Đặt vấn đề: Cắt thùy phổi có tạo hình khí phế quản (sleeve lobectomy) là phẫu thuật chỉ định cho những u phổi có xâm lấn khí phế quản ảnh hưởng tới đường dẫn khí tới những thuỳ lành còn lại. Đây là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật cắt toàn bộ phổi, cho kết quả tốt hơn, ít biến chứng hơn và cho chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn.Các báo cáo về kỹ thuật này ở Việt nam còn ít. Chúng tôi xin báo cáo những những kinh nghiệm còn hạn chế của mình về vấn đề này.
Phương pháp: Hồi cứu những trường hợp căt thuỳ phổi có tạo hình khí quản ở khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 5 năm (2011 – 2015). Thùy phổi có u được cắt bỏ,phế quản bị xâm lấn được cắt triệt để đến phần lành. Phế quản thuỳ còn lại được nối với phần trên, có thể là phế quản gốc hoặc khí quản. Nếu có tổn thương động mạch phổi thì sửa chữa hoặc tái tạo lại. Những thuỳ phổi còn lại được kiểm tra kỹ với thông khí dưới áp lực bình thường về độ nở của phổi và rò khí.
Kết quả: Có 11 trường hợp cắt thuỳ có tái tạo khí phế quản, 8 bên trái và 3 bên phải. Trong đó,10 trường hợp cắt thuỳ trên, 1 trường hợp cắt 2 thuỳ. Tổn thương động mạch phổi gặp ở 1 trường hợp, được nối lại tận - tận. Biến chứng chủ yếu sau mổ là xẹp phổi còn lại, phải lưu ống dẫn lưu kéo dài. Không có tử vong.
Kết luận: Cắt thùy phổi có tạo hình phế quản gốc là một kỹ thuật hoàn toàn có tính khả thi, hiệu quả và nên được dùng thường qui thay thế cho phẫu thuật cắt toàn bộ phổi.
*Khoa ngoại Lồng ngực Bệnh viện Chợ Rẫy
Địa chỉ liên hệ: Dr. Vũ Hữu Vĩnh musen15088@gmail.com
Objective: Sleeve lobectomy is indicated for lung cancer that invaded to the trachea/ bronchi affecting ventilation to the spared lobe. This is to replace pneumonectomy. Reporting on this issue is still rare in Vietnam so we introduce our limited experience .
Methods: Retrospectively review sleeve lobectomy cases in 5 years (2011 – 2915) at our Thoracic Dept. Choray Hospital. The involved lobe (s) was resected. Invaded bronchi were completely resected. The bronchus of the spared lobe (s) was reconstructed to the proximal windpipe that may be the main bronchus or the trachea. If there was any damage in the PA, it was also reconstructed or repaired accordingly. The spared lung was checked carefully with no forced ventilation to see its normal function and any leakage in the airway system.
Results: There were 11sleeve lobectomy cases (8 right, 3 left) operated. Among them, 10 were single lobectomy and 1 was bilobectomy.PA lesion was encountered in 1 case that was repaired by direct anastomosis. Most encountered post-op complication is atelectasis in the remain lobe (s) requiring prolong chest tube. No mortality.
Conclusions: With proper technique, sleeve resection is safe, having good outcome and should be routinely replace pneumonectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Phẫu thuật cắt thùy phổi có cắt đoạn và tái tạo khí phế quản (sleeve lobectomy, trachiobroncial sleeve resection…) được áp dụng cho những tổn thương ở phổi và phế quản như ung thư phổi nguyên phát, carcinoma phế quản hay các loại u khí phế quản khác, nó cũng có thể áp dụng trong K di căn hoặc hạch xâm lấn phế quản gốc.
Về tiêu chuẩn, nó phải bao gồm ít nhất một tổn thương ở phổi cần phải cắt bỏ thùy phổi và một tổn thương tới miệng của phế quản thùy hoặc xa hơn là vào thân phế quản gốc mà việc cắt bỏ phế quản thùy này đòi hỏi phải cắt bỏ một phần của phế quản gốc hoặc phế quản đi xuống những thuỳ phía dưới. Phế quản gốc vì vậy phải được tái tạo lại để thông khí cho những thùy phổi còn giữ lại, nếu không sẽ phải cắt cả một bên phổi.
Do e ngại về kỹ thuật mà trước đây người ta thường cắt toàn bộ phổi trong những trường hợp như thế này và cho rằng chỉ cố gắng làm sleeve resection ở những trường hợp có chức năng phổi kém, không đáp ứng được với việc cắt toàn bộ 1 phổi.
Các nghiên cứu đã cho thấy rằng sleeve resection so với cắt toàn bộ phổi có ít biến chứng hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn và có chất lượng và thời gian sống sau mổ tốt hơn mặc dù về phương diện ung thư học nó không có gì khác biệt. Chỉ cần để lại 1 thùy phổi, thậm chí chỉ là thùy giữa ở phổi phải, cũng đủ lấp kín khoang lồng ngực trong khi cắt toàn bộ phổi sẽ để 1 khoảng trống lớn trong lồng ngực gây nên sự di lệch mạnh của trung thất [1, 2, 3, 4].
Cắt cả một bên phổi làm giảm trầm trọng chất lượng cuộc sống so với bệnh nhân được cắt thuỳ phổi và cho thấy có tỷ lệ tử vong cao hơn do các yếu tố về hô hấp và tuần hoàn [5].
Về phương diện ung thư học thì sleeve resection được cho là đủ triệt để về khía cạnh ngoại khoa [6].
Price Thomas được cho là người thực hiện ca sleeve resection đầu tiên năm 1947 được ông báo cáo vào năm 1956 [7] .Năm 1959, một vài các báo cáo thực hiện sleeve resection cho carcinoma phế quản trong đó có Allison [8] và Johnston [9].
Thường những trường hợp đòi hỏi sleeve resection là những trường hợp không còn sớm, có thể ở giai đoạn IIB hoặc IIIA.Với một nền y tế tiến bộ, bệnh nhân được chẩn đoán sớm hơn sẽ làm giảm các trường hợp đòi hỏi phải sleeve resection tuy nhiên nó vẫn tồn tại ở một tỷ lệ nhất định mà nếu không được phẫu thuật đúng sẽ phải cắt cả phổi hoặc được coi là không thể cắt bỏ được (unresectable).
Ở Việt Nam, các báo cáo về sleeve resection còn rất hạn chế. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật sleeve resection ở tất cả những ca u phổi có xâm lấn khí phế quản thay thế hẳn việc cắt cả một bên phổi và báo cáo những trường hợp được làm trong 5 năm gần đây nhất.
PHƯƠNG PHÁP:
Hồi cứu những trường hợp được phẫu thuật sleeve lobectomy tại khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy trong 5 năm, từ tháng 1/2011 tới 1/2016. Các trường hợp này được chụp CT scan, PET scan , nội soi khí phế quản và đo chức năng hô hấp trước mổ. Phương pháp mổ là cắt thùy phổi có tổn thương (khối u), cắt phế quản gốc và phế quản thuỳ bị xâm lấn do khối u hoặc hạch, nối lại phần phế quản lành của thuỳ còn lại (đầu xa) với phế quản gốc hoặc khí quản ở trên (đầu gần) (H.1). Tổn thương phế quản có thể chỉ bao gồm phế quản gốc và phế quản một thuỳ (H.2) nhưng cũng có thể xâm lấn lớn, đòi hỏi phải cắt cả 2 thuỳ (trên và giữa phải) với phần phế quản cần cắt bỏ lớn hơn (H.3). Sau mổ, ống dẫn lưu ngực thường được để lâu hơn những ca cắt phổi tiêu chuẩn khác. Cũng như các phẫu thuật khí phế quản khác, sau mổ chúng tôi dùng corticoid để giảm tiết, giảm phù nề, tránh bít tắc khí phế quản gân xẹp phổi.
H.1 Hình ảnh u thuỳ trên phải xâm lấn khí quản gốc phải và phế quản trung gian (màu xanh) (A) và hình ảnh sau khi cắt bỏ phế quản gốc phải, phế quản thuỳ trên, phế quản trung gian và phế quản thuỳ giữa. Phế quản thuỳ dưới được cắt sửa và nối vào khí quản vùng carina cùng với phế quản gốc trái (đường nối màu xanh) (B)
H.2 Hình ảnh phế quản trung gian và phế quản gốc trái và khí quản (carina) được chuẩn bị để nối lại với nhau (có thể thấy cuff màu xanh của ống nội phế quản ở phế quản gốc trái)
H.3 Khối u xâm lấn đòi hỏi cắt toàn bộ phế quản gốc phải và phế quản trung gian(có thể nhìn thấy ống nội khí quản 2 nòng màu trắng đi bên phế quản gốc trái ở trên và miệng cắt phế quản thuỳ dưới cạnh động mạch phổi thuỳ dưới). Động mạch phổi được cô lập (có dây quàng quanh). Tĩnh mạch phổi dưới được bóc tách tới gốc để có thể đẩy thuỳ dưới lên cao giúp miệng nối phế quản thuỳ dưới – khí quản không bị căng.
KẾT QUẢ:
Có 11 ca đã được phẫu thuật, trong đó có 10 ca là thùy trên, 7 bên phải, 3 bên trái. 1 trường hợp cắt 2 thuỳ trên và giữa phải sau đó nối phế quản thuỳ dưới vào khí quản vùng carina.
Thùy chính có u cần cắt bỏ:
Có thể thấy tổn thương ở thuỳ trên phải và phế quản gốc phải, phế quản trung gian phải chiếm ưu thế trong các phẫu thuật đòi hỏi phải sleeve resection.
Động mạch phổi chỉ bị tổn thương ở 1 trường hợp, bên trái, và được khống chế và tái tạo tốt bằng nối tận tận. Một vài trường hợp chúng tôi kẹp gốc động mạch phổi để cắt khối u an toàn.
Tất cả các trường hợp ung thư phổi này đều ở giai đoạn III A
Tất cả các ca đều phục hồi tốt sau mổ, ống dẫn lưu được rút sau 2 – 5 ngày. Không có biến chứng xẹp phổi hay tràn khí, dịch khoang màng phổi. Có 1 ca chảy máu nhẹ sau khi rút ống dẫn lưu được nghi là do căng kéo miệng nối khí phế quản.
BÀN LUẬN
Sleeve lobectomy có lợi rất nhiều cho bệnh nhân do để lại được ít nhất 1 thùy phổi so với cắt toàn bộ 1 bên phổi. Việc nội soi phế quản và CT scan trước mổ giúp ích nhiều cho chẩn đoán và dự kiến phương pháp mổ. PET đôi khi cần thiết.
Hầu hết các trường hợp đòi hỏi sleeve resection là các khối u T3, xét theo định nghĩa phân độ khối u phổi. Các trường hợp đã được phẫu thuật của chúng tôi đều là giai đoạn IIIA.
Một vài tác giả dùng các dải cơ (flap) hay màng phổi để tăng cường cho mối nối phế quản. Chúng tôi thấy không cần áp dụng và thấy kết quả các mối nối cũng rất tốt.
Việc bóc tách và bảo vệ động mạch phổi là rất quan trọng, nhất là bên trái. Nếu xử lý không tốt, sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật thậm chí có thể gây tử vong.
Việc dùng corticoid sau phẫu thuật nối khí phế quản còn chưa rõ ràng về cơ chế nhưng chúng tôi tin rằng việc dùng nó rất có ích cho việc giảm tiết, chống phù nề miệng nối khí phế quản.
Tuy số lượng các trường hợp được phẫu thuật còn ít, chúng tôi rất khuyến cáo thực hiện sleeve resection thay cho cắt toàn bộ phổi.
KẾT LUẬN:
Đối với khối u xâm lấn phế quản, cắt cả phổi là bất đắc dĩ, nếu có thể được, luôn cắt kiểu sleeve resection để có thể giữ lại ít nhất 1 thùy phổi cho dù khối u xâm lấn phế quản gốc hoặc chỗ phân chia các phế quản. Với kỹ thuật tốt, hầu hết các trường hợp khối u xâm lấn phế quản có thể cắt kiểu sleeve resection thay cho việc cắt cả phổi.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389