Diễn tiến tự nhiên của bệnh HKTMS bao gồm 3 giai đoạn: cấp (vài ngày) với huyết khối mới và nguy cơ cao nhất cho tiến triển lan rộng thuyên tắc xa;
Kiểm soát sự tiến triển lan rộng của huyết khối trong giai đoạn cấp nhằm ngăn ngừa ngay tức khắc 1 nguy cơ bị thuyên tắc phổi có thể gây tử vong.
– Kiểm soát tăng áp TM ngoại biên-tăng áp phổi cấp và mạn tính
– Ngăn ngừa huyết khối tái phát trong giai đoạn trung gian và lâu dài.
2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
– Điều trị giai đoạn cấp: bao gồm điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, vớ áp lực). Hơn 90% bệnh nhân HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ trợ. Các điều trị còn lại chỉ được dùng trong vài trường hợp đặc biệt liên quan đến bất ổn về huyết động, mất bù tại tuần hoàn chân hoặc có chống chỉ định kháng đông.
– Điều trị duy trì sớm: một khi nguy cơ thuyên tắc cấp đã được làm giảm tạm thời với điều trị ban đầu, điều trị kháng đông duy trì sớm cần liên tục tiếp theo nhằm hạn chế tối đa khoảng ngừng kháng đông trong giai đoạn chuyển tiếp điều trị này vì nguy cơ huyết khối tái phát đặc biệt cao trong vòng 3-6 tháng đầu của HKTMS. Thuật ngữ “điều trị duy trì” (maintenance therapy) sẽ phù hợp hơn thuật ngữ “dự phòng thứ phát” (secondary prevention) vì nó tương thích hơn với HKTMS là 1 bệnh tái phát mạn tính (chronic relapsing disease). Điều trị duy trì sớm tuy có cùng mục đích với điều trị duy trì lâu dài là nhằm ngăn ngừa huyết khối tái phát nhưng do bản chất sinh bệnh và diễn tiến bệnh tự nhiên là khác nhau, thời gian kéo dài cần thiết cho giai đoạn điều trị duy trì sớm sẽ tùy thuộc vào độ lan rộng của huyết khối (kích cỡ huyết khối): có thể là 6 tuần- 3 tháng cho huyết khối TM cẳng chân, 3 tháng cho HKTMS đoạn đùi-khoeo và lên đến 6 tháng cho HKTMS lớn có liên quan TM chậu hoặc TM chủ dưới. Tuần hoàn phổi có khả năng tiêu sợi huyết nội sinh cao, huyết khối tại phổi sẽ tự tiêu trong vòng 3 tháng với điều trị kháng đông thích hợp. Vì thế, sự hiện diện hay vắng mặt của thuyên tắc phổi không là yếu tố ảnh hưởng đến độ dài của điều trị duy trì sớm. (tuy nhiên sự tái phát của thuyên tắc phổi là yếu tố được tính vào điều trị duy trì lâu dài).
– Điều trị duy trì lâu dài: một khi đã qua giai đoạn điều trị duy trì sớm, thời gian bao lâu cho điều trị duy trì lâu dài (có giới hạn thời gian hay kéo dài không xác định) là 1 quyết định cần được cá thể hóa dựa trên cân bằng giữa nguy cơ tái phát HKTMS và nguy cơ xuất huyết khi phải điều trị kháng đông kéo dài trên cơ sở sự ưa chuộng và chọn lựa của bệnh nhân.
– Điều trị biến chứng: biến chứng cấp tính (viêm TM xanh đau) và mạn tính (hội chứng hậu huyết khối).
– Điều trị các trường hợp đặc biệt: HKTMS liên quan thai kỳ và ung thư, HKTM chi trên, HKTM mạc treo tràng.
3. ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP:
3.1.KHÁNG ĐÔNG
Thuốc kháng đông là điều trị chính cho HKTMS vì đã tác động vào 1 trong 3 thành phần của tam chứng Virchow liên quan đến bệnh sinh huyết khối đỏ thuộc hệ tĩnh mạch (TM)[1].
3.1.1. CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ: Khi đã thiết lập chẩn đoán huyết khối TM, việc chỉ định kháng đông cơ bản chúng ta dựa vào:
– Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông, đoạn gần hay xa)?
Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM đoạn gần-xa là vùng khoeo (popliteal)[1,3]. Như vậy chúng ta có 3 nhóm:
§ TM sâu-đoạn gần:TM chậu, TM đùi, TM khoeo
§ TM sâu-đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày trước-sau và các TM trong cơ
§ TM nông:các TM nông trên lớp cân cơ (fascia) bao gồm TM hiển lớn trên và dưới gối, TM hiển bé, các TM lưới (chú ý TM đùi nông tuy là “nông” nhưng vẫn được xếp vào TM sâu-đoạn gần)
– Có triệu chứng hay không?
– Có nguy cơ chảy máu cao hay bị chống chỉ định kháng đông không?
Hiện tại chưa có công cụ đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng kháng đông riêng cho BN bị HKTMS, nên nguy cơ chảy máu được lượng giá gián tiếp qua thang điểm HAS-BLED.Nguy cơ cao khi HAS-BLED ≥ 3 điểm. Chống chỉ định khi dùng kháng đông bao gồm: đang chảy máu, chảy máu tạng nặng, tiểu cầu < 50000/microL, phẫu thuật/ thủ thuật cấp cứu hay chương trình gần đây, chấn thương nặng hoặc tiền sử có xuất huyết nội sọ[9].
3.1.2. KHI NÀO DÙNG KHÁNG ĐÔNG?
Bằng chứng
Chỉ định kháng đông được khuyến cáo mạnh cho HKTMS đoạn gần hơn đoạn xa vì nguy cơ biến chứng cao hơn, đặc biệt cho tử vong và thuyên tắc. Một nghiên cứu ghi nhận 90% thuyên tắc phổi (PE) cấp xuất phát từ HKTMS đoạn gần. Và nghiên cứu OPTIMEV trên 1643 BN bị HKTMS cấp được điều trị kháng đông cho thấy tử vong HKTMS đoạn gần cao hơn đoạn xa (8% so với 4%)[11].
Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) từ những năm 1960 trên BN bị HKTMS cấp cho thấy điều trị kháng đông làm giảm đáng kể HKTMS tái phát khi so với chỉ quan sát đơn thuần. Những nghiên cứu sau đó cũng ghi nhận lợi ích trên tử vong và biến cố VTE tái phát khi điều trị kháng đông cho HKTMS đoạn gần. Lợi ích lớn nhất xảy ra trong vòng vài ngày hoặc vài tuần đầu sau biến cố. Một phân tích tổng hợp năm 2010 từ 13 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và từ 56 TNLS cũng ghi nhận tần suất VTE tái phát và VTE tử vong trong 3 tháng đầu của điều trị kháng đông là 3.4% và 0.4%[12].
Hiện tại vẫn chưa có những bằng chứng về hiệu quả và an toàn của kháng đông cho HKTMS đoạn gần không triệu chứng, việc điều trị kháng đông được khuyến cáo trong trường hợp này là ngoại suy gián tiếp từ HKTMS đoạn gần có triệu chứng[13].
Những nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của bệnh ghi nhận rằng nếu không điều trị, 1/3 BN HKTMS đoạn xa có triệu chứng sẽ tiến triển lan rộng thành HKTMS đoạn gần. Hầu hết điều này thường xảy ra trong vòng 2 tuần đầu sau chẩn đoán[14]. Một phân tích gộp từ 2 đoàn hệ ngẫu nhiên và 6 đoàn hệ không ngẫu nhiên những BN bị HKTMS đoạn xa đơn thuần đã báo cáo rằng, so với những người chỉ theo dõi bằng siêu âm, những người được điều trị bằng kháng đông có huyết khối lan rộng đến HKTMS đoạn gần ít hơn (OR 0.29, 95% CI 0.14-0.65)[15]. Những BN bị HKTMS đoạn xa có nguy cơ thuyên tắc thấp chỉ bằng ½ BN bị HKTMS đoạn gần[16]. Ở những người cùng không điều trị mà chỉ thực hiện quan sát theo dõi do có nguy cơ chảy máu cao hoặc BN không muốn dùng kháng đông thì huyết khối từ các TM trong cơ có nguy cơ lan rộng đến HKTMS đoạn gần thấp hơn khi so với BN có nhiều huyết khối TM cẳng chân (3% so với 15%).
Khuyến cáo:
BN bị HKTMS đoạn gần (dù có triệu chứng hay không): điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là không điều trị, đặc biệt khi nguy cơ chảy máu thấp.
BN bị HKTMS đoạn xa có triệu chứng: điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là chỉ quan sát, theo dõi. Nếu BN có nguy cơ chảy máu cao hoặc từ chối dùng kháng đông, việc quan sát theo dõi bằng siêu âm mạch máu đè ép lặp lại trong giai đoạn 2 tuần nên được thực hiện.
BN bị HKTMS đoạn xa không triệu chứng hoặc có triệu chứng mà chỉ chọn phương pháp quan sát theo dõi chưa điều trị kháng đông: kháng đông sẽ được đề nghị khi:
– Có bằng chứng HKTMS lan rộng đến HKTMS đoạn gần qua theo dõi hoặc
– Có các đặc điểm cho nguy cơ lan rộng đến HKTMS đoạn gần bao gồm: HKTMS không rõ yếu tố kích phát, D-dimer > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều dài, > 7mm đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo ngược được, tiền căn bị HKTMS hoặ thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài)
3.1.3. DÙNG KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?
Bằng chứng
Heparin (UHF và LMWH): Bằng chứng từ các TNLS và phân tích gộp cho thấy so với UFH tiêm dưới da hoặc TM, LMWH tiêm dưới da có tần suất huyết khối tái phát, chảy máu nặng và tử vong thấp hơn. Trong 1 phân tích gộp năm 2010 từ 23 nghiên cứu so sánh giữa LMWH và UFH ghi nhận, LMWH có biến chứng huyết khối (tái phát, lan rộng, thuyên tắc) ít hơn (OR 0.7, 95% CI 0.57-0.85), giảm tử vong (OR 0.77, 95% CI 0.63-0.93), giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (OR 0.58, 95%CI 0.40-0.83)[17]. So sánh chế độ dùng thuốc 1 lần hay 2 lần trong ngày, các phân tích gộp ghi nhận 2 chế độ này không có sự khác biệt về tần suất huyết khối tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong. Một nghiên cứu lớn gồm 900 BN bị HKTMS có triệu chứng so sánh chế độ chuẩn enoxaparin 1 mg/kgX 2 lần/ngày với chế độ liều thấp hơn 1.5 mg/kg 1 lần/ngày. Kết quả ghi nhận mặc dù chế độ dùng thuốc 2 lần/ngày có khuynh hướng thấp hơn về tần suất VTE tái phát (3% so với 4%) và xuất huyết (1% so với 2%) nhưng sự khác biệt này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê[18].
Fondaparinux: mặc dù fondaparinux ít được nghiên cứu hơn heparin UHF và LMWH nhưng nó cũng cho thấy rõ tính hiệu quả và an toàn tương đương LMWH và UFH. Một TNLS đa trung tâm gồm 2205 BN bị HKTMS cấp cho ngẫu nhiên Fondaparinux 7.5 mg TDD 1 lần/ngày (5 mg ở BN < 50 kg, 10 mg ở BN > 100 kg) hoặc Enoxaparin 1 mg/kg X 2 lần /ngày cùng với VKA ít nhất 5 ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tần suất huyết khối thuyên tắc tái phát (4%), chảy máu nặng (1%) hoặc tử vong (3% so với 4%) giữa 2 chế độ điều trị[19]. Dựa trên nghiên cứu này, ACCP 2012 khuyến cáo dùng Fondaparinux hơn là UFH và là thay thế hợp lý cho LMWH trong điều trị ban đầu HKTMS [20].
Kháng đông mới đường uống (NOAC):kết quả từ các TNLS sử dụng NOAC trong điều trị VTE gần đây chỉ ra rằng những thuốc này không kém hơn (đánh giá về hiệu quả) mà an toàn hơn (chảy máu nặng) so với chế độ chuẩn heparin/VKA (bảng1). Một điểm cần lưu ý trong các nghiên cứu này là việc kiểm soát thời gian INR trong ngưỡng trị liệu đã là rất tốt, quần thể nghiên cứu tương đối trẻ, ít đối tượng bị ung thư. Hiện tại Rivaroxaban và Dabigatran đã được chấp thuận cho điều trị VTE ở Mỹ, Canada và liên minh Châu Âu (EU).
Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 của kháng đông đường uống mới trong điều trị HKTMS cấp[21]
|
Thuốc |
TNLS |
Thiết kế NC |
Điều trị và liều |
Kéo dài |
Bệnh nhân |
Kết cục về hiệu quả |
Kết cục về an toàn |
|
Dabigatran |
RE-COVER |
Mù đôi, double dommy |
Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA |
6 tháng |
2539 BN với VTE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.4%/ dabigatran >< 2.1%/ VKA |
Chảy máu nặng: 1.6%/dabigatran >< 1.9%/VKA |
|
|
RE-COVER II |
Mù đôi, double dommy |
Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA |
6 tháng |
2589 BN với VTE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ dabigatran >< 2.2%/ VKA |
Chảy máu nặng: 15 BN/ dabigatran >< 22 BN/ VKA |
|
Rivaroxaban |
EINSTEIN-HKTMS |
Mở nhãn |
Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA |
3, 6, hoặc 12 tháng |
3449 BN với HKTMS cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 3.0%/ VKA |
Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.1%/ rivaroxaban >< 8.1%/ VKA |
|
Apixaban |
AMPLFY |
Mù đôi, double dummy |
Apixaban (10mg X 2lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ VKA |
6 tháng |
5395 BN với HKTMS hoặc PE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ apixaban >< 2.7%/ VKA |
Chảy máu nặng: 0.6%/apixaban >< 1ă%/VKA |
|
Edoxaban |
Hokusai-VTE |
Mù đôi, double dommy |
Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg 1 lần/ngày; 30mg 1lần/ngày nếu Clcre 30-50 ml/p hoặc CN < 60 kg) >< heparin chuẩn hoặc heparin TLPTT/ VKA |
Biến đổi, 3-12 tháng |
8240 BN với HKTMS hoặc PE cấp |
VTE tái phát hoặc PE tử vong: 3.2%/ edoxaban >< 3.5%/ VKA |
Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.5%/ edoxaban >< 10.3%/ VKA
|
Còn tiếp...
Theo timmachhoc.vn
Pk Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389