Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 có hai nhóm biến chứng mạch máu nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong và tàn phế. Đó là biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên) và biến chứng vi mạch (gồm biến chứng võng mạc, bệnh thận ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại biên). Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện vì suy tim cao gấp 2 lần so với người không ĐTĐ [1]. Bệnh nhân ĐTĐ có thể bị suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.
Phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ týp 2 giúp ngăn ngừa và chặn đứng sự tiến triển của các biến chứng mạch máu. Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 một cách thích hợp còn giúp ngăn ngừa nhập viện vì suy tim. Theo quan điểm hiện nay, điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là điều trị một cách toàn diện chứ không phải chỉ chú trọng việc kiểm soát đường huyết.
- CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tại Viện Tim, chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) (bảng 1). Xét nghiệm đường huyết lúc đói được chỉ định một cách thường qui cho tất cả bệnh nhân đến khám tại Viện Tim. Xét nghiệm HbA1c được chỉ định cho người có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (XVĐM) và cho người có tăng đường huyết lúc đói nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ (110-125 mg/dl, tương đương 6,1-6,9 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose được chỉ định nếu còn nghi ngờ kết quả của 2 xét nghiệm trên.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA [2].
| Nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Đói được định nghĩa là không có ăn/uống calorie từ ít nhất 8 giờ.* |
| HOẶC |
| Nồng độ glucose huyết tương sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. Nghiệm pháp phải được thực hiện theo qui trình của WHO, dùng lượng glucose tải tương đương với 75 g glucose khan hòa tan trong nước.* |
| HOẶC |
| A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm phải được thực hiện tại một labo dùng một phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm của DCCT. |
| HOẶC |
| Bệnh nhân có những triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết, một kết quả glucose huyết tương lấy ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). |
| Ghi chú: *Nếu không có tăng đường huyết rõ ràng, nên lặp lại xét nghiệm để xác nhận kết quả; NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT: Diabetes Control and Complication Trial. |
III. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần được phân tầng nguy cơ tim mạch (bảng 2). Nguy cơ tim mạch được gọi là rất cao nếu xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm ≥ 10%, cao nếu xác suất này ≥ 5% và < 10%, trung bình nếu xác suất này ≥ 1% và < 5%. Để có đầy đủ thông tin cho việc phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, việc thực hiện các nghiệm pháp cận lâm sàng sau đây là bắt buộc: lipid máu, creatinin/huyết thanh, tỉ số albumin/creatinin nước tiểu (UACR), điện tim, siêu âm tim (có tính chỉ số khối lượng thất trái). Cho bệnh nhân khám đáy mắt với bác sĩ chuyên khoa.
Bảng 2: Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường.
| Nguy cơ rất cao | Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
hoặc có tổn thương cơ quan đích* hoặc có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính** hoặc đái tháo đường týp 1 kéo dài hơn 20 năm |
| Nguy cơ cao | Bệnh nhân đái tháo đường không có tổn thương cơ quan đích, với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc có kèm một yếu tố nguy cơ chính khác** |
| Nguy cơ trung bình | Bệnh nhân đái tháo đường trẻ (đái tháo đường týp 1 < 35 tuổi; đái tháo đường týp 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có yếu tố nguy cơ chính khác |
| *Tổn thương cơ quan đích: đạm niệu, rối loạn chức năng thận với eGFR < 30 ml/phút/1,73m2, bệnh võng mạc, phì đại thất trái.
**Yếu tố nguy cơ chính: tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì. |
|
- ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
4.1. Điều trị không dùng thuốc: Điều trị không dùng thuốc là một thành phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bao gồm:
– Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đường hấp thu nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả. Ở người thừa cân hoặc béo phì cần giảm lượng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng. Giảm muối ăn (< 2300 mg Na/ngày) nhất là nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Không lạm dụng rượu bia.
– Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cường độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6 km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc cường độ cao (jogging hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần. Đối với người chưa quen vận động thì khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cường độ lên từ từ.
– Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút.
4.2. Kiểm soát huyết áp: Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ mắc và làm chậm sự tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch.
– Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm tra huyết áp mỗi khi đến khám. Nếu huyết áp đo được ≥ 140/90 mm Hg thì kiểm tra lại nhiều lần, có thể ở lần khám khác, để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Có thể dùng biện pháp theo dõi huyết áp 24 giờ (ABPM) để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ được khuyến khích tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo tự động.
– Mục tiêu đầu tiên (tối thiểu) cần đạt khi điều trị bệnh nhân có tăng huyết áp là đưa huyết áp tâm thu xuống < 140 mmHg và huyết áp tâm trương xuống < 90 mmHg. Nếu điều trị được dung nạp tốt, đưa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg.
– Nếu huyết áp đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg xem xét phối hợp 2 thuốc điều trị tăng huyết áp ngay từ đầu.
– Cả 5 nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống thiazide – indapamide, chẹn bêta, chẹn canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị và duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn bêta ưu tiên dùng loại chọn lọc β1 như bisoprolol hoặc nebivolol.
– Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ thể angiotensin.
– Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, dùng với liều tối đa dung nạp được, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ tăng HA có bất thường bài xuất albumin trong nước tiểu (có lợi nếu UACR 30-299 mg/g và rất có lợi nếu UACR ≥ 300 mg/g).
– Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin hoặc lợi tiểu: Kiểm tra creatinin và K/huyết thanh ít nhất 1 lần mỗi năm.
4.3. Kiểm soát lipid máu: Kiểm soát lipid máu, đặc biệt là LDL-C, là một thành phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch rất cao, cần đạt đích LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao, cần đạt đích LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch trung bình, cần đạt đích LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Dùng thuốc nhóm statin, có thể phối hợp với ezetimibe, để đạt đích LDL-C. Statin không được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh đẻ.
Nếu bệnh nhân có TG lúc đói ≥ 400 mg/dl dù đã được điều trị bằng statin liều tối ưu và giải quyết các nguyên nhân gây tăng TG thứ phát (kiểm soát tốt đường huyết, ngưng bia rượu), phối hợp thêm fenofibrate. Fenofibrate cũng có thể được xem xét dùng cho bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid máu sinh xơ vữa (TG 200-400 mg/dl kèm HDL < 35 mg/dl) hoặc tổn thương võng mạc do ĐTĐ.
4.4. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu:
– Dùng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử bệnh tim mạch do XVĐM nhằm mục đích phòng ngừa thứ phát. Nếu bệnh nhân bị dị ứng aspirin, thay thế bằng clopidogrel 75 mg/ngày.
– Dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế P2Y12) ít nhất 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp.
– Aspirin liều thấp có thể được xem xét dùng để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do XVĐM cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao không có chống chỉ định với thuốc (tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng trong vòng 6 tháng trước, bệnh gan đang tiến triển, tiền sử dị ứng aspirin). Không dùng aspirin để phòng ngừa tiên phát cho người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch trung bình.
Theo timmachhoc.vn
Pk Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389