhĩ đáp ứng nhĩ-thất 2:1
Ở DII, III, AVF: 1 sóng F âm nằm ngay sau QRS (dễ nhầm với ST chênh xuống), sóng F thứ hai nằm ngay trước QRS nhầm với sóng nhĩ. Nhưng ở V1, thấy hai sóng F dương nằm tách biệt với nhau
Hình 10: Cuồng nhĩ đáp ứng nhĩ-thất 2:1 xen lẫn và 3:1
Thấy ở II, III, AVF, V1 nhịp thất không đều giống rung nhĩ, nhưng ở V1 thấy các sóng F khá rõ, đều nhau, tách biệt nhau
Đôi khi xảy ra dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 (hình 11) khi đó nhịp thất rất nhanh và dễ rối loạn huyết động. Đáp ứng nhĩ-thất trong cuồng nhĩ được quyết định bởi chu kỳ cuồng nhĩ, thời gian trơ nút nhĩ thất, trương lực thần kinh giao cảm. Vì vậy đáp ứng nhĩ thất 1:1 gặp ở BN có nút nhĩ-thất dẫn truyền nhanh, hoặc ở BN cuồng nhĩ sau khi gắng sức, do tăng trương lực thần kinh giao cảm đã chuyển từ cuồng nhĩ 2:1 hoặc 3:1 thành cuồng nhĩ 1:1.
Dẫn truyền nhĩ thất 1:1 cũng xảy ra khi BN được dùng các thuốc tác động đến nhĩ (nhóm Ic). Đó là do nhóm thuốc này làm chậm nhịp cuồng nhĩ nhưng ít ảnh hưởng đến nút nhĩ thất (không kéo dài thời gian trơ nút nhĩ thất). Khi dùng thuốc này thì nhịp cuồng nhĩ sẽ chậm dần đi làm xung kích thích đến nút nhĩ thất ít hơn, và tương ứng là tổng thời gian trơ nút nhĩ thất ngắn lại (do thuốc ít ảnh hưởng nút nhĩ thất) làm cho xung cuồng nhĩ tiếp theo có khả năng qua nút nhĩ thất nhiều hơn dẫn đến đáp ứng thất tăng lên. Đáp ứng nhĩ-thất 1:1 có thể xảy ra khi dùng thuốc đạt đến mức chu kỳ cuồng nhĩ > 250 ms và chu kỳ dẫn truyền của nút nhĩ thất < 400ms. Tác giả Béatrice thấy ở bệnh nhân cuồng nhĩ tỷ lệ đáp ứng nhĩ:thất 1:1 chiếm khoảng 8% và hay ở bệnh nhân trẻ tuổi có rung nhĩ kết hợp hoặc khi bệnh nhân được điều trị bằng nhóm thuốc IC. Ở BN đáp ứng nhĩ thất 1:1 dễ chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh kịch phát trên thất. Khi đó dùng nghiệm pháp valsava hoặc các thuốc chẹn nút nhĩ thất để chuyển về đáp ứng nhĩ-thất 2:1 hoặc 3:1 khi đó thấy rõ sóng F.
Hình 11: Cuồng nhĩ đáp ứng nhĩ-thất 1:1
4) Rung-cuồng nhĩ
Trong số các bệnh nhân rung nhĩ, cuồng nhĩ gặp tới 25-35%. Có 03 cơ chế chính. Thứ nhất là do bệnh nhân rung nhĩ điều trị bằng Propafenone, hoặc Flecanide, hay Amiodarone có 15-20% phát triển cuồng nhĩ. Thứ hai là do rung nhĩ có thể tạo block chức năng tại eo tĩnh mạch chủ dưới gây khởi phát cuồng nhĩ. Thứ ba là cuồng nhĩ không điều trị sớm sẽ gây tái cấu trúc nhĩ và làm xuất hiện rung nhĩ sau đó. Tác giả Francisco J thấy rằng bệnh nhân cuồng nhĩ đơn độc sẽ có tỷ lệ cao xuất hiện rung nhĩ.
Điện tim cho thấy sóng nhĩ đầu tiên gợi ý cuồng nhĩ không điển hình nhưng sau đó thấy sóng nhĩ không đều về tần số và hình dạng (hình 12)
Thăm dò điện sin lý cho thấy loạn nhịp này liên quan nhiều đến rung nhĩ hơn là cuồng nhĩ và điều trị bằng triệt đốt tại vùng dẫn truyền chậm như các loại cuồng nhĩ khác là ít có kết quả .
Hình 12: Điện tim của rung-cuồng nhĩ
ECG Cho thấy lúc đầu có khoảng cách rõ giữa các sóng nhĩ và khá đều nhau (cuồng nhĩ) nhưng sau đó các sóng nhĩ có hình dạng và tần số thay đổi (rung nhĩ)
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389