Trong 32 bệnh nhân còn lại, một bệnh nhân có chống chỉ định chụp CT scan (có thai) và một bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới vào viện vì ngưng tim đột ngột, hồi sức tạm ổn tại cấp cứu, nhanh chóng trở lại tình trạng chóang, hồi sức liên tục trong 39 giờ, gia đình xin về, không thể thực hiện CT scan xoắn ốc.
Tính khả thi
Trong 32 bệnh nhân còn lại, một bệnh nhân có chống chỉ định chụp CT scan (có thai) và một bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới vào viện vì ngưng tim đột ngột, hồi sức tạm ổn tại cấp cứu, nhanh chóng trở lại tình trạng chóang, hồi sức liên tục trong 39 giờ, gia đình xin về, không thể thực hiện CT scan xoắn ốc. Trong 30 bệnh nhân còn lại có hai bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng trung bình (6 và 5,5) và do đều có triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch nên đã được điều trị kháng đông, không tiếp tục tham gia nghiên cứu. (Hai bệnh nhân này có chỉ định làm CT scan lồng ngực nhưng không thể thực hiện một do gia đình nghèo và một do gia đình neo đơn, khó khăn xin về không theo đuổi tiếp điều trị).
Hai mươi tám bệnh nhân còn lại thực hiện đúng chu trình nghiên cứu, trong đó ghi nhận 19 bệnh nhân có đủ dữ kiện chẩn đoán thuyên tắc phổi, 7 bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc phổi được loại trừ, 2 bệnh nhân CT scan xoắn ốc được xem là không đạt về mặt kỹ thuật không giúp chẩn đoán hoặc loại trừ chẩn đoán (CT scan được làm ở tuyến trước). Hai bệnh nhân này đã được hội chẩn lại với khoa hình ảnh học, có chỉ định thực hiện lại CT scan nhưng do lâm sàng có nguy cơ trung bình, với biểu hiện huyết khối tĩnh mạch nên đã được tiến hành điều trị kháng đông.
Như vậy, tổng cộng có 28/32 bệnh nhân đã được thực hiện CT scan xoắn ốc. Trong đó, có 30/32 trường hợp có thể thực hiện nếu không tính đến các yếu tố hoàn cảnh, xã hội. Có thể nói, CT scan xoắn ốc có thể được thực hiện trên hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi.
Vai trò CT scan xoắn ốc trong chẩn đoán được thể hiện chủ yếu trong 26 trường hợp còn lại mà kết quả sẽ được trình bày dưới đây.
Phương tiện giúp chẩn đoán xác định
Tuổi trung bình của nhóm này là 55 ± 19 (29-84) trong đó 15/26 nữ chiếm tỷ lệ 57,7%. Trong đó, 2/26 (7,7%) có nguy cơ lâm sàng thấp, 15 (57,7%) nguy cơ lâm sàng trung bình và 9 (34,6%) nguy cơ cao (theo Wells). Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm có và không có thuyên tắc phổi được trình bày trong các bảng 3 và 4 dưới đây.
*: P < 0,0005 (chi bình phương)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm (hầu hết P<0,05), ngọai trừ hình ảnh huyết khối hệ thống động mạch phổi trên CT scan xoắn ốc (P<0,0005). Ngòai 2 trường hợp thuyên tắc phổi có huyết khối thấy được qua siêu âm tim; CT scan là phương tiện duy nhất trong 17/19 trường hợp (89,5%) cho thấy hình ảnh huyết khối. Như vậy, CT scan có vai trò không thể thiếu được trong chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi.
Phương tiện giúp xác định độ lan rộng
CT scan xoắn ốc giúp xác định nơi các mạch máu tổn thương giúp lượng giá một phần mức độ lan tỏa của tình trạng tắc mạch. Các động mạch ở mức độ dưới phân thuỳ (subsegmental) khó đánh giá và không có trường hợp nào tắc đơn thuần ở các nhánh này được ghi nhận. Tổn thương phổ biến nhất là huyết khối động mạch phổi hai bên. (Bảng 5)
Phương tiện giúp xác định tổn thương đi kèm và/hoặc chẩn đoán phân biệt.
Ngoài giúp chẩn đoán xác định, CT scan xoắn ốc mang lại thông tin cho chẩn đoán phân biệt và bệnh đi kèm trên các trường hợp chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Với 6/7 trường hợp không thuyên tắc, các chẩn đoán khác được xác định bao gồm ung thư phổi 2 trường hợp, tràn dịch màng phổi trái do ung thư tụy, u trung thất nghi lymphoma 2 trường hợp, viêm phổi 1 trường hợp.
Với các trường hợp thuyên tắc, CT scan xoắn ốc phát hiện 9 trường hợp thuyên tắc phổi và các biến chứng của nó là nguyên nhân duy nhất giải thích các thay đổi hình ảnh học tại phổi. Trong 10/19 trường hợp còn lại, CT scan xoắn ốc mang lại thêm thông tin về bệnh kèm theo: 2 trường hợp ung thư gan, 1 trường hợp ung thư giáp, 2 trường hợp ung thư di căn phổi nghi từ đường tiêu hóa, 2 trường hợp ung thư phổi, một trường hợp tụ máu trung thất sau mở khí quản, 1 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và 1 trường hợp có dãn phế quản rải rác.
Như vậy, trong 26 trường hợp được khảo sát, đã có 16 trường hợp chẩn đoán phân biệt hoặc bệnh đi kèm được phát hiện đồng thời.
Đọc kết quả
Có 4/19 trường hợp thuyên tắc có kết quả ban đầu âm tính phải đọc lại với sự hội ý của bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh học, đồng thời với xem lại phim trên máy CT scan. Trong đó, 2 trường hợp phải hội ý chuyên gia hình ảnh học. Các kết quả là phù hợp với lâm sàng.
Biến chứng
Không có bệnh nhân nào được báo cáo có biến chứng suy thận do chụp CT cản quang với iốt.
BÀN LUẬN
Về nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu có đặc điểm giống dân số thuyên tắc phổi chung(2,6,9,15,19), với tỷ lệ nam nữ sấp sỉ 1:1 và tuổi trải rộng từ 17 đến 85 nhưng tập trung nhiều trong khỏang 40-70. Các yếu tố nguy cơ không những bao gồm ung thư (14/35 (40%) phổ biến nhất), tuổi, bệnh lý thuyên huyết tắc từ trước đã từng được báo cáo trong một nghiên cứu mới đây của chúng tôi(2,9); bất động kéo dài (kèm tai biến mạch máu não, liệt), phẫu thuật ổ bụng (mổ tắc mạch mạc treo, viêm ruột thừa), phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng), chấn thương (gãy cổ xương đùi), suy hô hấp (bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính), suy tĩnh mạch mạn, hội chứng thận hư là những yếu tố nguy cơ gặp trong nghiên cứu này. Tương tự các tác giả khác, tần suất các triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm không và thuyên tắc phổi không khác biệt có ý nghĩa thống kê(6). Tỷ lệ phát hiện các bất thường trên ECG, X quang cao hơn so với y văn(7).
Đồng thời, có tới 54% bệnh nhân phát hiện thuyên tắc trong nhóm dân số khảo sát là cao hơn nhiều so với tỷ lệ 30% dương tính ở các nước phương tây(19). Điều này kèm với tỷ lệ cao (85-93%) các bệnh nhân phân nhóm nguy cơ lâm sàng theo Wells từ trung bình đến cao gợi ý giả thuyết nhóm nghiên cứu gồm chủ yếu các bệnh nhân nặng và điển hình.
Tính khả thi
Tỷ lệ 6/35 bệnh nhân không thực hiện được CT scan xoắn ốc theo phác đồ nghiên cứu không hoàn toàn do bản thân xét nghiệm này.
Trường hợp có thai đúng là chống chỉ định tuyệt đối nhưng, các trường hợp khác nguyên nhân chính không thực hiện được CT scan là vấn đề giá thành. Hai bệnh nhân do ảnh hưởng của vấn đề giá thành này, đã không thể thực hiện xét nghiệm. Hai bệnh nhân chụp CT tại tuyến trước, phim không đáp ứng tiêu chuẩn kỹ thuật, không phân tích được hoàn toàn có thể làm lại lần II tại Chợ Rẫy nhưng điều này sẽ gây tốn kém rất nhiều cho bệnh nhân. Như vậy, có tới 4 bệnh nhân đã được cân nhắc loại không tiếp tục tham gia nghiên cứu để đạt tới một chẩn đoán chính xác cuối cùng, mà chấp nhận điều trị kháng đông (cho huyết khối tĩnh mạch). Tuy rằng, trong những trường hợp cụ thể đã nêu, cách xử trí như trên là thích hợp nhất cho bệnh nhân, đủ cho các trường hợp bệnh nhân cụ thể này nhưng cũng không nên quên rằng điều trị kháng đông không phải là điều trị duy nhất cho thuyên tắc phổi, chẩn đoán thuyên tắc phổi chính xác trên những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch là hết sức quan trọng(6). Chỉ định lưới lọc TM chủ dưới trong những trường hợp ngay cơ tái phát cao hoặc dự trữ tim phổi giới hạn cần có chẩn đoán chính xác(6). Chỉ định tiêu sợi huyết có nhiều nguy cơ cũng chỉ đặt ra cho thuyên tắc phổi có choáng, do đây là một điều trị không phải không có nguy cơ. Tất cả những vấn đề này sẽ được giải quyết trong tương lai với việc dần dần mở rông bảo hiểm y tế toàn dân và cải thiện hơn các điều kiện kỹ thuật và con người ở tuyến trước.
Một trường hợp choáng sớm và nặng từ lúc vào khiến cản trở việc thực hiện xét nghiệm là một hoàn cảnh từng được mô tả trong y văn(7). Thống nhất với y văn, một khi có nguy cơ lâm sàng trung bình đến cao, bệnh nhân choáng, không có chống chỉ định dùng kháng đông, bệnh nhân sẽ được hồi sức có kèm sử dụng kháng đông(6). Nhưng một số trường hợp choáng nặng cần đến tiêu sợi huyết, chúng tôi cho rằng nếu chưa đủ bằng chứng (ví dụ: chụp CT scan xoắn ốc có huyết khối), chúng tôi không thể tiến hành sử dụng tiêu sợi huyết, vì vậy chắc chắn sẽ có những bệnh nhân không thể hồi sức hiệu quả, không thực hiện được CT như bệnh nhân nêu trên. Theo y văn, các bệnh nhân này nên được chỉ định siêu âm tim tại giường(13), vì có đến trên 50% trường hợp phát hiện được các dấu chỉ điểm ở tim phải và động mạch phổi trong các trường hợp có rối loạn huyết động. Hiện tại điều này chưa thực hiện được thường quy tại Chợ Rẫy.
Tóm lại, hầu hết bệnh nhân có chỉ định (28/32) đều thực hiện được CT scan và 26/28 CT scan được thực hiện là đủ tiêu chuẩn kỹ thuật. Nghiên cứu này chứng tỏ rõ tính khả thi trong ứng dụng CT scan xoắn ốc như là một xét nghiệm nòng cốt vào chẩn đoán thuyên tắc phổi.
Về hiệu quả trong chẩn đoán
Ứng dụng trên nhóm bệnh nhân này, CT scan xoắn ốc đã chứng minh rõ hiệu quả trong chẩn đoán. Phương tiện này giúp nhìn thấy được biểu hiện gián tiếp của cục huyết khối qua các thương tổn khuyết thuốc cản quang. Ngòai siêu âm tim có thể giúp nhìn thấy cục huyết khối trong một số rất ít trường hợp, CT scan là phương tiện duy nhất trong 17/19 trường hợp (89,5%) cho thấy hình ảnh huyết khối, dẫn đến chẩn đoán xác định trong nghiên cứu này.
So sánh với các cận lâm sàng khác có sử dụng trong nghiên cứu, tương tự y văn, các triệu chứng lâm sàng nhạy nhưng không đặc hiệu, các cận lâm sàng đặc hiệu nhưng kém nhạy như ECG, X quang siêu âm tim không thể thay thế CT scan xoắn ốc trong chẩn đoán(1,8).
Một cận lâm sàng khác hiện nay chưa có mặt thường quy tại Việt nam, xạ hình thông khí tưới máu, từ những năm 60 sau nghiên cứu PIOPED(1), thường được coi là xét nghiệm chẩn đoán nòng cốt trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Đáng tiếc là chúng tôi chưa có điều kiện so sánh trực tiếp hai phương tiện chẩn đoán này. Tuy nhiên về kết quả, xạ hình cho phép đưa ra một trong 3 kết luận: nguy cơ cao, nguy cơ thấp và trung gian. Nguy cơ cao trên xạ hình và trên lâm sàng giúp chẩn đoán xác định, nguy cơ thấp trên xạ hình và trên lâm sàng giúp loại trừ. Tuy nhiên đáng tiếc có đến 65% trường hợp cho kết quả trung gian không giúp kết luận(1). Kết quả này khác với CT scan xoắn ốc, bệnh nhân được phân loại 2 nhóm có hoặc không thuyên tắc phổi, phối hợp nguy cơ lâm sàng giúp xác định hoặc loại trừ bệnh. Y văn thường nhấn mạnh, CT xoắn ốc có khuyết điểm trong một số trường hợp do kỹ thuật khó, nên một số bản phim chụp không đủ tiêu chuẩn, không đọc được. CT scan xoắn ốc trong nghiên cứu này gần như không có bản phim nào được phân loại không đủ kỹ thuật trừ 2 bệnh nhân được chụp ở tuyến trước. Điều này chứng tỏ nếu nghiên cứu kỹ các tiêu chuẩn kỹ thuật và phương tiện sẵn có là các máy xoắn ốc tương đối mới, đáp ứng tốt các tiêu chuẩn kỹ thuật đòi hỏi thì số lượng bệnh nhân có các bản phim không phân tích được sẽ giảm đáng kể, không ảnh hưởng đến tính hiệu quả của CT scan xoắn ốc trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Các nghiên cứu ngoài nước cũng thống nhất về khả năng chẩn đoán thuyên tắc phổi của CT scan xoắn ốc với độ nhạy và độ chuyên biệt cao (70-87% và 91-95%)(3,4,5,8,10,11,16). Nghiên cứu này chưa báo cáo được các số liệu về độ nhạy và độ chuyên biệt. Chúng tôi hy vọng có thể báo cáo các số liệu này trong những nghiên cứu tiếp theo.
CT scan xoắn ốc được biết là nhạy và đặc hiệu 100% cho những tổn thương gần như động mạch phổi gốc, nhưng tính nhạy và đặc hiệu giảm dần khi đến động mạch phổi phải và trái, các động mạch thùy(3,4,5,8,10,11,16). Có lẽ chính vì nhóm bệnh nhân nghiên cứu gồm chủ yếu các bệnh nhân nặng điển hình, thương tổn phân bố nhiều ở các động mạch phổi lớn nên rất thích hợp với chẩn đoán bằng CT scan xoắn ốc. Các tác giả ngoài nước cho rằng CT scan xoắn ốc kém nhạy nhất ở động mạch dưới phân thùy, nơi mà có lẽ vai trò của xạ hình thông khí tưới máu là chưa thay thế được(6). Điều này có thể giải thích một phần vì sao chưa trường hợp nào tắc nghẽn đơn thuần các động mạch phổi ở mức dưới phân thuỳ được báo cáo trong nghiên cứu này.
Không những giúp chẩn đoán xác định, CT scan xoắn ốc còn cho phép ước lượng độ lan rộng. Phối hợp với khả năng dự trữ của hệ tim phổi, đánh giá độ lan rộng qua CT scan xoắn ốc giúp đánh giá độ nặng, tiên lượng được bệnh nhân. Các bệnh nhân trong nghiên cứu phổ biến nhất (6/19 trường hợp) là huyết khối hiện diện ở cả 2 động mạch phổi, chứng tỏ mức độ tắc nghẽn cao. Điều này một lần nữa chứng minh nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa số là những trường hợp rõ, điển hình. Độ lan rộng đơn thuần không giúp tiên lượng độ nặng của bệnh. Miller(6) có đưa ra bảng điểm lượng giá sự tắc nghẽn, sự tưới máu qua chụp động mạch phổi có cản quang qua thông tim. Bảng điểm của Miller phối hợp với dự trữ tim phổi của bệnh nhân mới quyết định độ nặng trên lâm sàng.
CT scan xoắn ốc giúp chẩn đoán tổn thương bệnh lý khác đi kèm. Trong nghiên cứu, 16/26 bệnh nhân gồm 6 bệnh nhân trong nhóm không thuyên tắc và 10 bệnh nhân trong nhóm thuyên tắc có các thương tổn đi kèm được chẩn đoán. Đây là đặc điểm vượt trội của CT scan xoắn ốc so với xạ hình thông khí tưới máu. Khác với xạ hình rất hay bị nhiễu bởi các bệnh tim phổi sẵn có của bệnh nhân, CT scan xoắn ốc có thể coi là phương tiện được lựa chọn hàng đầu cho chẩn đoán thuyên tắc phổi ở những bệnh nhân có bệnh tim phổi mãn tính(3,4,5,8,10,11,16). Tỷ lệ của nhóm bệnh nhân thuyên tắc có bệnh lý đi kèm cũng cao, ví dụ trong nhóm nghiên cứu có trên 50% (10/19) bệnh nhân có các bệnh lý lồng ngực khác mà phổ biến nhất là ung thư phổi hoặc ung thư di căn phổi.
Tính sẵn có
Ưu điểm của CT scan xoắn ốc so với xạ hình là tính sẵn có. Các bệnh viện trong thành phố và các bệnh viện tỉnh đang ngày càng được trang bị tốt hơn, thường có máy CT scan xoắn ốc. Ngược lại, xạ hình thông khí tưới máu vẫn chưa được thực hiện thường quy ngay cả ở những trung tâm lớn nhất miền nam về y học hạt nhân như là Chợ Rẫy hoặc BV Đại học Y dược.
Các đặc điểm kỹ thuật
Về mặt kỹ thuật, phương tiên này cũng có những khuyết điểm nhất định. Các khuyết điểm bao gồm liều chiếu xạ cao, giá thành cao và các khó khăn về kỹ thuật chụp và đọc kết quả.
Vấn đề giá thành và chống chỉ định trên bệnh nhân có thai đã được nhắc ở phần khả thi. Một bệnh nhân có thai do liều chiếu xạ cao làm giới hạn chỉ định của phương tiện đã được báo cáo trong nghiên cứu này. Xạ hình với liều chiếu xạ ít hơn là xét nghiệm được lựa chọn cho thai kỳ (6).
Các khó khăn về kỹ thuật bao gồm: phải chụp đủ trường chứa động mạch phổi, chụp càng mỏng để giảm partial volume effects nhưng vẫn đảm bảo bệnh nhân nín thở tốt, sử dụng thuốc cản quang, chọn thời gian tiềm sau bơm cản quang... Các khó khăn về mặt kỹ thuật ngày càng ít hơn với các máy xoắn ốc thế hệ mới(3,4,5,8,10,11,16). Các máy thế hệ mới cho phép khảo sát nhanh hơn vì vậy bao quát đủ các trường chứa các động mạch phổi. Thời gian ngắn hơn làm bệnh nhân dễ dàng nín thở cho chất lượng hình ảnh tốt hơn. Với thời gian tiềm sau bơm cản quang, khi xưa người kỹ thuật viên cần phải biết bệnh nhân có suy tim, có tâm phế mãn hay không để tăng thời gian chờ này lên, ngày nay các chương trình có thể cho phép đo lường mức độ tăng quang của vị trí đã định sẵn ví dụ như động mạch phổi để khởi động kịp thời việc chụp. Độ phân giải ngày càng cao sẽ giúp tái tạo hình ảnh trong không gian 3 chiều mịn hơn. Trong nghiên cứu này, 2 bệnh nhân đã được chụp CT scan xoắn ốc (ở tuyến trước) nhưng kết quả đã không phục vụ được yêu cầu chẩn đoán do những hạn chế về mặt kỹ thuật.
Có 4 trường hợp mà kết quả phãi thảo luận lại cho thấy việc đọc kết quả chính xác cũng là một trong những khó khăn. Người đọc cần được đào tạo, nắm rõ bối cảnh lâm sàng, bỏ thời gian quan sát kỹ các thương tổn, nắm rõ các chẩn đoán phân biệt(3,4,5,8,10,11,16). Những nghiên cứu về thuyên tắc phổi trong y văn luôn khẳng định đọc kết quả là khó khăn và cần đào tạo kỹ.
Biến chứng
Các biến chứng ít được mô tả trong chụp cắt lớp xoắn ốc ngoại trừ một số trường hợp suy thận do thuốc cản quang. Các biến chứng này có thể dự phòng được trên những bệnh nhân có nguy cơ: tiểu đường, đa u tủy, suy thận nhẹ từ trước. Có thể nói, chụp CT scan xoắn ốc là xét nghiệm an toàn.
KẾT LUẬN
Thuyên tắc phổi là bệnh chẩn đoán khó và riêng ở Việt Nam lại khó hơn do không thường gặp. Việc áp dụng CT scan xoắn ốc ngày một thường quy để chẩn đoán thuyên tắc phổi tại BV Chợ Rẫy đang mang lại những kết quả khả quan: số các trường hợp lâm sàng chẩn đoán được ngày càng gia tăng. Với các ưu điểm như giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ lan rộng của nghẽn tắc, chẩn đoán các tổn thương phối hợp đi kèm, hiệu quả trên những bệnh nhân có bệnh tim phổi sẵn có; CT scan xoắn ốc hiện là xét nghiệm nòng cốt chẩn đoán thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này có những hạn chế nhất định mà người thầy thuốc khi chỉ định xét nghiệm phải nắm vững như là mắc tiền, có liều chiếu xạ cao, có nhiều đòi hỏi khắt khe về mặt kỹ thuật, không có thế mạnh trong thương tổn các động mạch phổi nhỏ ở mức phân thuỳ. Đọc kết quả CT scan xoắn ốc là công việc tinh tế, để đạt được tính chính xác cao cần đối chiếu lâm sàng, phối hợp ý kiến bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ lâm sàng.
Theo hoihohaptphcm.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389