TÓM TẮT
Rò động mạch chủ (ĐMC)-đường tiêu hóa là tổn thương hiếm gặp, khi có sự thông thương giữa ĐMC và một quai ruột bất kỳ. Rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát chỉ xảy ra ở 0,3% -1,6% bệnh nhân sau thay ĐMC bụng. Bệnh có tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao, chẩn đoán khó, cần được điều trị sớm bằng phẫu thuật.
Qua 3 trường hợp rò ĐMC nhân tạo-đường tiêu hóa tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị tổn thương này: Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các biểu hiện như xuất huyết tiêu hóa, hội chứng nhiễm trùng, đau bụng, rò dịch quanh mạch nhân tạo; chẩn đoán cận lâm sàng chủ yếu là cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, nội soi dạ dày thực quản tá tràng và chụp mạch. Mục đích cơ bản của điều trị là loại bỏ mạch ghép nhân tạo, bắc cầu động mạch và sửa chữa thương tổn đường tiêu hóa bằng phẫu thuật. Can thiệp nội mạch chỉ có giá trị cầm máu và giảm đau trước khi điều trị triệt để.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò động mạch chủ (ĐMC)-đường tiêu hóa là có sự thông thương giữa ĐMC và một quai ruột. Khi rò ĐMC-đường tiêu hóa xảy ra ở bệnh nhân (BN) chưa có phẫu thuật động mạch chủ hoặc tiền sử chấn thương, nó được gọi là rò ĐMC-đường tiêu hóa tiên phát, bệnh lý này ít gặp hơn so với rò ĐMC- đường tiêu hóa thứ phát được coi là một biến chứng sau phẫu thuật/can thiệp động mạch chủ (mổ mở hoặc đặt Stentgraft ĐMC bụng). Tỷ lệ rò ĐMC- đường tiêu hóa tương đối thấp tuy nhiên điều trị khó khăn do chẩn đoán khó, tổn thương nhiễm trùng mạch máu và tổn thương đường tiêu hóa đồng thời. Tình trạng nhiễm trùng và thiếu máu trước mổ nặng nề, nguy cơ bục miệng nối mạch máu và tiêu hóa sau mổ cao, tình trạng nhiễm trùng tại chỗ/toàn thân của BN sau mổ khó kiểm soát là những yếu tố làm xấu tiên lượng bệnh. Trong năm 2015 chúng tôi gặp 3 trường hợp rò ĐMC-đường tiêu hóa thứ phát trong đó 2 trường hợp tử vong, một trường hợp ra viện trong tình trạng ổn định. Mục tiêu của bài báo này là mô tả trường hợp lâm sàng và nhìn lại y văn để rút ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả loạt bệnh. Đối tượng nghiên cứu Gồm tất cả các BN được chẩn đoán rò ĐMCB vào đường tiêu hóa tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2015, được điều trị phẫu thuật. Chẩn đoán xác định rò ĐMC-đường tiêu hóa có thể là chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc là chẩn đoán sau mổ. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: tiền sử phẫu thuật ĐMC cũ, thời gian đến khi chẩn đoán bệnh, vị trí ĐMC bị tổn thương, vị trí đường tiêu hóa tổn thương, cách thức phẫu thuật, bằng chứng vi sinh, điều trị và tiến triển, kết quả sau mổ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Ba BN được chẩn đoán rò ĐMC - đường tiêu hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức năm 2015 trong đó 2 trường hợp bắc cầu mạch máu ngoài giải phẫu bằng mạch nhân tạo, một trường hợp sử dụng mạch nhân tạo đồng loài (homograft).
Bệnh án 1
BN nữ 85 tuổi, vào viện ngày 24/7/2015 vì đi ngoài phân đen, tiền sử: mổ thay đoạn ĐMCchậu 21/5/2015, điều trị chống ngưng tập tiểu cầu thường xuyên. Lâm sàng: thể trạng già yếu, huyết động ổn, bụng chướng nhẹ, đau âm ỉ quanh rốn. HC: 3,2, Hct: 27%, INR: 1,3; CLVT ổ bụng: tụ dịch quanh prothèse, nội soi thực quản-dạ dày 28/7/2015 không phát hiện tổn thương. Ngày 30/7/2015, BN đột ngột nôn ra 300 ml máu tươi loãng, được nội soi lại thực quản dạ dày tá tràng: Đoạn D3 có tổn thương loét, có máu cục, chụp lại CT bụng: Hình ảnh máu cục quanh ĐMC, phình ĐMCB hình túi, xét nghiệm HC: 2,75 Hct: 22%. Chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa do rò mạch nhân tạo ĐMC vào D3 tá tràng sau thay ĐMCB dưới thận. Mổ cấp cứu, chẩn đoán trong mổ: XHTH do rò ĐMC vào D3 tá tràng. Tổn thương trong mổ: vị trí D3 tá tràng vắt qua ĐMCB là khối phồng hình túi ĐMCB, thành ĐM mủn nát, nhiều mủ xung quanh, chảy máu nhiều, ổ loét mặt sau D3 tá tràng. Tiến hành khâu D3 tá tràng, mở thông hỗng tràng, thắt ĐMCB dưới thận bắc cầu nách đùi (P), đùi-đùi (T). Sau mổ BN về hồi sức Khoa Tim mạch. Kết quả cấy dịch ổ bụng: Streptoccocus Sp. Rút ống NKQ sau 5 ngày, huyết động ổn, không nôn máu, kháng sinh liều cao. Tới ngày 35, BN đột ngột nôn máu. Có chỉ định can thiệp lại nhưng gia đình xin ngừng điều trị, cho BN về, tử vong.
Hình 1. Hình ảnh túi phình hình túi và khí quanh ĐMC trên phim CLVT
Hình 2. Tổn thương trong mổ: ổ loét thủng mặt sau D3 tá tràng
Hình 3. MSCT trước mổ: Dịch mủ quanh cơ thắt lưng chậu phải (ảnh trái) và khí-dịch quanh mạch nhân tạo chủ-chậu
BN nam 56 tuổi, tiền sử bắc cầu chủ đùi 2 bên năm 2012, cắt cụt đùi (P) năm 2014. Vào viện 19/08/2105 vì sưng đau bẹn (P) 4 ngày. Khám lúc vào: BN tỉnh, huyết động ổn, có hội chứng nhiễm trùng rõ, bẹn (P) có khối sưng nóng đỏ kích thước 3x4 cm, không đập theo mạch, CLVT có hình ảnh khối dịch khí trong cơ thắt lưng chậu kích thước 183x64 mm, khối áp xe vỡ, nhiều dịch đục. BN được chẩn đoán là áp xe cơ đái chậu P, nhiễm trùng mạch nhân tạo sau mổ bắc cầu chủ đùi 2 bêncắt cụt đùi P, mổ cấp cứu lần 1 ngày 26/8/2015 (BS chấn thương) trích rạch ổ áp xe tháo nhiều mủ thối, nạo viêm, lấy bỏ một phần mạch nhân tạo. Sau mổ BN vào Khoa Chấn thương, kết quả cấy vi khuẩn dịch ổ áp xe: E.Coli, Klebsiella Pneumonia. BN còn chảy mủ đục qua vết thương, chụp lại CLVT có ổ dịch, khí quanh ĐMC-ĐM chậu, chuyển Khoa Tim mạch mổ lần 2 ngày 15/9/2015 với chẩn đoán áp xe quanh mạch nhân tạo chủ đùi, tiến hành thắt cầu chủ đùi, bắc cầu nách đùi (T) bằng mạch nhân tạo. Sau mổ cầu nối nách-đùi thông tốt. Mổ lần 3 ngày 02/10/2015 với chẩn đoán: nhiễm trùng quanh mạch nhân tạo cũ, rò tá tràng, tổn thương rách ½ chu vi D3. Mổ tháo bỏ mạch nhân tạo ĐMC -chậu, nối vị tràng, dẫn lưu miệng nối D3 tá tràng. Sau mổ điều trị kháng sinh liều cao, cho ăn qua mở thông hỗng tràng. Sau 20 ngày, tình trạng BN ổn định và xuất viện tốt (hình 4).
Hình 4. Mạch nhân tạo chủ-chậu T trước mổ (ảnh trái), BN sau mổ (ảnh giữa) và MSCT kiểm tra cầu nối nách-đùi trái trước ra viện (ảnh phải)
Theo vnha.org.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389