Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2)
Ngày 10/08/2020 04:48 | Lượt xem: 720

Liệu pháp kháng đông đường uống kéo dài (OAC) sử dụng để điểu trị và phòng ngừa huyết khối và thuyên tắc mạch do huyết khối. Do việc sử dụng OAC rất thường gặp, nên bác sĩ cấp cứu sẽ hay gặp bệnh nhân đang điều trị chống đông tại khoa cấp cứu do những nguyên nhân chung tại cộng đồng hoặc là kết quả tăng nguy cơ chảy máu do việc sử dụng OAC. 

TẠI SAO ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỐNG ĐÔNG MÁU? 

 Khi một bệnh nhân vào cấp cứu, đã biết  hay nghi ngờ đang điều trị bằng OAC, sẽ có lợi khi có thể đo mức độ kháng đông 

  •  Bệnh nhân vô ý hay cố ý dùng quá liều thuốc OAC, nhưng không có triệu chứng liên quan, ví dụ như trong trường hợp warfarin, việc kiểm tra thường xuyên bệnh nhân có thể đưa đến giá trị INR tăng quá mức, có thể do quá liều hoặc phản ứng thuốc. 
  • Bệnh nhân đang chảy máu tự phát trong hoặc ngoài, hoặc nghi ngờ đang chảy máu. 
  • Bệnh nhân bị thương gây chảy máu trong hoặc ra ngoài. 
  • Điều quan trong là bác sĩ phẫu thuật biết mức độ chống đông ở bệnh nhân sắp phẫu thuật cấp cứu hay các thủ thuật xâm lấn khác do tổn thương hay bệnh cấp tính

 SỰ LIÊN QUAN CỦA INR Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VKA 

INR là phương pháp chuẩn hoá để báo cáo kết quả xét nghiệm PT, là xét nghiệm nhạy với những tác nhân đông máu prothrombin, yêu  tố mô và tác nhân V, VII, và X. Do các tác nhân đông máu này tổng hợp phụ thuộc vitamin K, INR phản ánh tình trạng chống đông do warfarin. Ở bệnh nhân dùng kháng đông warfarin, INR có thể giúp chỉ định sử dụng các biện pháp đông máu  thông thường hay ngưng thuốc ổn định chảy máu. Tăng INRs có thể do tác dụng trực tiếp của quá liều thuốc, hoặc do tương tác giữa warfarin và thuốc hay thảo dược khác, là kết quả thay đổi hấp thu vitamin K do thay đổi chế độ ăn hoặc hấp thu chất dinh dưỡng, hoặc hậu quả của lạm dụng rượu. Các tình trạng tái phát, như bệnh gan hoặc đường mật, bệnh đường tiêu hoá hoặc nhiễm trùng có thể làm tăng INR. Trong các tình trạng đó, cần xác định nguyên nhân để tránh tăng nguy cơ hoặc lặp lại chảy máu. Trong trường hợp bệnh nhân khai hoặc INR tăng không giải thích được, xét nghiệm lại tại khoa cấp cứu có thể xác nhận mức độ và loại trừ sai sót.  

Tuy nhiên tại khoa cấp cứu, thiết bị xét nghiệm như các ống đựng máu xét nghiệm INR có thể gây tăng INR giả do mức citrate dư trong mẫu xét nghiệm. Có thể tránh sai sót này bằng cách sử dụng đúng ống xét nghiệm và bảo đảm rút máu đầy đủ. Sau cùng, bệnh nhân sử dụng warfarin để điều trị huyết khối hay giảm nguy cơ đột quị hoặc các biến cố thuyên tắc. Do đó, khi một bệnh nhân điều trị VKA đến khoa cấp cứu,  INR cần được xác định có nằm trong mức trị liệu, và có cần thiết phải can thiệp hay không. Nếu cần, bệnh nhân được hướng dẫn đến việc quản lí warfarin sau khi xuất viện.  

 XÉT NGHIỆM INR CHO KẾT QUẢ SAI LẠC VỚI NOACS

 Dabigatran ức chế kháng đông bằng cách gắn trực tiếp và chuyên biệt với thrombin (yếu tố IIa); rivaroxaban và apixaban gắn trực tiếp và chuyên biệt với Fxa. Phương thức hoạt động này khác với warfarin và làm cho kết quả PT/INR không đáng tin ở bệnh nhân điều trị với các thuốc mới. INR tương đối không nhạy với chống đông bằng dabigatran, dẫn đến kết quả bình thường hoặc gần như bình thường ở nồng độ huyết tương dabigatran điều trị hoặc chỉ tăng nhẹ INR ở nồng độ thuốc cao hơn. Xét nghiệm INR tiếp cận tại chỗ cho bệnh nhân sử dụng dabigatran cũng không đáng tin tương tự. Rivaroxaban ức chế Fxa và apixaban đã được báo cáo cho kết quả xét nghiệm PT thay đổi và không nhạy với sự thay đổi của chất ức chế Fxa trong đông máu. Do đó, ở bệnh nhân sử dụng dabigatran, PT không cho thông tin đúng và có thể cho ấn tượng sai lầm tình trạng đông máu bệnh nhân bình thường hoặc gần như bình thường.

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHÁNG  ĐÔNG CỦA THUỐC NOACS

 Các xét nghiệm đáp ứng với NOACs được tóm tắt trong bảng 2. Xét nghiệm thời gian thrombin thì quá nhạy đối với dabigatran. Điều này dẫn đến phát triển xét nghiệm thời gian thrombin pha loãng (dTT) chuẩn hoá cho dabigatran. Xét nghiệm dTT được chấp thuận sử dụng trên lầm sàng ở vài nước (mặc dù chưa được dùng tại Mỹ) và thời gian đông máu ecarin (ECT) , là hai xét nghiệm sẵn có trên thị trường đáp ứng với dabigatran trong khoảng điều trị (bảng 2). Một trong những xét nghiệm này, không kể đến INR, có thể được sử dụng đánh giá hoạt động đông máu ở bệnh nhân dùng dabigatran. Ở nồng độ huyết tương đỉnh điều trị của dabigatran, thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (aPTT) tăng 2-3 lần so với giá trị chứng, và ở nồng độ đáy (12 h sau liều cuối), giảm xuống 1.3 lần giá trị chứng. Tuy nhiên, aPTT kéo dài đáp ứng theo đường ngang ở nồng độ dabigatran điều trị, vì thế aPTT chỉ đánh giá tương đối tác động của dabigatran lên đông máu. Xét nghiệm ECT và dTT có đáp ứng tuyến tính với dabigatran huyết tương qua khoảng điều trị và rõ ràng là một xét nghiệm hữu dụng hơn. ECT được sử dụng lâm sàng theo FDA Miễn Trừ Nhân Đạo theo dõi tình trạng kháng đông của hirudin ức chế trực tiếp thrombin đường tiêm ở bệnh nhân bắc cầu tim phổi bị giảm tiểu cầu liên quan đến heparin, nhưng chưa hiệu chuẩn cho dabigatran. Một số xét nghiệm đông máu, bao gồm aPTT, PT và xét nghiệm Fxa dựa trên cục máu đông (như HepTest, Sekisui Diagnostics, Framingham, Massachusetts, USA), bị ảnh hưởng bởi chất ức chế Fxa đường uống (bảng 2). Xét nghiệm nhiễm sắc thể Fxa ( như Rotachrom Heparin anti-Xa assay, Diagnostica Stago, Parsippany, New Jersey, USA) hứa hẹn định lượng tác dụng kháng đông chất ức chế FXa trực tiếp. Các xét nghiêm ức chế FXa như thế sẽ có sẵn trong thời gian sắp tới đối với việc sử dụng rivaroxaban và apixaban trên lâm sàng. Sử dụng xét nghiệm PT hiệu chuẩn chuyên biệt xác định tình trạng chống đông do rivaroxaban cũng đã được báo cáo. Tuy nhiên, vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về xét nghiệm kháng đông trong sử dụng ức chế FXa đường uống trong lâm sàng.  

Đảo ngược OACs 

 Hiệu quả của warfarin trên đông máu kéo dài hơn thời gian bán huỷ thuốc vài ngày, do đó chỉ ngưng warfarin không nhanh chóng đảo ngược lại tình trạng đông máu. 

Xử trí cấp cứu ở bệnh nhân đang điều trị warfarin được thảo luận chuyên sâu trong nhiều hướng dẫn lâm sàng về các biện pháp can thiệp theo INR, nhu cầu can thiệp xâm lấn và nguy cơ hay mức độ trầm trọng chảy máu; các hướng dẫn này được nhắc lại trong bảng 3. Vitamin K, chỉ định đường uống hoặc tiêm, có thể sử dụng nhằm tăng tốc độ đảo ngược warfarin ở một mức độ, bằng cách đối kháng tác động trên tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Tác động đảo ngược thuốc chống đông VKA của vitamin K không tức thì nhưng sẽ kéo dài hơn 18-24 h khi gan tổng hợp đủ protein đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, XI, và X) nhàm thiết lập lại đông máu hiệu quả, quá trình này kéo dài lâu hơn nêú có bệnh gan hoặc có rối loạn dinh dưỡng hoặc chuyển hoá. Ở bệnh nhân cần làm thủ thuật xâm lấn khẩn cấp, bệnh nhân không triệu chứng với trị số INR tăng rất cao, và bệnh nhân đang chảy máu, chọn lựa điều trị bao gồm ngưng điều trị VKA cũng như chỉ định vitamin K (thường là vitamin K1, phytonadione) và chế phẩm máu như huyết tương tươi đông lạnh và nồng độ phức hợp prothrombin và yếu tố VII hoạt hoá tái tổ hợp (bảng 3). 

Do hiệu quả của chất ức chế Fxa và thrombin trực tiếp đường uống trên đông máu là độc lập với vitamin K, thuốc giải độc truyền thống không có tác dụng đảo ngược tác động của một trong nhóm NOACs. Giải độc cho các tác nhân mới đang được phát triển. Một nghiên cứu gần đây so sánh tác động PCC bốn yếu tố và PCC ba yếu tố thiếu yếu tố VII đối với PT và tạo thrombin ở người tình nguyên trưởng thành khoẻ mạnh được điều trị bằng rivaroxaban trên ngưỡng trị liệu trong 4 ngày để đạt nồng độ ổn định. Cả PCCs bốn yếu tố và ba yếu tố, được chỉ định vào ngày thứ 5, 4h sau khi sử dụng rivaroxaban, làm rút ngắn PT. Bởi vì PCC bốn yếu tố hiệu quả trong giảm PT trung bình, trong khi đó PCC ba yếu tố có hiệu quả đảo ngược những thay đổi do rivaroxaban trong tạo thrombin nội sinh, tác giả cho rằng các kết quả không nhất quán trên có lẽ phản ánh sự hiện diện của heparin trong PCC bốn yếu tố và thiếu yếu tố VII trong PCC ba yếu tố. Chỉ định cả hai tác nhân với hiện diện rivaroxaban dung nạp tốt và không có dấu hiệu đáp ứng tăng tạo huyết khối.

Mặc dù không có tác nhân đảo ngược sẵn có cho dabigatran, lọc máu cấp cứu được xem xét trong các  trường hợp như suy thận hay quá liều; có khoảng 50-60 % thuốc được lọc trong 4h lọc thận. Hiện tại không có tác nhân đảo ngược nhanh cho apixaban, vì thế nồng độ thuốc có thể tồn tại khoảng 24h sau liều cuối (2 lần thời gian bán huỷ). Có thể cân nhắc sử dụng tác nhân đảo ngược tình trạng đông máu, như PCC, PCC hoạt hoá hay yếu tố VIIa tái tổ hợp, nhưng phương thức này chưa được đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng. Chất ức chế Fxa cũng không được thẩm tách.  

Điều trị chảy máu cấp cứu 

 Các thuốc NOACs hiện được chấp thuận cho thấy dễ gây các biến cố chảy máu và có nguy cơ chảy máu không kém hơn so với warfarin trong các thử nghiệm ban đầu như Đánh giá ngẫu nhiên liệu pháp kháng đông lâu dài của dabigatran 150 mg một lần/ngày (3.11 % vs 3.36%; p=0.31), Thuốc Rivaroxaban ức chế trực tiếp yếu tố Xa một lần /ngày đường uống so với Kháng vitamin K để Phòng ngừa Đột quị và Thuyên tắc, Thử nghiệm rivaroxaban 20 mg một ngày một lần trong Rung nhĩ (3.6% vs 3.4%; p=0.58), Apixaban giảm đột quị và các biến cố thuyên tắc mạch trong rung nhĩ với Apixaban 5 mg hai lần một ngày (2.18% vs 3.19%; p=0.75)

Chống đông hiệu quả với Yếu tố Xa thế hệ mới trong rung nhĩ TIMI 60 mg một lần một ngày (2.75% vs 3.43%; p<0.001) (lần lượt NOAC so với warfarin)Thuốc NOACs được chấp thuận có thời gian bán huỷ chỉ vài giờ; vì thế ngưng thuốc dẫn đến  giảm nhanh nồng độ và tác dụng chống đông. Trong biến cố chảy máu cấp cứu, điểm quan trọng cần xem xét là đa số bệnh nhân điều trị NOAC không cần “đảo ngược chủ động”. Trong nhiều trường hợp chảy máu có thể xử trí hiệu quả đơn giản bằng các điều trị hỗ trợ và ngưng NOAC (tối thiểu là tạm thời)

Tuy nhiên, đối với các ca chảy máu nặng, các thuốc đảo ngược chống tác dụng NOACs chuyên biệt đang được nghiên cứu trên lâm sàng. Các tác nhân mới này cho kết qủa tích cực trong thử nghiệm trên thú vật và người tình nguyện khoẻ mạnh. Các tác nhân đảo ngược này hi vọng sẽ cho các bác sĩ lâm sàng đáp ứng nhanh và hiệu qủa một số ít trường hợp chảy máu nặng do thuốc. Tác nhân đảo ngược mới này bao gồm đoạn kháng thể đơn dòng gắn kháng nguyên, idarucizumab, gắn dabigatran với ái lực cao, qua đó ngăn tác dụng ức chế thrombin. Cần lưu ý rằng idarucizumab vừa đạt công nhận “ trị liệu đột phá” từ FDA. Tác nhân đảo ngược thứ hai là bản thiết kế giống protein Fxa người (andexanet alfa), nhưng thiếu hoạt động xúc tác của protein gốc, gắn kết với chất ức chế Fxa với ái lực cao, qua đó khoá hoạt động ức chế của Fxa. Tác nhân này cũng nhận được công nhận “ Trị liệu đột phá” từ FDA Mỹ. Các thông số dược chính và hướng dẫn xử trí chung chảy máu với NOACs được chấp thuận có thể xem trong bảng 4. 

 Để giúp hướng dẫn xử trí, quan trọng là xác định chính xác thời gian sử dụng liều NOAC cuối cùng vì huyết tương tiếp xúc thuốc phụ thuộc chủ yếu vào tỷ lệ hấp thu và đào thải thuốc. Bảo đảm xác định chức năng thận của bệnh nhân vì nó ảnh hưởng đến thải trừ thuốc NOACs, đặc biệt là dabigatran với 80 % do thận đào thải. Bảo đảm duy trì lợi tiểu đầy đủ để thải dabigatran hiệu quả. Do thải trừ thuốc NOACs nói chung là nhanh hơn warfarin, loại trừ khỏi huyết tương  có vai trò quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân đang sử dụng các thuốc mới và bị chảy máu hơn bệnh nhân có tình trạng tương tự mà sử dụng warfarin. 

Theo Emerg Med J.

Pk Đức Tín

 

Print Chia sẽ qua facebook bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua google bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua twitter bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua MySpace bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua LinkedIn bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua stumbleupon bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua icio bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua digg bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua yahoo bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua yahoo bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua yahoo bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2) Chia sẽ qua yahoo bài: Đánh giá đông máu của thuốc kháng đông máu đường uống thế hệ mới (P2)

Tin tức liên quan

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

  • Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

    Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

  • Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

    Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

  • Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

  • Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

  • Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm
Hỗ trợ khách hàng

    Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
    Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389

TOP