Hen là bệnh lý mạn tính thường gặp ở trẻ em và người lớn. Chẩn đoán hen trong đa số trường hợp không mấy khó khăn. Tuy nhiên, ở trẻ nhũ nhi chẩn đoán hen thật sự là một thách thức đối với người thầy thuốc lâm sàng. Việc chẩn đoán đúng, không quá lạm dụng cũng nhưng không bỏ sót, sẽ giúp điều trị bệnh hiệu quả và hạn chế tác dụng phụ của thuốc gây ra cho trẻ nhỏ.
Trong chuyên ngành nhi khoa, hen ở trẻ nhũ nhi là vấn đề thường gặp trên thực hành lâm sàng nhưng vẫn còn nhiều bàn cãi, bất cập trong chẩn đoán, xử trí do chưa có khuyến cáo và đồng thuận phù hợp.
Do vậy, tháng 09/2017 Hội Hô hấp TPHCM đã quyết định thành lập Ban Biên soạn bao gồm những chuyên gia đầu ngành của TPHCM, có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị bệnh hen trẻ em, nhằm soạn thảo “Đồng thuận chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ nhũ nhi” phù hợp với điều kiện thực tế của nước ta.
Sau 6 tháng làm việc khẩn trương, tích cực, khoa học, “Đồng thuận Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ nhũ nhi” đã được xuất bản, và được chính thức công bố tại Hội nghị thường niên của Hội lần thứ 20 tại TPHCM ngày 24/3/2018.
Sau đây là những nội dung chính của Đồng thuận.
I. TỔNG QUAN VỀ HEN Ở TRẺ NHŨ NHI:
Quan niệm về hen ở trẻ nhũ nhi (trẻ dưới 24 tháng tuổi) bắt đầu có từ cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980. Tabachnik E và Levison H (1981) là những người đầu tiên nêu ra định nghĩa hen nhũ nhi mà nhiều nơi vẫn còn áp dụng dù có những hạn chế do chỉ dựa trên tần suất khò khè.
Hiện nay chưa có đồng thuận thống nhất trên toàn thế giới về định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi. Đó là do việc chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi có một số khó khăn chính sau:
- Hô hấp ký và các biện pháp thăm dò chức năng hô hấp thay thế khác không thể thực hiện được hay chưa đủ đặc hiệu cho chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi.
- Chưa có các dấu ấn chỉ điểm viêm đặc hiệu cho hen ở lứa tuổi này.
- Nhiều trẻ dưới 2 tuổi chỉ khò khè thoáng qua, nhất là khi nhiễm virus đường hô hấp, và khoảng 60% không có triệu chứng khi đến 6 tuổi.
Tuy nhiên, nhiều trẻ nhỏ vẫn có nhiều đợt tái phát trong giai đoạn tuổi tiền học đường: khoảng 40% trẻ dưới 3 tuổi bị khò khè sẽ tiếp tục bị dai dẵng, liên tục đến sau 6 tuổi và là hen khởi phát sớm thật sự. Thế nhưng, nếu không được điều trị đúng mức, trẻ phải đối diện với nhiều nguy cơ không chỉ trước mắt và mà còn về lâu dài:
- Tuổi nhũ nhi là lứa tuổi có nguy cơ phải đi cấp cứu và nhập viện vì hen cao nhất so với các nhóm tuổi khác.
- Ngoài ra, khò khè trong giai đoạn sớm của cuộc đời đã được chứng minh là có kết hợp với suy giảm chức năng hô hấp lúc trẻ 6 tuổi và thường còn dai dẵng đến tuổi người lớn, cũng như với hiện tượng tái cấu trúc đường thở sau này.
Việc không được chẩn đoán là hen trên thực tế dẫn đến việc sử dụng nhiều danh từ không rõ ràng, không phù hợp hay mơ hồ và hậu quả tất yếu là nhiều trẻ hen thật sự lại không được điều trị sớm, phù hợp. Đồng thuận này thống nhất chọn cách tiếp cận lâm sàng trong chẩn đoán hen ở trẻ nhũ nhi. Cũng như mọi tiếp cận lâm sàng khác, cách tiếp cận này cũng có khả năng là quá mức nhưng nếu cân nhắc với nguy cơ xấu, trước mắt và lâu dài, của hen không được chẩn đoán, điều trị đúng mức, thì cách tiếp cận hen nhũ nhi dựa trên lâm sàng vẫn có nhiều lợi ích hơn.
2. CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ:
2.1. Chẩn đoán hen nhũ nhi:
Chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng, gợi ý bởi tiền sử, bệnh sử.
Không có xét nghiệm chẩn đoán thường quy chuyên biệt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hen nhũ nhi:
1. Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận
• Trẻ < 12 tháng tuổi: khò khè ≥ 3 lần
• Trẻ 12-24 tháng: khò khè ≥ 2 lần
2. Có đáp ứng với điều trị hen
3. Không có bằng chứng gợi ý chẩn đoán khác
Lưu đồ 1: Chẩn đoán hen nhũ nhi
Các chìa khóa góp phần chẩn đoán hen nhũ nhi:
1. Bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận
2. Chỉ số tiên đoán hen cải tiến (mAPI)
3. Đáp ứng với điều trị: chọn lựa tùy theo tình huống lâm sàng:
Nếu trẻ có khó thở: test giãn phế quản
Nếu trẻ không có khó thở: test điều trị thử (với ICS liều trung bình ±SABA)
Lưu ý: các test điều trị cần được chuẩn hóa và thực hiện đúng quy trình.
4. Không có gợi ý chẩn đoán khác: không có “dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán khác”.
2.1. Chẩn đoán phân biệt hen nhũ nhi:
Không phải tất cả trẻ khò khè đều là hen, cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác:
Chìa khóa quan trọng là cần lưu ý đến các dấu hiệu cảnh báo khả năng có chẩn đoán khác:
- Khò khè khởi phát sớm (nhất là sơ sinh).
- Khò khè/thở rít hai thì.
- Khò khè liên tục.
- Khò khè kèm nôn trớ hay có liên quan với bữa ăn
- Cơ địa đặc biệt: suy dinh dưỡng nặng, bất thường nhiễm sắc thể, bệnh tim bẩm sinh, bệnh thần kinh-cơ, teo thực quản bẩm sinh, dị dạng lồng ngực
Các chẩn đoán phân biệt với hen nhũ nhi:
§ Khò khè cáp tính:
• Nhiễm trùng hô hấp: đặc biệt là viêm tiểu phế quản
• Dị vật đường thở
§ Khò khè mạn tính, tái phát:
· Bất thường cấu trúc:
Bất thường khí - phế quản
Bất thường hệ thống tim mạch
U trung thất
· Bất thường chức năng:
Hội chứng hít: dị vật đường thở bỏ quên, trào ngược dạ dày - thực quản, rối loạn nuốt, dò khí quản thực quản Bất thường đề kháng cơ thể
Loạn sản phế quản - phổi
Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn
Viêm phế quản do vi khuẩn kéo dài
Bệnh phổi mô kẽ, bệnh xơ nang
2.3. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen:
2.4. Đánh giá mức độ kiểm soát hen:
Bảng 3. Đánh giá mức độ kiểm soát hen và nguy cơ tương lai.
3. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP:
3.1. Mục tiêu điều trị cơn hen cấp
- Nhanh chóng cải thiện tình trạng thiếu oxy và ứ CO2 máu
- Hồi phục tình trạng tắc nghẽn đường thở dưới
- Giảm nguy cơ tái phát trong tương lai
3.2. Các thuốc sử dụng trong điều trị cơn hen cấp: các đồng thuận:
3.2.1. Thuốc đồng vận b2 tác dụng ngắn (SABA): Salbutamol, Terbutaline.
Đường dùng:
• Đường hít khí dung hoặc MDI (Metered dose inhaler: bình hít định liều) dùng với buồng đệm có mặt nạ là đường dung được lựa chọn do có tác dụng nhanh, hiệu quả giãn phế quản mạnh và ít tác dụng phụ toàn thân. Sử dụng SABA MDI với buồng đệm có mặt nạ cho hen cơn nhẹ và trung bình có hiệu quả tương đương qua đường khí dung và ít tác dụng phụ hơn (Chứng cứ A).
• Liều lượng:
o Salbutamol phun khí dung: 2,5mg/lần
o Salbutamol MDI 100mcg: 4-6 nhát/lần (1 nhát/3-4kg/lần–tối đa: 10 nhát/lần)
• Đường truyền tĩnh mạch: Salbutamol hoặc Terbutaline truyền tĩnh mạch được cân nhắc như biện pháp ‘cuối cùng’ nhằm tránh đặt nội khí quản khi cơn hen nặng thất bại với điều trị. Bệnh nhân phải được theo dõi sát tại khoa hồi sức tích cực.
• Đường uống không được khuyến cáo vì thời gian tác dụng chậm hơn, hiệu quả kém hơn trong khi tác dụng phụ toàn thân nhiều hơn.
3.2.2. Thuốc đồng vận b2 không chọn lọc:
Adrenaline:
- Ưu tiên sử dụng để cắt cơn hen trong bệnh cảnh phản ứng phản vệ và phù mạch.
- Cơn hen nguy kịch hoặc không sẵn có đồng vận b2 khí dung.
Liều lượng: 0,01ml/kg/lần (tối đa: 0,3ml/lần)
3.2.3. Thuốc kháng đối giao cảm
Ipratropium bromide:
- Không là lựa chọn đầu tiên trong cắt cơn hen
- Có tác dụng hiệp đồng với SABA.
- Được phối hợp sớm với SABA trong cơn hen nặng (mỗi 20 phút trong giờ đầu) hoặc cơn hen trung bình thất bại với liều SABA hít ban đầu.
Liều lượng: 125-250mcg/lần
Khuyến cáo chỉ nên dùng trong một ngày đầu
3.2.4. Magnesium sulfate
Magnesium sulfate truyền tĩnh mạch:
- Không được khuyến cáo dùng cho trẻ dưới 2 tuổi.
- Trong trường hợp trẻ trên 1 tuổi có cơn hen nặng kém đáp ứng với các điều trị giãn phế quản tích cực và corticosteroid đường toàn thân, phải nằm khoa HSTC, có thể cân nhắc điều trị magnesium sulfate TTM.
3.2.5. Theophylline
Theophylline được cân nhắc trong các trường hợp trẻ có cơn hen nặng, không đáp ứng với các điều trị tích cực trước đó.
Liều lượng: tấn công: 5-7mg/kg (TMC/20ph), duy trì: 1mg/kg/giờ (TTM).
Khi dùng phải theo dõi sát ECG và nồng độ theophyllin trong huyết tương (sau 6 – 12 giờ điều trị và sau đó mỗi 12 – 24 giờ). Cần giữ nồng độ thuốc ở mức 10 - 15 mg/ml.
3.2.6. Corticosteroids
Chỉ định:
• Bệnh nhân đang điều trị corticosteroid hoặc có tiền căn hen đã nằm hồi sức.
• Nếu sau liều SABA hít đầu tiên không đáp ứng hay đáp ứng không hoàn toàn.
• Cơn hen nặng/nguy kịch.
Đường dùng, cách dùng:
• Đường uống:
o Được khuyến cáo sử dụng do có tác dụng tương đương đường tiêm, rẻ tiền, không xâm lấn
o Prednisolone/Prednisone: 1-2mg/kg/ng trong 3 – 5 ngày.
• Đường tiêm mạch:
o Chỉ định: cơn hen nặng hoặc nguy kịch hoặc khi trẻ không thể dung nạp đường uống.
§ Methylprednisolone: 2mg/kg, sau đó 1mg/kg/6 giờ (ưu tiên lựa chọn trong cơn hen nặng).
§ Hydrocortisone. 5mg/kg/6 giờ
o Cần chuyển sang đường uống khi bệnh nhân ổn định hơn.
• Đường hít:
o Chỉ định sử dụng ICS liều cao trong điều trị cắt cơn:
o Khi không thể dùng corticosteroid đường toàn thân.
o Chống chỉ định dùng corticosteroid đường toàn thân: thủy đậu (mắc thủy đậu hoặc chủng ngừa thủy đậu trong vòng 2 tuần, tiếp xúc bệnh thủy đậu trong 3 tuần trước), bệnh tay chân miệng, nhiễm trùng nặng, lao, viêm loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa.
o Cha mẹ trẻ từ chối dùng corticosteroid uống.
o Điều trị phối hợp corticosteroid đường toàn thân trong cơn hen nặng, cơn hen trung bình kém đáp ứng điều trị ban đầu.
o Liều lượng:
§ Cơn hen nặng (phối hợp với corticosteroid đường toàn thân): khí dung Budesonide 1mg/lần - phun khí dung 2 lần cách nhau 30 phút.
§ Cơn hen nhẹ - trung bình (thay thế corticosteroid đường toàn thân): khí dung Budesonide: 1mg/lần, 2 lần/ngày.
Lưu đồ 2: Xử trí cơn hen tại bệnh viện
4. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
4.1. Mục tiêu:
• Kiểm soát hoàn toàn triệu chứng hen (không triệu chứng ngày và đêm, không cần dùng thuốc cắt cơn)
• Duy trì chức năng hô hấp bình thường (không xuất hiện triệu chứng khi gắng sức hoặc hít khí lạnh…)
• Cải thiện chất lượng cuộc sống (sinh hoạt bình thường, không nghỉ học, giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc)
4.2. Chỉ định điều trị duy trì:
• Trẻ có kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen (xem bảng 1) và những triệu chứng này không được kiểm soát (xem bảng 3) và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).
• Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát do virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa).
• Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (> 1-2 lần/tuần).
• Trẻ nhập viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.
4.3. Chọn lựa điều trị ban đầu:
• Lựa chọn thuốc:
• Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: ICS liều thấp hiệu quả hơn LTRA.
• Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát, dị ứng với dị nguyên đường hít và hoặc eosinophile/máu ≥ 400/mm3: nên sử dụng ICS.
• Đối với khò khè gián đoạn khởi phát do virus mức độ trung bình – nặng: dùng ICS liều cao khi bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên, trước khi có khò khè và duy trì 10 ngày (Budesonide PKD 1mg x 2 lần/ngày).
4.4. Điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng:
• Sau khi điều trị ban đầu 4 tuần, thuốc được lựa chọn để điều trị tiếp tục tùy thuộc mức độ kiểm soát hen.
• Tiếp cận điều trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bậc điều trị giúp kiểm soát tốt triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấp và tác dụng phụ của thuốc về sau.
4.5. Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị:
Cần đánh giá đáp ứng với điều trị của trẻ và điều chỉnh điều trị tùy theo mức độ kiểm soát với mục tiêu kiểm soát hen bằng cách dùng thuốc với liều thấp nhất có thể.
4.6. Tái khám
• Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám tùy
thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị và khả năng tự xử trí của cha/mẹ hay người chăm sóc trẻ. Tốt nhất trẻ cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó 3-6 tháng/ lần.
• Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc và hỏi cha/mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám. Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/ năm.
4.7. Ngưng điều trị
• Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bậc điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm trùng hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.
• Trường hợp ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra xem có tái xuất hiện triệu chứng không, nếu có, cần điều trị lại.
4.8. Liều lượng thuốc điều trị duy trì
HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều
4.9. Chọn lựa dụng cụ hít
Đối với trẻ nhũ nhi, dụng cụ hít được khuyến cáo là MDI kết hợp với buồng đệm và mặt nạ, dụng cụ thay thế là phun khí dung với mặt nạ.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389