Thuyên tắc phổi là một bệnh thường gặp, tử vong cao. Người ta ước tính tại Mỹ khoảng 1% số nhập viện có thuyên tắc, tương ứng với 55 000 tử vong hàng năm, đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch.
Cơ sở: CT scan xoắn ốc được sử dụng như một phương tiện chẩn đoán nòng cốt cho thuyên tắc phổi trên thế giới và mới đây (2003) tại BV Chợ Rẫy.
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, hiệu quả, an toàn và ưu khuyết điểm của việc ứng dụng CT scan xoắn ốc trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Phương pháp: Ba mươi lăm trường hợp nghi ngờ thuyên tắc phổi, tiếp cận theo một phác đồ chẩn đoán thống nhất với CT scan xoắn ốc là xét nghiệm nòng cốt, được báo cáo.
Kết quả: Ba trường hợp không cần thực hiện CT scan vì nguy cơ lâm sàng thấp và Ddmers âm tính. Một trường hợp có chống chỉ định tuyệt đối dùng CT scan. CT scan xoắn ốc khả thi với hầu hết các bệnh nhân và cho phép đạt tới chẩn đoán trong 26 trường hợp trong đó có 19 là thuyên tắc phổi. Các ưu điểm nổi bật được ghi nhận là giúp nhìn thấy hình ảnh cục huyết khối, giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ lan rộng của nghẽn tắc, chẩn đoán các tổn thương phối hợp đi kèm, hiệu quả trên những bệnh nhân có bệnh tim phổi sẵn có. Các hạn chế có thể khắc phục như mắc tiền, có liều chiếu xạ khá cao, có nhiều đòi hỏi khắt khe về mặt kỹ thuật, không có thế mạnh trong thương tổn các động mạch phổi nhỏ ở mức dưới phân thuỳ. Đọc kết quả CT scan xoắn ốc là công việc tinh tế, để đạt được tính chính xác cao cần đối chiếu lâm sàng, phối hợp ý kiến bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ lâm sàng.
Kết luận: CT scan xoắn ốc thực sự là một phương tiện hữu ích, thích hợp cho chẩn đoán thuyên tắc phổi trong thực tiễn Việt Nam với tính khả thi, hiệu quả và an toàn cao, với các nhược điểm có thể khắc phục dần trong tương lai.
SUMMARY
USING CHEST HELICAL CT SCAN IN PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSIS
Le Thuong Vu, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 14 – 22
Background: Chest helical CT scan was used as a core diagnostic procedure for pulmonary embolism in the world and recently (2003) in Cho Ray hospital, HCM city
Objective: To evaluate the feasibility, effectiveness, advantages and disadvantages of helical CT scan in pulmonary embolism diagnosis.
Method: Thirty five cases suspecting pulmanary embolism hospitalised at Pulmonary Medicine Department, Chợ Rẫy hospital from 6/2003 till 11/2004 was approached by a same protocol using chest helical CT scan as core diagnostic features.
Results: In three cases, helical CT scan was not indicated because of low clinical probability and negative Ddimers. One case with absolute contre-indication of using helical CT scan. Chest helical CT scan was feasible to most of the patients and enabled to go to the final diagnosis in 26 cases including 19 pulmonary embolism. The advantages were visibility of blood clots, definitive diagnosis, ability to evaluate the obstruction degree and comorbid diseases, well efficacity in patients with known cardiopulmonary diseases. The disadvantages included high cost, high radiation dose, difficulty in technique and subsegmental branch acquisition. Interpreting the result of chest helical CT scan in pulmonary embolism diagnosis is a difficult task, which needs mastering of clinical data and team working between clinical doctor and imaging doctor.
Conclusion: Chest helical CT scan is a useful tool in pulmonary embolism diagnosis in Vietnam condition with good feasibility, efficacity and some small disadvantages that could be resolved in the near future.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc phổi là một bệnh thường gặp, tử vong cao. Người ta ước tính tại Mỹ khoảng 1% số nhập viện có thuyên tắc, tương ứng với 55 000 tử vong hàng năm, đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch(19). Sau điều trị, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể cho nên việc chẩn đóan sớm và chính xác là điểm cốt lõi trong việc cải thiện hơn nữa tử suất(17). Do không có triệu chứng đặc hiệu cho thuyên tắc phổi, chẩn đoán luôn là công viêc khó khăn, người ta ghi nhận có đến 70% các trường hợp có thuyên tắc đã không được nghĩ đến trên lâm sàng(19). Việc chẩn đoán vì vậy phụ thuộc nhiều vào các xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy được coi là một xét nghiệm cận lâm sàng nòng cốt trong chẩn đoán, xạ hình thông khí tưới máu không giúp kết luận trong 65% trường hợp(7). Thực tế này đòi hỏi phải tìm kiếm một phương tiện chẩn đoán mới có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn. Chụp cắt lớp điện tóan bắt đầu được sử dụng chẩn đoán thuyên tắc phổi từ năm 1992 và theo với các tiến bộ kỹ thuật của các máy cắt lớp, các khuyết điểm dần dần được hạn chế, các ưu điểm ngày một nhiều hơn. Chính vì vậy, phương tiện này đang được sử dụng như một trong những xét nghiệm nòng cốt để chẩn đoán bệnh đặc biệt tại Châu Âu(6). Riêng tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 2003, phương tiện này cũng bước đầu được ứng dụng vào chẩn đoán thuyên tắc phổi(9). Chúng tôi thực hiện đề tài “Ứng dụng chụp cắt lớp điện tóan xoắn ốc vào chẩn đóan thuyên tắc phổi” nhằm đánh giá tính khả thi, hiệu quả, tính an toàn, các thuận lợi và khó khăn trong quá trình ứng dụng một phương tiện kỹ thuật mới tiếp cận với loại bệnh lý vẫn được coi là khó chẩn đoán này.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu mở, tiền cứu thực hiện tư 6/2003 đến 11/2004 trên tất cả bệnh nhân nhập viện tại Khoa Phổi lầu 8B1 BV Chợ Rẫy có nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng, điểm lượng giá nguy cơ lâm sàng trung bình đến cao và/hoặc ddimers dương tính, đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân có thai, trẻ em dưới 15 tuổi, những bệnh nhân được điều trị kháng đông hiệu quả, những bệnh nhân suy thận và/hoặc dị ứng iốt, bệnh tim có luồng thông phải trái được lọai ra khỏi nghiên cứu.
Các bệnh nhân được lượng giá nguy cơ lâm sàng theo Wells(18). Nguy cơ lâm sàng này bao gồm các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, kết quả X-quang, khí máu động mạch, điện tâm đồ, siêu âm tĩnh mạch 2 chi dưới và siêu âm tim.
Bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp và Ddimers âm tính sẽ không cần làm thêm bất kỳ xét nghiệm hình ảnh học nào mà sẽ được tiếp tục theo dõi(12), và không nằm trong phạm vi của nghiên cứu này.
Những bệnh nhân Ddimers dương tính hoặc nguy cơ lâm sàng từ trung bình đến cao sẽ được chụp mạch máu phổi bằng CT xoắn ốc. CT sẽ được chỉ định càng sớm càng tốt nếu điều kiện lâm sàng bệnh nhân cho phép (không có suy hô hấp và/hoặc choáng) và nếu không có chống chỉ định (dị ứng với iốt, có thai, suy thận)(11). Các bệnh nhân này sẽ được điều trị kháng đông với enoxaparine 0,1mg/10kg/12giờ nếu không có chống chỉ định và cho đến khi không đủ bằng chứng kết luận thuyên tắc phổi(6).
Trong đó, cân nhắc “Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi” dựa vào lâm sàng, các cận lâm sàng bên giường bệnh. (bảng 2)
CT xoắn ốc tốt nhất dùng máy đa bản tiếp nhận (multislice) Sensation 4 hoặc máy xoắn ốc khác. Trường chụp phải đủ rộng để bao gồm các nhánh dưới tiểu thùy của động mạch phổi, từ đỉnh cung động mạch chủ đến vòm cơ hòanh, nhưng tốt nhất là gồm toàn bộ phế trường. Tùy khả năng của máy mà nên chọn collimation thấp nhất có thể (≤2,5mm), điều này giúp gia tăng khả năng phân tích của động mạch phổi phân thùy và dưới phân thùy. Tuy nhiên cũng phải cân đối để làmsao bệnh nhân có thể chụp mà nín thở, điều này đặc biệt quan trọng với các máy xoắn ốc thế hệ cũ. Thời gian giữa bơm cản quang và chụp cách khỏang 15 giây(11).
Kết quả CT scan được đọc bởi bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ lâm sàng, nếu kết quả không thống nhất, bác sĩ lâm sàng sẽ mang phim hội chẩn lại bác sĩ hình ảnh học, xem lại phim trên máy chụp với những lát mỏng hơn và trong trường hợp khó khăn, kết quả sẽ được xem xét lần cuối bởi các chuyên gia hình ảnh học (BS Hoa, BS Phước, Khoa chẩn đoán hình ảnh, BV Chợ Rẫy).
Chẩn đoán chắc chắn thuyên tắc phổi dựa vào hình ảnh khuyết thuốc cản quang ở các động mạch phổi gốc, phải, trái, thùy hoặc phân thuỳ. Hình ảnh đông đặc đáy dựa vào màng phổi hoặc xẹp phổi hình chêm, hay những thương tổn chủ mô, màng phổi khác chỉ được xem là các gợi ý, không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định(4).
Khi kết quả dương tính (thống nhất BS hình ảnh học và lâm sàng), bệnh nhân được chỉ định điều trị theo phác đồ: tiêu sợi huyết nếu chóang, heparin trọng lượng phân tử thấp và kháng vitamin K. Khi kết quả âm tính, CT thường gợi ý chẩn đoán khác, nếu phù hợp lâm sàng, điều trị thích hợp theo chẩn đoán khác và lọai trừ thuyên tắc phổi. Nếu không phù hợp, cần kết hợp tất cả lâm sàng, cận lâm sàng, hội chẩn thêm với chuyên gia hình ảnh học và chỉ định chụp lại khi CT lần 1 không đạt.
Kết quả CT scan xoắn ốc được phân tích thêm về mức độ lan rộng nghẽn tắc bằng cách đánh giá số lượng mạch máu phổi tổn thương, trong đó, nếu tổn thương xảy ra ở nhiều mạch máu, mức nghẽn tắc sẽ được báo cáo ứng với các động mạch phổi gần trungtâm hơn(3). Các sang thương của bệnh đi kèm sẽ được ghi nhận.
Các biến chứng nếu có của chụp cắt lớp sẽ được ghi nhận.
Số liệu được phân tích bằng phần mềm xử lý thống kê SPSS 11.5. P < 0,05 được coi là có nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 35 bệnh nhân được nghi ngờ có thuyên tắc phổi. Tuổi trung bình của nhóm này là 53± 20 (17-85) trong đó 19/35 nữ chiếm tỷ lệ 54,3%.
5/35 (14,3%) có nguy cơ lâm sàng thấp, 21 (60%) nguy cơ lâm sàng trung bình và 9 (25,7%) nguy cơ cao (theo Wells). Có 3 bệnh nhân nguy cơ lâm sàng thấp và Ddimers dương tính được loại khỏi nghiên cứu.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389