Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

SUY TĨNH MẠCH - GÓC NHÌN LÃO KHOA (P.9) - CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO VỀ THUỐC TRỢ TĨNH MẠCH (VADs)

Ngày 14/09/2017 02:12 | Lượt xem: 1406

KhuyẾn cáo vỀ hiỆu quẢ và tính an toàn cỦa VADs.

Trong bản khuyến cáo hiện hành, những hướng dẫn về việc sử dụng hệ thống phân loại GRADE làm cơ sở cho việc điều trị bằng VADs. Những khuyến cáo này bắt nguồn từ khuyến cáo trước đó của Perrin và Ramellet, 

KhuyẾn cáo vỀ hiỆu quẢ và tính an toàn cỦa VADs.

Trong bản khuyến cáo hiện hành, những hướng dẫn về việc sử dụng hệ thống phân loại GRADE làm cơ sở cho việc điều trị bằng VADs. Những khuyến cáo này bắt nguồn từ khuyến cáo trước đó của Perrin và Ramellet¹¹⁴, với sự chỉnh lý dựa trên việc cập nhật một số bằng chứng mới cũng như lượng giá lại những dữ liệu cũ để đánh giá tốt hơn vị trí của từng nhóm thuốc.

Các bằng chứng thu thập được gần đây chủ yếu tập trung vào tác dụng giảm phù do tĩnh mạch của 4 loại VADs (MPFF, hydroxyethyl-rutosides, chiết xuất măng tây và diosmin), dựa trên việc đo chu vi mắt cá chân¹¹⁸. Cả 4 thuốc đều làm giảm chu vi mắt cá chân có ý nghĩa hơn so với giả dược. Mức giảm đáng chú ý ghi nhận được ở nhóm MPFF (-0.80  0.53cm), hydroxyethyl-rutosides (-0.58  0.31cm), chiết xuất măng tây (-0.58  0.47) (với P <0.0001 trong mỗi trường hợp) nhưng mức giảm này lại không có ý nghĩa khi sử dụng diosmin đơn độc (-0.2 0.5cm). Khi so sánh mỗi thuốc với nhau, MPFF rõ ràng có mức giảm phù chân tốt hơn cả hydroxyethyl-rutosides lẫn chiết xuất măng tây, trong khi mức giảm phù khi so sánh hai loại này không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa.

Trong những nghiên cứu mở gần đây về việc sử dụng phối hợp chiết xuất măng tây, hesperidin methylchalcone và acid ascorbic ở 65 phụ nữ thuộc nhóm CEAP C_2s và C_3s, người ta ghi nhận được mức cải thiện đáng kể trong thời gian đổ đầy tĩnh mạch (đo bằng máy đo thể tích) tương ứng với mức cải thiện về triệu chứng cơ năng trên những bệnh nhân này¹¹⁹.

Gần đây, lợi ích của calcium dobesilate đối với hiện tượng phù và các triệu chứng suy tĩnh mạch đã được đánh giá bằng bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với kết quả trái ngược.Trong ba nghiên cứu, bao gồm 256¹²⁰, 253¹²¹ và 49¹²² bệnh nhân, calcium dobesilate giúp làm giảm thể tích hay chu vi chi dưới đáng kể hơn nhiều so với giả dược (lần lượt -64.7 cm³ở tuần thứ 8, P < 0.0002¹²⁰; -12.2 mL/L ở tuần thứ 4, P=0.011¹²¹; và -1.6 cm ở tuần thứ 7 sau điều trị, P<0.05)¹²², và hai trong số các nghiên cứu này^120,122đã ghi nhận được sự cải thiện có ý nghĩa về các triệu chứng. Trong nghiên cứu thứ tư với 509 bệnh nhân thuộc nhóm phân loại CEAP C₁ đến C₆, người ta nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tác dụng của calcium dobesilate và nhóm giả dược về cải thiện chất lượng sống (37.8 điểm đối với calcium dobesilate và 38.2 điểm đối với giả dược), phù chi (đều giảm chu vi mắt cá 3.3 cm ở cả hai nhóm) hay những triệu chứng suy tĩnh mạch mạn tính nghiêm trọng (số trung bình giảm trên thang VAS = 9 đến 13.2 mm) sau 3 tháng điều trị¹²³.

Cuối cùng, 2 nghiên cứu đối chứng với giả dược của chiết xuất lá cây nho đỏ với 248¹²⁴ và 71¹²⁵ bệnh nhân có phân loại CEAP C₃ – C_4acho thấy mức giảm có ý nghĩa thể tích chi dưới (-19.9±8.9 ml; 95%Cl= - 37.5 đến 2.3, P=0.27) và đau chân (-6.6±3.3 mm theo thang VAS, 95% Cl= -13.1 đến 0.1, P= 0.047) sau 12 tuần điều trị,¹²⁴ cũng như giảm chu vi mắt cá chân (-0.39±0.09 cm ở nhóm VADs so với 0.29±0.09 cm ở nhóm chứng, P<0.0001) sau 6 tuần điều trị.¹²⁵

Tổng quan của Perrin và Ramelet tồn tại 2 vấn đề cần được xem xét chi tiết.¹¹⁴ Đầu tiên nghiên cứu RELIEF là một nghiên cứu quan sát tiến cứu lớn với 5052 bệnh nhân, phân loại CEAP từ C₀ đến C₄ ở 23 quốc gia, được điều trị bằng MPFF trong 6 tháng. Tất cả bệnh nhân đều được xác định đang tồn tại dòng phụt ngược ở tĩnh mạch chi dưới.¹¹⁷ Các biến số kết cục bao gồm: tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng suy tĩnh mạch, mức độ đau chân đo bằng thang điểm VAS; phù được đo bằng chu vi chân, sự thay đổi của phân loại lâm sàng CEAP và chất lượng sống. Kết quả được phân tích trên cả hai nhóm đối tượng có dòng máu phụt ngược hoặc không. Tất cả các biến số kết cục đều cải thiện một cách đáng kể và có một số kết cục đạt được hiệu quả điều trị rất lớn. Ví dụ, tỷ lệ bệnh nhân đau chi dưới giảm từ 71,2% xuống 23,2% ở nhóm có dòng phụt ngược và 72,3% xuống 15,1% ở nhóm chứng (P<0.001 ở cả hai nhóm). Mức độ đau giảm từ 3.89 cm xuống còn 1.43 cm ở nhóm có và 3.59 cm xuống 1.12 cm ở nhóm không có dòng máu phụt ngược. Thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân CEAP C₃ và C₄ giảm xuống, nhóm C₀ đến C₂ tăng lên một cách có ý nghĩa. Cải thiện chất lượng cuộc sống (QoL), chủ yếu được đánh giá sau 2 tháng (trung bình tăng thêm 8.5 điểm theo thang đo toàn cầu GIS với giới hạn từ 0(xấu) đến 100(tốt)), xa hơn nữa sau 4 tháng (tăng thêm 5.0 điểm) và 6 tháng (tăng thêm 4.0 điểm). Nghiên cứu RELIEF cũng cung cấp bằng chứng dài hạn về tính an toàn của MPFF trên một mẫu lớn bệnh nhân. Nhìn chung, đây là một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn cho thấy tầm quan trọng và sự ổn định trong hiệu quả điều trị. Vì thế thử nghiệm này cho bằng chứng có chất lượng vừa về hiệu quả và tính an toàn của MPFF dù là thử nghiệm kiểu nhãn mở.

Vấn đề thứ 2 liên quan đến tình trạng giảm bạch cầu hạt do sử dụng calcium dobesilate. Thoạt đầu có 3 báo cáo nhỏ từ thập niên 90, và 2 trong số đó nói rằng calcium dobesilate có liên quan.^126-128 Các phân tích theo sau đã cho ra những con số ước lượng về tỷ lệ lưu hành và yếu tố nguy cơ liên quan đến calcium dobesilate.^129-131 Nhưng dù sao, tình trạng giảm bạch cầu hạt là một vấn đề nghiêm trọng, gây ra tỉ lệ tử vong 10%. Một nghiên cứu bệnh chứng trên dân số chung ở Tây Ban Nha đã xác định calcium dobesilate là một trong số rất ít các loại thuốc có nguy cơ cao gây ra giảm bạch cầu hạt vì kết quả cho thấy, thuốc có liên quan với gần 70% số trường hợp giảm bạch cầu hạt.¹³² Điều này cho thấy rằng, hiện tại chúng ta đang có nhiều loại thuốc trợ tĩnh mạch tốt, ít lo ngại về tác dụng phụ và do đó, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trong việc sử dụng calcium dobesilate, ngay cả mức nguy cơ thấp giảm bạch cầu hạt.

Cần phải nhấn mạnh rằng, coumarine và benzarone là 2 loại VADs duy nhất bị rút khỏi thị trường vì độc tính trên gan gây tử vong của chúng.^{133, 134}

Để có cái nhìn tổng thể về các số liệu trong số phát hành này, chúng tôi tóm tắt các khuyến cáo trong bảng VI theo phân loại GRADE. Cần phải chú ý rằng, các khuyến cáo của MPFF là rất mạnh dựa trên những lợi ích rõ ràng với chất lượng chứng cứ ở mức độ vừa (Grade 1B), nhưng vẫn cần có thêm nhiều bằng chứng hơn¹³⁵ dù đã có những nghiên cứu gần đây. Thứ 2, khuyến cáo trong việc sử dụng calcium dobesilate hiện nay chỉ ở mức độ yếu do chưa có sự đánh giá chắc chắn về các nguy cơ mặc dù chất lượng bằng chứng ở mức độ vừa (2B). Đối với trường hợp này, khuyến cáo phản ánh kết quả thuyết phục từ các nghiên cứu về tác dụng phụ liên quan đến độ an toàn của loại thuốc này. Hydroxyethyl-rutoside, chiết xuất hạt cây dẻ ngựa, chiết xuất măng tây và chiết xuất lá cây nho đỏ đều được khuyến cáo ở mức yếu dựa trên mức độ chứng cứ vừa (2B), còn các VADs khác cũng khuyến cáo ở mức yếu do mức độ chứng cứ thấp (2C).

Các khuyến cáo trên được được đưa ra như chỉ định để là giảm các triệu chứng và tình trạng phù do suy tĩnh mạch ở bệnh nhân phân loại CEAP từ C_0s đến C_6s. MPFF vẫn duy trì ở mức khuyến cáo mạnh do có mức độ chứng cứ vừa (1B) trong điều trị phụ trợ loét tĩnh mạch chân.¹¹⁴

.— Tóm tắt khuyến cáo của Guideline hiện tại dựa theo hệ thống GRADE.

Chỉ định	VADs	Khuyến cáo	Chất lượng bằng chứng	Mã
Giảm các TC liên quan đến suy tĩnh mạch mạn tính ở những BN phân loại CEAP C0s đến C6svà tình trạnh phù	Micronized purified flavonoid fraction – MPFF (Flavonoid tinh chế dạng vi hạt)	Mạnh	Trung bình	1B
	Diosmin không vi hạt/ Diosmin tổng hợp	Yếu	Ít	2C
	Rutosides (O-betahydroxyethyl)	Yếu	Trung bình	2B
	Dịch chiết lá cây nho đỏ (Vitis vinifera)	Yếu	Trung bình	2B
	Calcium dobesilate	Yếu	Trung bình	2B
	Chiết xuất hạt dẻ ngựa (	Yếu	Trung bình	2B
	Dịch chiết Ruscus	Yếu	Trung bình	2B
	Ginko biloba	Yếu	Yếu	2C
	Các thuốc trợ tĩnh mạch khác	Yếu	Yếu	2C
Điều trị loét nguyên phát (CEAP class C6), như là điều trị phụ trợ cho pp băng ép và các pp tại chỗ	Micronized purified flavonoid fraction – MPFF (Flavonoid tinh chế dạng vi hạt)	Mạnh	Trung bình	1B

VAI TRÒ cỦa VADs trong ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH:

Bản cập nhật khuyến cáo này là một lời khẳng định cho những kết luận trong khuyến cáo năm 2008³ vềviệc sử dụng VADs đề giảm các triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính và phù ở mọi giai đoạn bệnh. Chúng tôi nay tiến xa hơn và nhấn mạnh vai trò trung tâm và duy nhất của VADs trong điều trị bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính có triệu chứng ở giai đoạn sớm nhất mà trước đây phương pháp băng ép là trị liệu duy nhất ở nhóm bệnh nhân này. Dù sao, ở những nước có khí hậu nóng,¹³⁶ khi mà bệnh nhân không tuân thủ phương pháp băng ép thì VADs là lựa chọn thay thế duy nhất. Tầm quan trọng của việc điều trị ngay cả ở những bệnh nhân CEAP giai đoạn C_0s được nhấn mạnh trong nghiên cứu gần đây,⁹³ bởi nghiên cứu cho thấy khoảng 20% bệnh nhân đến khám bệnh với bất kỳ lí do gì ở phòng khám đa khoa đều có triệu chứng ở giai đoạn C_0s. Ở giai đoạn tiến triển nặng hơn, VADs có thể dùng phối hợp với chích xơ, phẫu thuật và/hoặc liệu pháp băng ép. MPFF có thể cân nhắc điều trị phụ trợ trên những BN loét chi dưới đặc biệt là những vết loét lớn và kéo dài.¹¹²

DỰ PHÒNG

Nhìn chung, bệnh nhân CVI nên tránh đứng và ngồi quá lâu. Chỉnh sửa các bệnh lý căn nguyên giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh

Bệnh nhân suy tĩnh mạch sớm có triệu chứng (ví dụ như viêm da ứ huyết, hủy da, hay loét) nên mang tất cung cấp áp lực biến thiên khoảng 30-40 mmHg giữa bàn chân và gối và thuốc trợ tĩnh mạch đã được đưa vào khuyến cáo với bằng chứng mạnh.

KẾT LUẬN

 Suy tĩnh mạch mạn tính là bệnh phổ biến ở người cao tuổi, đa số ở mức độ nhẹ có thể dự phòng tiến triển. Tránh đứng và ngồi lâu. Vận động với nguyên tắc sử dụng cơ bắp làm tăng áp lực ép lên tĩnh mạch như động tác gập bàn chân. Thuốc trợ tĩnh mạch có thể giúp cải thiện triệu chứng và tình trạng phù. Vớ áp lực hiệu quả trong trường hợp nặng hơn. Biện pháp can thiệp chỉ đặt ra trong trường hợp nặng với các biện pháp nêu trên không mang lại hiệu quả.

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Tin tức liên quan

Hướng dẫn điều trị quốc tế và kết quả phối hợp phẫu thuật - can thiệp bệnh động mạch chi dưới

Tập thể dục trong điều trị suy van tĩnh mạch mạn tính

Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng(P2)

Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu‬‬‬‬ (P1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng