Tụ cầu vàng kháng methicilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) là một vấn đề y tế toàn cầu và là một thách thức trong điều trị. Hiện nay, MRSA đang gia tăng về tần suất và hiện hữu ở nhiều cơ sở y tế và cộng đồng. Một số chủng MRSA, đặc biệt có nguồn gốc từ cộng đồng (CA-MRSA) sản xuất độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL) liên quan với viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, thường ở những người trước đó khỏe mạnh.
Tóm tắt:
Tụ cầu vàng kháng methicilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) là một vấn đề y tế toàn cầu và là một thách thức trong điều trị. Hiện nay, MRSA đang gia tăng về tần suất và hiện hữu ở nhiều cơ sở y tế và cộng đồng. Một số chủng MRSA, đặc biệt có nguồn gốc từ cộng đồng (CA-MRSA) sản xuất độc tố Panton-Valentine leukocidin (PVL) liên quan với viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh, thường ở những người trước đó khỏe mạnh. Chủng sinh PVL có thể trở nên ngày càng quan trọng khi các chủng CA-MRSA tiếp tục lan truyền vào môi trường bệnh viện.
Viêm phổi bệnh viện do MRSA mắc phải khi ở trung tâm điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc mở rộng hoặc trong bệnh viện, bệnh nhân nhân thường có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA. Đề kháng với beta-lactam của MRSA qua nhiễm sắc thể băng tụ cầu (SCCmec) mang gen mec A mã hóa PBP biến đổi (PBP2a / PBP 20). Tiêu chuẩn để xác định MRSA hoặc bằng phát hiện phân tử mecA hoặc bằng, với kỹ thuật PCR thông thường, PBP2a / PBP 20, phát hiện kháng thể với các xét nghiệm ngưng kết thương mại có sẵn. Đối với viêm phổi do MRSA, kháng sinh được đề nghị là glycopeptide (vancomycin và teicoplanin) và linezolid. Vancomycin vẫn là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin đã tăng dần, thấm nhập nhu mô phổi hạn chế, và tác dụng ngoại ý đã đặt ra vấn đề về vị trí của nó. Linezolid có dược động học tốt hơn và độc tính trên thận ít hơn so với vancomycin. Cephalosporin chống MRSA cho nhiều hứa hẹn trong điều trị MRSA. Các loại thuốc kháng sinh mới hiệu quả trên MRSA (như quinupristin-dalfopristin, daptomycin, tigecycline, telavancin) không được khuyến cáo điều trị đầu tay trong viêm phổi do MRSA, vì hoặc không thấm nhập vào phổi, hoặc có những hạn chế hoặc chưa được chấp nhận điều trị viêm phổi bệnh viện, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng cho bệnh nhân khi không có lựa chọn khác.
GIỚI THIỆU
Tụ cầu vàng (S. aureus ) là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm mà có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đến các nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như viêm nội tâm mạc, viêm phổi, nhiễm trùng huyết. Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - MRSA).
Methicillin là một penicillin bán tổng hợp chống lại men beta-lactamase được giới thiệu vào năm 1959; ngay sau đó, chủng Staphylococcus aureus và Staphylococci coagulase âm tính đề kháng methicillin đã được báo cáo. Sự bùng phát của MRSA xảy ra ở châu Âu vào đầu những năm 1960 (1). Ba dòng MRSA gây đại dịch năm 1959 phân lập ở Đan Mạch và Anh. Ngoài ra, loại phân tử của chủng MRSA thu thập từ nhiều khu vực địa lý phát hiện 5 dòng MRSA chính trên toàn thế giới vào năm 2002 (2). Các dịch do chủng MRSA liên quan cộng đồng đầu những năm 2000 xuất hiện từ chủng của đại dịch trước đó.
MRSA là một vấn đề y tế toàn cầu và là một thách thức trong điều trị. Dịch tễ học của các bệnh nhiễm khuẩn do MRSA thay đổi, đề kháng với các kháng sinh thường sử dụng. Ngày nay, MRSA là một trong những nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV) và viêm phổi cộng đồng (VPCĐ).
Trong quá khứ, phần lớn nhiễm trùng S. aureus giới hạn ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe và kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện, dùng kháng sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu, đặt ống thông qua da (3). Tuy nhiên, trong hai thập kỷ qua, nhiễm trùng MRSA khởi phát trong cộng đồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyền thống đã gia tăng. Mặc dù ban đầu khác biệt về mặt vi sinh và lâm sàng nhưng, hiện nay, ranh giới giữa nhiễm trùng MRSA khởi phát trong bệnh viện và mắc phải trong cộng đồng đã trở nên mờ nhạt, với gia tăng bằng chứng MRSA cộng đồng đã lan truyền vào môi trường bệnh viện. Sự di cư này thay đổi giữa các bệnh viện, các khu vực và các quốc gia và làm cho sự phân biệt về dịch tễ học của MRSA mắc phải trong cộng đồng (CA-MRSA) và MRSA mắc phải trong bệnh viện (HA-MRSA) ngày càng khó khăn (4).
Hầu hết các chủng MRSA gây viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP), viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP), và viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được gọi chung MRSA ở bệnh viện (HA- MRSA) và chứa các băng nhiễm sắc thể tụ cầu (SCC) mec loại I-III. Tuy nhiên, một biến thể mới của MRSA đã nổi lên như là một tác nhân gây viêm phổi. Biến thể mới của S. aureus gây viêm phổi là MRSA ở cộng đồng (CA MRSA), có chứa SCC loại mec IV. CA-MRSA, mặc dù chủ yếu là nguyên nhân gây nhiễm trùng da và mô mềm, đã được chứng minh là một nguyên nhân viêm phổi đáng lo ngại. Tại Pháp vào năm 2002, Gillet mô tả 16 trường hợp VPCĐ do CA-MRSA có chứa SCC loại mec IV, cũng như các gen mã hóa Panton-Valentine leukocidin (PVL), một độc tố nguy hiểm phá hủy mô đường hô hấp và tế bào miễn dịch. Bệnh nhân thường trẻ tuổi, viêm phổi thường theo sau bệnh cảnh giống cúm, tiến triển nhanh, và tỷ lệ sống còn 48 giờ là 63%. Khả năng gây tử vong của viêm phổi hậu cúm này cũng đã được ghi nhận tại Hoa Kỳ (4).
CHẨN ĐOÁN VI SINH
S. aureus là cầu khuẩn Gram dương, sinh men coagulase, dễ dàng phát triển trên môi trường thạch máu hoặc các phương pháp nuôi cấy truyền thống khác.
Xét nghiệm đàm: đàm mủ với nhiều cụm cầu khuẩn Gram dương lớn, đặc biệt là nếu ở nội bào cho gợi ý nhiều đến viêm phổi do S. aureus . Do các vi khuẩn dễ dàng phục hồi từ mẫu đàm cấy, sự vắng mặt của MRSA, thậm chí sau vài liều kháng sinh, là bằng chứng mạnh rằng MRSA không là tác nhân gây bệnh.
Cấy máu: ít hơn 15% viêm phổi hít do tụ cầu có cấy máu dương tính, ngược lại viêm phổi do S. aureus qua đường máu thì thường cấy máu dương tính, đặc biệt khi MRSA gây VPCĐ. Tràn dịch màng phổi trong VPCĐ do S. aureus thường là dịch tiết hơn là mủ đại thể, và cấy dịch màng phổi có tỷ lệ dương tính cao. Một điểm quan trọng là tổn thương da đồng thời, mà thường cũng nhuộm Gram dương (5).
CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG METHICILLIN VÀ CÁCH PHÁT HIỆN
Các beta-lactam gắn với các protein gắn penicilin (PBP) cần thiết cho sinh tổng hợp màng tế bào và ngăn hình thành liên kết chéo peptidoglycan, dẫn đến ly giải tế bào vi khuẩn. Đề kháng với beta-lactam của MRSA được tạo ra do mắc phải một yếu tố di truyền di động, các nhiễm sắc thể băng tụ cầu (SCCmec) mang gen mec A mã hóa PBP biến đổi - PBP2a / PBP 20 - mà giảm ái lực với kháng sinh beta-lactam. Kết quả là sinh tổng hợp màng tế bào của MRSA tiếp tục ngay cả khi có sự hiện diện của kháng sinh beta-lactam. Mặc dù hiếm, kháng methicillin của S. aureus có thể xảy ra bởi các cơ chế khác mecA. Các cơ chế này gồm tăng sản xuất beta-lactamase và biểu hiện chất đồng đẳng mecA, gọi là mec C (1). Mặc dù methicillin không còn được sản xuất, tên tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) vẫn tồn tại. Chủng kháng oxacillin hay methicillin thì cũng có thể kháng lại tất cả các thuốc beta lactam, bao gồm cephalosporin (ngoại lệ ceftaroline, là một cephalosporin thế hệ thứ năm). Hiện nay, thử nghiệm tính nhạy cảm thường dùng là oxacillin và / hoặc cefoxitin.
Định nghĩa kháng methicillin trong phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là nồng độ ức chế tối thiểu oxacillin (MIC) ≥ 4 mcg/mL(6). Những phương pháp khác phát hiện, như sử dụng xét nghiệm khuếch tán đĩa cefoxitin hoặc một số phản ứng chuỗi polymerase để phát hiện các gen mec. MIC ≤ 2 mcg / mL được coi là nhạy cảm.
DỊCH TỄ
Mặc dù vẫn là một nguyên nhân VPCĐ không phổ biến, MRSA đã nổi lên như là một tác nhân của VPCĐ nặng, đặc biệt trong trường hợp đang hoặc vừa mới bị cúm.
Trong hai thập kỷ qua, đã có những thay đổi quan trọng trong viêm phổi do S. aureus . Thứ nhất, hầu hết các trung tâm y tế lớn tại Hoa Kỳ đã thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng MRSA. Đồng thời, tần suất và thời gian thở máy kéo dài ở bệnh nhân lớn tuổi, bị bệnh mạn tính đã trở nên phổ biến, có sự gia tăng đáng kể các trường hợp viêm phổi MRSA. MRSA chiếm 20% - 40% các trường hợp VPBV (HAP) và viêm phổi liên quan thở máy (VAP) (4). Khu vực các nước châu Á có tần suất MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S. aureus . Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á, tỷ lệ tử vong 30 ngày liên quan VPBV dao động từ 18,7% đến 40,8%, và MRSA chiếm 82,1% của các chủng S. aureus phân lập (7). Trong nghiên cứu ANSORP, S. aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy (12,2%) (7).
LÂM SÀNG
Người khỏe mạnh có thể mang MRSA không triệu chứng. Tỷ lệ mang MRSA cao hơn ở người đái tháo đường, tiêm chích ma túy, HIV, lọc máu. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao nhiễm trùng có triệu chứng. Rất hiếm gặp nhiễm trùng đường hô hấp trên (như viêm xoang) do MRSA, và có xu hướng giới hạn ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tai mũi họng hoặc nhân viên y tế.
Viêm phổi cộng đồng do MRSA (CA-MRSA): Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) do MRSA có thể xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh nền. Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi, triệu chứng hô hấp nặng thường cần phải thở máy (4,8). Bệnh nhân thường nhiễm siêu vi đường hô hấp trước đó, đặc biệt là cúm. Năm 2009, trong đại dịch cúm A H1N1 trên thế giới, một số báo cáo về các trường hợp viêm phổi MRSA biến chứng của cúm ở những người trước đó khỏe mạnh. Ngoài ra, nên nghi ngờ CA-MRSA là tác nhân gây VPCĐ khi viêm phổi xuất hiện ở một người đã được biết có sự quần cư (colonization) của CA-MRSA hoặc nhóm người tăng nguy cơ quần cư CA-MRSA (như đồng tính nam hay tù nhân) (4). Viêm phổi hoại tử tiến triển nhanh và gây tử vong thường xảy ra ở trẻ em và bệnh nhân trưởng thành trẻ tuổi. Viêm phổi CA-MRSA có tỷ lệ tử vong cao 56-63% (8).
Viêm phổi bệnh viện do MRSA (HA-MRSA): MRSA thường gây nhiễm trùng bệnh viện nặng, ảnh hưởng đến bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, làm tăng đáng kể tỷ lệ tàn phế, tử vong và chi phí liên quan. Bệnh nhân phát triển viêm phổi do S. aureus trong khi ở trung tâm điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc mở rộng (viêm phổi liên quan chăm sóc y tế - HCAP) hoặc trong bệnh viện (viêm phổi mắc phải trong bệnh viện- HAP và viêm phổi liên quan thở máy - VAP) thường bị nhiễm HA-MRSA. Yếu tố nguy cơ VPBV do MRSA là phẫu thuật trước đó, nhập viện trong vòng 12 tháng vừa qua, thời gian nằm bệnh viện kéo dài, sử dụng kháng sinh trước đó như nhóm levofloxacin hoặc macrolid, nuôi ăn đường tiêu hóa, thời gian thở máy kéo dài, điểm APACHE II cao khi nhập viện, tràn dịch màng phổi, tiền sử MRSA, chuyển từ trung tâm điều dưỡng, nhiễm trùng khởi phát muộn, có MRSA trong vùng mũi hầu, tiền căn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản (9). Biểu hiện lâm sàng viêm phổi do S. aureus ở những bệnh nhân này tương tự như viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thứ phát do các vi khuẩn Gram âm. Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân viêm phổi do S. aureus thường xảy ra muộn trong diễn tiến của viêm phổi mắc phải trong bệnh viện hay viêm phổi liên quan thở máy. Những trường hợp viêm phổi này kết hợp với tử vong do mọi nguyên nhân khoảng hơn 50% mặc dù điều trị sớm và thích hợp (4).
DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
Ngay cả với thuốc kháng sinh thích hợp, thời gian sốt và nhu cầu chăm sóc ở đơn vị chăm sóc tích cực thường kéo dài đối với viêm phổi do S. aureus , đặc biệt là CA-MRSA. Bệnh nhân có thể có biến chứng viêm mủ màng phổi và áp-xe phổi. Nhiễm trùng có thể lan truyền qua đường máu đến hệ thần kinh trung ương, xương, khớp, da, và thận. Hang và mô hoại tử làm hạn chế thâm nhập của kháng sinh tại chỗ; viêm mủ màng phổi không được chẩn đoán hoặc dẫn lưu đầy đủ có thể kéo dài thời gian sốt. Hầu hết những biểu hiện này là do các chủng tiết Panton-Valentine leukocidin hoặc một trong các ngoại độc tố khác được sản xuất bởi S. aureus . Tỷ lệ tử vong VPCĐ do S. aureus nói chung là cao, với tử vong do các chủng nhạy cảm methicillin là khoảng 30%. VPCĐ do S. aureus hậu cúm có tỷ lệ tử vong được báo cáo lớn hơn 60%, thậm chí khi không kháng methicillin (5).
ĐIỀU TRỊ
Do tầm quan trọng của MRSA, hội bệnh nhiễm trùng Hoa kỳ (IDSA) năm 2011 đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị MRSA ở trẻ em và người lớn (10). Ở châu Á, bản đồng thuận điều trị viêm phổi bệnh viện do S aureus được ban hành năm 2015 (11).
Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm MRSA trong khi chờ kết quả cấy đàm và /hoặc cấy máu đối với các bệnh nhân VPCĐ nặng cần nhập viện và có bất kỳ một trong những yếu tố sau đây: (1) cần nhập vào khoa hồi sức tích cực; (2) thâm nhiễm hoại tử hoặc tạo hang hoặc (3) viêm mủ màng phổi (10). Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA (như tiền sử nhiễm /quần cư MRSA; bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng chống vi khuẩn Gram âm trước đó, tần suất MRSA cao tại cơ sở điều trị; kết quả nhuộm Gram là cầu khuẩn Gram dương tạo thành cụm) (11).
Điều trị kháng sinh sớm và thích hợp là ưu tiên hàng đầu đối với bệnh nhân VPBV do MRSA. Trì hoãn điều trị hoặc điều trị kháng sinh không thích hợp đều liên quan đến tăng đáng kể tỷ lệ tử vong của VPBV. Nguy cơ tử vong quá mức liên quan với điều trị ban đầu không phù hợp có thể vẫn không giảm thậm chí thay đổi điều trị khi có kết quả cấy. Vì vậy, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp theo các tác nhân gây bệnh có khả năng nhất là một phần quan trọng trong điều trị (11). Ngoài ra, bệnh nhân cần được điều trị triệu chứng và nâng đỡ, như thở máy hỗ trợ, thở oxy, thuốc vận mạch, vật lý trị liệu hô hấp (11). Ở bệnh nhân viêm phổi do MRSA biến chứng mủ màng phổi, điều trị kháng sinh chống MRSA kết hợp với dẫn lưu màng phổi (10).
Đối với viêm phổi MRSA liên quan chăm sóc y tế hoặc VPCĐ do MRSA, vancomycin tĩnh mạch hoặc linezolid 600 mg uống / tĩnh mạch hai lần mỗi ngày hoặc clindamycin 600 mg uống / tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày nếu chủng vi khuẩn nhạy cảm thì khuyến cáo điều trị 7-21 ngày, tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng (10). Đối với VPBV do MRSA, điều trị kháng sinh nên kéo dài ít nhất 7-10 ngày nếu bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng ban đầu tốt (11), ở bệnh nhân chậm đáp ứng lâm sàng và vi sinh, có thể kéo dài điều trị đến 14-21 ngày (11).
LỰA CHỌN KHÁNG SINH
Glycopeptide:
+ Vancomycin: Trước đây, vancomycin được coi là chọn lựa điều trị cho viêm phổi MRSA. Tuy nhiên trong những năm gần đây, thất bại điều trị nhiễm trùng do MRSA liên quan với MIC của vancomycin ≥1,5 mg/L hoặc bệnh nhân có nồng độ đáy vancomycin thấp. Do đó, Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng (Mỹ) giảm điểm gãy (breakpoint) nhạy cảm đối với vancomycin của MRSA từ 4 xuống còn 2 mg/L (11).
Các nước châu Á đã thông báo sự gia tăng MIC, hiện tượng dị kháng vancomycin (heteroresistance- hVISA: do phân nhóm nhỏ các tế bào có thể phát triển ở nồng độ vancomycin 4mg/L trong khi iờ cho trẻ em ở người có chức năng thận bình thường. Trong những trường hợp nặng (như nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) do MRSA, có thể xem xét liều tải 25-30 mg / kg trọng lượng cơ thể thực tế (nguy cơ hội chứng đỏ da và sốc phản vệ có thể liên quan với liều vancomycin lớn, nên xem xét kéo dài thời gian truyền đến 2 giờ và sử dụng các thuốc kháng histamin trước khi dùng liều tải) (10). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với vancomycin, cần nghi ngờ và kiểm tra S. aureus dị kháng với vancomycin hoặc S. aureus kháng trung gian với vancomycin (11). Nếu MIC của Vancomycin >2μg/mL hay đáp ứng lâm sàng kém, nên xem xét việc dùng thuốc thay thế. Khi dùng thuốc thay thế cho vancomycin cần có kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn nhạy cảm với thuốc mới.
+ Teicoplanin: Teicoplanin có sẵn nhiều năm ở các nước châu Âu và châu Á, nhưng không có sẵn ở Hoa kỳ. Teicoplanin là một glycopeptide với hoạt động tương tự như vancomycin và có thâm nhập phổi hạn chế. Đối với bệnh nhân viêm phổi thở máy nặng cần dùng liều cao để đạt nồng độ đáy đủ trong phổi (11). Liều tối ưu của Teicoplanin trong điều trị viêm phổi MRSA vẫn chưa rõ. Không có bằng chứng lâm sàng chắc chắn chứng minh Teicoplanin tốt hơn hay kém hơn vancomycin trong điều trị viêm phổi MRSA (11,14). Tuy nhiên, hai phân tích gộp gần đây kết luận rằng hiệu quả của Teicoplanin là không thua kém hoặc tương đương vancomycin và có tỷ lệ tác dụng ngoại ý thấp hơn (15,16). Nghiên cứu so sánh Teicoplanin và linezolid đã cho thấy ưu thế lâm sàng của linezolid (11).
+Telavancin: Telavancin là kháng sinh lipoglycopeptide có hiệu quả chống MRSA. Ủy ban Tư vấn Thuốc Chống nhiễm khuẩn của cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo sử dụng giới hạn telavancin cho viêm phổi bệnh viện (kể cả viêm phổi liên quan thở máy) do MRSA khi không có lựa chọn nào khác. Trước đó, chỉ định điều trị VPBV đã được chấp thuận ở châu Âu và giới hạn trong trường hợp đã biết hoặc nghi ngờ MRSA mà thuốc thay thế không thích hợp (3). Thuốc có thể có độc tính thận cao hơn vancomycin.
Nhóm Oxazolidinone:
+ Linezolid: Linezolid được FDA chấp thuận trong điều trị viêm phổi MRSA. Linezolid có dược lực học phổi thuận lợi, với AUC / MIC trong dịch lót phế nang khoảng 120, Cmax / MIC trong dịch lót phế nang là 16,1, và nồng độ trong dịch lót phế nang vượt quá MIC linezolid đối với MRSA trong toàn bộ khoảng cách liều - liều (4).
Với sự gia tăng vi khuẩn Gram dương đa kháng thuốc và hạn chế trong lựa chọn các thuốc điều trị có sẵn, linezolid đã trở thành lựa chọn ngày càng cần thiết cho điều trị nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram dương. Liều linezolid cho nhiễm trùng bệnh viện là 600 mg mỗi 12 giờ, và nồng độ huyết tương trung bình vượt quá MIC cho vi khuẩn nhạy cảm trong suốt 12 giờ giữa các liều (11). Linezolid dùng đường tĩnh mạch hay đường uống có nồng độ trong huyết tương tương đương, do đó có thể dễ dàng chuyển từ tĩnh mạch sang đường uống khi tình trạng bệnh nhân cho phép. Thuốc được dung nạp tốt ở bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, có thể thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu thoáng qua và hồi phục khi dùng kéo dài (>14 ngày), hoặc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận (11). Nghiên cứu Zephyr gần đây so sánh linezolid với vancomycin liều tối ưu ở bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện MRSA cho thấy tỷ lệ thành công lâm sàng cao hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị linezolid so với bệnh nhân điều trị với vancomycin và độc tính thận thấp hơn (17). Khi dữ liệu từ Zephyr được thêm vào một phân tích gộp trước đó về linezolid so với vancomycin trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện chứng minh MRSA, có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ thành công lâm sàng ủng hộ cho linezolid (12). Kết quả nghiên cứu khác gần đây chỉ ra rằng điều trị linezolid cho bệnh nhân viêm phổi thở máy MRSA có nhiều khả năng đạt chữa lành lâm sàng so với bệnh nhân được điều trị bằng vancomycin. Bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện do MRSA được điều trị linezolid kinh nghiệm có tỷ lệ suy thận thấp hơn đáng kể so với điều trị vancomycin (11).
Linezolid thích hợp là chọn lựa đầu tiên điều trị nhiễm trùng bệnh viện do MRSA ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi; có hoặc có nguy cơ rối loạn chức năng thận hoặc dùng thuốc gây độc thận (11). Linezolid được chỉ định VPBV MRSA ở những địa phương có MIC vancomycin ≥1,5 mg/L và đối với trường hợp S. aureus kháng trung gian vancomycin hay S. aureus dị kháng với vancomycin. Trong các trường hợp khác, vancomycin vẫn là một lựa chọn thích hợp (11).
Cephalosporin chống MRSA:
Ceftaroline và ceftobiprole có hoạt tính chống MRSA trên in vitro do ái lực đối với các protein gắn penicillin PBP2a, cho nhiều hứa hẹn trong điều trị MRSA. FDA chấp thuận ceftaroline cho điều trị VPCĐ và nhiễm trùng da và mô mềm do S. auresus. Thuốc được chứng minh lợi ích lâm sàng, tuy nhiên đã quan sát được đề kháng trong ống nghiệm với khả năng đột biến. Ceftobiprole là một lựa chọn khả thi trong điều trị VPCĐ và VPBV. Tuy nhiên, các thuốc này nên dành cho bệnh nhân nhiễm trùng MRSA do khả năng sử dụng sẽ kết hợp với tăng đề kháng (14).
Các thuốc khác:
+ Tigecycline: có hoạt tính chống vi khuẩn kháng thuốc Gram âm và Gram dương bao gồm MRSA và Enterococci kháng vancomycin, được dùng trong viêm phổi do MRSA tại Châu Âu (18). Nồng độ Tigecycline trong huyết tương thấp làm cho thuốc không thích hợp sử dụng cho trường hợp nhiễm trùng huyết.
+ Quinupristin-dalfopristin: được chỉ định điều trị viêm phổi bệnh viện MRSA ở châu Âu nhưng không ở Hoa Kỳ, và thuốc không có sẵn ở khu vực châu Á (11). Hướng dẫn VPBV của hội Lồng ngực Hoa kỳ/ hội nhiễm trùng Hoa kỳ (ATS/IDSA) không khuyến cáo quinupristin-dalfopristin trong điều trị viêm phổi MRSA do tỉ lệ chữa khỏi lâm sàng thấp hơn vancomycin trong các thử nghiệm lâm sàng (19), Hiệu quả là tương tự vancomycin, nhưng tăng tác dụng phụ (11). Một số kháng sinh khác có hoạt tính chống MRSA in vitro, như dalbavancin, oritavancin, iclaprim. Tuy nhiên, vai trò của chúng trong điều trị VPBV do MRSA chưa được khẳng định chắc chắn (11).
+ Fluoroquinolon: có hoạt tính chống lại một số chủng CA-MRSA, nhưng không được khuyến cáo dùng thường quy, vì đề kháng có thể xuất hiện với đơn trị liệu.
Các thuốc ức chế tổng hợp protein (như clindamycin) và immunoglobulin: thường không được khuyến cáo như là liệu pháp hỗ trợ cho điều trị MRSA xâm lấn (invasive MRSA). Một số chuyên gia cho rằng có thể xem xét các thuốc này trong tình huống lâm sàng cụ thể (ví dụ, viêm phổi hoại tử hoặc nhiễm trùng huyết nặng) (10).
KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ VPBV DO MRSA
Một thử nghiệm lâm sàng ở Hàn Quốc ở bệnh nhân viêm phổi MRSA đã chứng minh tính vượt trội của vancomycin phối hợp với rifampicin so với vancomycin dùng một mình (20). Tuy nhiên, áp dụng phối hợp rộng rãi có thể dẫn đến gia tăng nhanh chóng đề kháng rifampicin. Hơn nữa, rifampicin có tương tác với nhiều loại thuốc thường được sử dụng ở những bệnh nhân nặng. Bằng chứng trên in vitro cho thấy tác dụng hiệp đồng kết hợp giữa beta-lactam, fluoroquinolones (levofloxacin) và glycopeptide, giảm tần suất vi khuẩn đột biến (11). Vai trò của các kết hợp kháng sinh hiệp đồng điều trị theo kinh nghiệm viêm phổi MRSA cần phải tiếp tục nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng (11).
KẾT LUẬN
MRSA là một vấn đề y tế toàn cầu và là một thách thức trong điều trị. Hiện nay, MRSA đang gia tăng về tần suất và hiện hữu ở nhiều cơ sở y tế và cộng đồng. Vì vậy, nên xem xét nguy cơ này khi đề xuất các chiến lược điều trị viêm phổi, đặc biệt ở bệnh nhân viêm phổi tiến triển nhanh hoặc viêm phổi bệnh viện. Mặc dù có sự gia tăng thuốc có sẵn tác dụng trên MRSA, vẫn cần phải được xem xét cụ thể vai trò và lựa chọn thuốc điều trị phù hợp.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389