Phù phổi cấp một bên là bệnh cảnh lâm sàng ít gặp, có thể do tim hoặc không do tim, thông thường xảy ra trên những bệnh nhân có bất thường cấu trúc phổi hoặc do các yếu tố huyết động, điển hình là trong hở van hai lá nặng [4]. Vì đây là một tình trạng cấp cứu nên việc nhận biết sớm và xác định nguyên nhân gây ra phù phổi cấp một bên là hết sức quan trọng, bởi y văn đã ghi nhận tỉ lệ tử vong cao trong các trường hợp này là do nhầm lẫn trong chẩn đoán ban đầu dẫn đến hướng xử trí chưa thích hợp. Một điểm lưu ý nữa là hình ảnh phù phổi một bên đôi khi rất giống viêm phổi, do đó dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý và điều trị suy tim chậm trễ.
Muc đích bài viết này nhằm cung cấp lại tổng quan về phù phổi cấp một bên, từ đó giúp đưa ra hướng tiếp cận với những trường hợp có suy hô hấp kèm tổn thương phổi một bên.
Một bệnh nhân nam 79 tuổi, tiền căn tăng huyết áp và đang hút thuốc lá, nhập vào khoa cấp cứu vì rối loạn tri giác. Vài giờ trước nhập viện, bệnh nhân có triệu chứng đau ngực dữ dội. Thăm khám lâm sàng ghi nhận tri giác lừ đừ, da xanh tái, vã mồ hôi. Huyết áp 65/40 mmHg, tần số tim 77 nhịp/phút, nhiệt độ 36.0 độ C, SpO2 50% / khí trời. Nghe tim chưa ghi nhận bất thường. Điện tim tại cấp cứu cho thấy ST chênh xuống ở V4-V6 và DII, DIII, aVF, QS ở V1-V3, ST chênh lên ở aVR và ngoại tâm thu thất (Hình 1). XQ ngực có tổn thương phế nang-mô kẽ ở phổi phải (Hình 2A). Xét nghiệm máu ghi nhận bạch cầu 18,5 G/L, neutrophil 73%, hemoglobin 13.8 g/dL, creatinine 1.3 mg/dL, natri 140 mmol/L, kali 5.0 mmol/L, BNP 591 pg/mL, CRP 7.56 mg/dL, CK-MB 4.1 ng/mL và troponin I 0.11 -> 208.2 ng/mL. Siêu âm tim lúc nhập viện ghi nhận giảm động toàn bộ thất trái với EF 40% và hở van hai lá nhẹ (Hình 3 A-B). Đường kính nhĩ trái đo được là 44,6mm, thể tích nhĩ trái 54 mL. Bệnh nhân sau đó đã được đặt nội khí quản và thở máy. Với chẩn đoán choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân được tiến hành chụp mạch vành cấp cứu. Kết quả hẹp đáng kể động mạch vành chính trái (LM) đến đoạn giữa động mạch xuống trước trái (LAD) với dòng chảy TIMI 2, và tắc hoàn toàn lỗ vào động mạch vành mũ (LCx) với dòng chảy TIMI 0 (Hình 4A). Bệnh nhân được đặt 3 stent vào LM-LAD-LCx với kỹ thuật “kissing balloon”, sau đó ghi nhận dòng chảy TIMI 3 (Hình 4B). Trong quá trình làm thủ thuật, huyết áp bệnh nhân ổn định sau khi bù dịch và truyền dobutamin + dopamin. Phim phổi chụp lại 3 ngày sau ghi nhận hình ảnh phù phổi bên phải (Hình 2B). Lúc này không ghi nhận tình trạng suy thận hay giảm albumin máu. Mặc dù nhiệt độ của bệnh nhân bình thường nhưng vì không thể loại trừ tình trạng viêm phổi trên bệnh nhân lớn tuổi với hình ảnh thâm nhiễm phổi một bên kèm với tăng bạch cầu và CRP nên kháng sinh tĩnh mạch đã được khởi động. CT ngực hôm đó ghi nhận hình ảnh kính mờ ở phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, tim lớn nhẹ với dòng cản quang phụt ngược vào tĩnh mạch chủ dưới, không có bằng chứng tắc động mạch hay tĩnh mạch phổi (Hình 5). Chọc dịch màng phổi phải chẩn đoán cho kết quả dịch thấm. Sau đó bệnh nhân được điều trị suy tim với lợi tiểu, chẹn thụ thể RAA và chẹn beta. Phim phổi chụp lại trước xuất viện ghi nhận sự hồi phục hoàn toàn của phù phổi cấp một bên (Hình 2C). Siêu âm tim lần 2 ghi nhận có cải thiện phân suất tống máu thất trái với EF 49% và cải thiện vận động của van hai lá, không còn ghi nhận hở van hai lá (hình 3 C-D). Đường kính nhĩ trái là 38 mm và thể tích là 34 mL. Bệnh nhân được xuất viện khỏe mạnh sau 14 ngày.
Hình 1. Điện tim 12 chuyển đạo cho thấy ST chênh xuống ở V4-V6 và DII, DIII, aVF, QS ở V1-V3, ST chênh lên ở aVR và ngoại tâm thu thất.
Hình 2. A, X-quang ngực thẳng lúc nhập viện cho thấy thâm nhiễm phế nang-mô kẽ tập trung ở phổi phải. B, Phim chụp sau can thiệp mạch vành cho thấy tổn thương đông đặc đồng nhất cả phổi phải và tràn dịch màng phổi phải. C, Phim chụp trước xuất viện cho thấy hình ảnh phù phổi một bên đã biến mất hoàn toàn.
Hình 3. A+B, Hình ảnh siêu âm tim lúc nhập viện cho thấy giảm động toàn bộ thất trái, hở van hai lá nhẹ và dãn nhĩ trái (thể tích nhĩ trái 54mL). C+D, 4 ngày sau can thiệp mạch vành, chức năng co bóp thất trái cải thiện, thể tích nhĩ trái còn 34mL, và hở van hai lá không còn đáng kể.
Hình 4. Kết quả chụp mạch vành. A, hẹp đáng kể động mạch vành chính trái (LM) đến đoạn giữa động mạch xuống trước trái (LAD) với dòng chảy TIMI 2, và tắc hoàn toàn lỗ vào động mạch vành mũ (LCx) với dòng chảy TIMI 0. B, kết quả can thiệp mạch vành thành công.
Hình 5. CT cho thấy hình ảnh kính mờ ở phổi phải và tràn dịch màng phổi phải.
- Dịch tễ
Phù phổi cấp (PPC) một bên chiếm tỉ lệ 2,1% (18/869) trong các ca PPC do tim theo nghiên cứu của Attias năm 2010, và khoảng 2,7% trong các báo cáo mổ tử thiết [1]. Phần lớn các trường hợp PPC một bên xảy ra ở phổi phải (gấp khoảng 8 lần so với bên trái).
Tất cả 18 ca PPC một bên trong NC của Attias đều có cơ chế do hở van hai lá (10 ca hở nguyên phát, 8 ca hở thứ phát), vị trí PPC có liên quan đến hướng dòng phụt ngược qua van hai lá: cụ thể tất cả bệnh nhân bi sa lá sau van hai lá đều có lâm sàng PPC bên phải, trong khi 2 BN bị sa lá trước van hai lá thì 1 ca xuất hiện với PPC bên trái, 1 ca bị PPC bên phải. Trong 8 ca hở van hai lá thứ phát thì 7 ca bị PPC bên phải và 1 ca PPC bên trái (hình 6) [1].
Hình 6. A, Phù phổi cấp bên phải với hình ảnh siêu âm tim trên mặt cắt 4 buồng cho thấy hướng của dòng hở van hai lá đi vào trực tiếp tĩnh mạch phổi phải. B, Phù phổi cấp bên trái với hướng dòng phụt ngược đi vào tĩnh mạch phổi trái. Nguồn: David Attias et al. Prevalence, Characteristics, and Outcomes of Patients Presenting With Cardiogenic Unilateral Pulmonary Edema. Circulation. 2010; 122:1109-1115.
Trong một bài tổng quan của 53 bài báo với 91 ca lâm sàng PPC một bên, hở van hai lá chiếm 63 ca (69,2%), những nguyên nhân khác bao gồm: suy tim cấp hoặc mạn (18 ca), bóc tách động mạch chủ chèn ép vào động mạch hoặc tĩnh mạch phổi (4 ca), rò quanh van sau phẫu thuật thay van hai lá (3 ca), vỡ phình xoang Valsalva (1 ca), giả phình thất trái chèn vào động mạch phổi trái (1 ca), và thủng vách liên thất (1 ca) [9].
Trì hoãn trong chẩn đoán và điều trị thích hợp là nguyên nhân chính làm gia tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện vì PPC một bên (gấp 6,9 lần so với nhóm có PPC hai bên). Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ, những bệnh nhân PPC do hở van hai lá nặng nguyên phát được phẫu thuật thay van (n=3) hoặc sửa van (n=2) đều sống sót, trong khi chỉ có một bệnh nhân còn sống trong nhóm 5 bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa [9].
Các trường hợp PPC một bên không do tim thường hiếm gặp hơn, chủ yếu được báo cáo qua số ít ca lâm sàng tương ứng với từng nguyên nhân gây ra phù phổi. Trong đó PPC sau nở phổi mặc dù chỉ gặp trong khoảng 1% các trường hợp sau dẫn lưu dịch hoặc khí trong màng phổi, nhưng tỉ lệ tử vong có thể lên đến 20% [11]
Còn tiếp...
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389