Lời tựa: Phình động mạch não là một bệnh lý thường gặp chiếm tỷ lệ từ 2 -8% dân số trung bình là 5% tùy theo từng khu vực trên thế giới. Bệnh diễn biến thầm lặng gần như không có triệu chứng cho đến khi bị vỡ.
Bệnh diễn biến thầm lặng gần như không có triệu chứng cho đến khi bị vỡ. Khi vỡ bệnh trở nên rất nguy hiểm với nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng vỡ tái phát. Để thông tin tới bạn đọc một cách đầy đủ, chi tiêt xin giới thiệu bài viết PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO gồm ba phần I, II, III. Phần I: Khái quát chung về phình mạch não, Phần II: Lâm sàng và chẩn đoán, Phần III: Điều trị.
PHẦN I
1. Nguyên nhân, dịch tễ phình mạch não
1.1. Nguyên nhân.
Phình động mạch não là bất cứ một vị trí nào của động mạch não rộng hoặc giãn ra. Các phình động mạch não rất nguy hiểm khi thành mạch tại một vị trí trở nên yếu, vỡ gây chảy máu não.
Trước đây người ta cho rằng phình động mạch não là do bẩm sinh (genitic), nhưng ngày nay người ta đã chứng minh phình động mạch não là do tổn thương vi mô của thành động mạch (vữa xơ động mạch), do dòng chảy bất thường ở vị trí phân chia của các động mạch. Tăng huyết áp, uống nhiều rượu, hút thuốc lá và một số nguyên nhân khác như nấm ký sinh, nhiễm khuẩn, chấn thương, nghiện ma tuý đặc biệt Cocain gây viêm dẫn tới phình mạch [61].
1.2. Dịch tễ và nguy cơ vỡ phình động mạch não
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1,5% - 8%, trung bình là 5% ở Hoa kỳ và các nước châu Âu, châu Mỹ, Việt Nam chưa có số liệu thống kê. Ước tính có khoảng 10 đến 15 triệu người Mỹ mắc phình động mạch não. Tuổi thường gặp 40-65. Nữ có tỷ lệ lớn hơn nam 1,6 lần. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ vỡ túi phình khoảng 3/100000 dân ở Mỹ, Nhật bản là 40/100000 dân. Tỷ lệ vỡ phình mạch não trung bình khoảng 1-2% trong số người mắc. Tỷ lệ này sẽ tăng lên theo thời gian, kích thước phình mạch > 10 mm, tăng huyết áp và nữ giới. [43; 587-602]. Nếu theo như tỷ lệ chung trên thế giới thì Việt Nam với dân số trên 84 triệu người ước tính có khoảng 1260000 - 6720000 người mắc phình động mạch não và tỷ lệ vỡ khoảng 9000 - 12000 người/năm.
Bệnh phình động mạch não là phổ biến. Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi đã cho thấy tỷ lệ dân cư nói chung mắc phình mạch dao động từ 0,4%-10% [28, 37, 37, 47]. Tỷ lệ mắc phình mạch tăng lên cùng tuổi tác sau năm 30 tuổi, ở phụ nữ gặp hơn và đi kèm với yếu tố di truyền [62]. Tăng huyết áp và các điều kiện dòng chảy thay đổi rất quan trọng đối với sự hình thành, phát triển và nguy cơ vỡ của phình mạch não. Giữa đa phình mạch và tăng huyết áp cũng có liên quan: bệnh nhân đa phình mạch thường có tăng huyết áp hơn đáng kể so với bệnh nhân đơn phình mạch hoặc người bình thường. Các yếu tố nguy cơ liên quan sự phát triển, vỡ phình mạch: hút thuốc, uống nhiều rượu (> 150mg/tuần), và xơ vữa động mạch.
Rinkel và cộng sự (1998) [51] đã phân tích 23 nghiên cứu, với 56304 bệnh nhân, từ 1955 tới 1996 tìm ra tỷ lệ tin cậy 2,3% mắc phình mạch não ở người lớn, nguy cơ vỡ phình mạch hàng năm là 1,9%. Các nghiên cứu bao gồm các khám nghiệm tử thi hồi cứu (retrospective), tiến cứu, nghiên cứu có chụp X-quang đã tìm thấy tỷ lệ cao hơn trong nhánh nghiên cứu của họ. Nhận định tỷ lệ phổ biến trung bình vào khoảng 2%. Theo con số này, có khoảng 1,5 - 2 triệu người dân Đức có thể có phình mạch não. Cũng nhóm nghiên cứu đó của Rinkel đã đưa ra các thông tin cập nhật gồm 14 số mới xuất bản từ 1996 tới 2005 với thời gian theo dõi khoảng 5,6 năm. Những bệnh nhân có nguy cơ vỡ phình mạch tăng cao rõ rệt đều lớn hơn 60 tuổi, thuộc nữ giới và gốc Nhật Bản hoặc Phần Lan. Hút thuốc lá cũng được phát hiện là một yếu tố nguy cơ, nhưng không mấy quan trọng trên thống kê.
Các phình mạch ở vùng não sau kích thước >5mm nguy cơ vỡ cao. Nguy cơ vỡ có liên quan mật thiết đến thời gian theo dõi: 1,2 % trong 5 năm đầu tiên, 0,6% trong khoảng 5-10 năm, và 1,3% sau 10 năm [66].
Người Nhật Bản có nguy cơ vỡ phình mạch cao hơn đã được kiểm chứng trong nghiên cứu hệ thống của Morita và cộng sự (2005) [48] với tỷ lệ vỡ hàng năm là 2,7%. Cùng trong nghiên cứu này, phình mạch ở tuần hoàn não sau có nguy cơ vỡ cao hơn. Weir và và cộng sự (2003) [64] đã nghiên cứu về đặc điểm hình thái học của phình mạch liên quan tới nguy cơ vỡ thấy phình mạch cổ nhỏ có nguy cơ vỡ cao hơn phình mạch cổ rộng. Tỷ lệ kích thước đáy túi phình/kích thước cổ túi phình (Dome/Neck) >1,6 có nguy cơ vỡ cao [43].
Số bệnh nhân chảy máu dưới nhện ở Tây Âu khoảng 6-10 trên 100.000 người mỗi năm, cao nhất ở độ tuổi 60. Số BN chảy máu dưới nhện ở một số nước khác như: Trung Quốc 2/100000, Phần Lan 22/100000, Nhật Bản còn cao hơn khoảng 23/100.000 mỗi năm [39]. Chảy máu dưới nhện gây ra 1/4 số bệnh nhân tử vong do bệnh động mạch não hàng năm [61].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ vỡ phình mạch nhưng ước tính với dân số trên 84 triệu người lấy tỷ lệ trung bình 10 BN/100.000 sẽ có khoảng 8400 bệnh nhân bị vỡ phình mạch mỗi năm.
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở bệnh nhân vỡ phình mạch khiến các bác sĩ quan tâm tới việc điều trị phình mạch được chẩn đoán trước khi bị vỡ. Những kết quả ban đầu của Nghiên cứu quốc tế về Phình mạch não Chưa vỡ (ISUIA 1998) được công bố, các quyết định điều trị phình mạch chưa vỡ cần cân nhắc. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được xếp thành 2 nhóm: không có tiền sử bệnh và có tiền sử chảy máu dưới nhện. Nguy cơ do phình mạch chưa vỡ gây ra được báo cáo là thấp hơn so với dự đoán và đồng thời tỷ lệ bệnh và tử vong nếu điều trị phình mạch cao hơn so với các báo cáo trước đây. Theo dõi 6544 bệnh nhân có phình mạch chưa vỡ thấy 1692 BN không được điều trị, 1917 BN được phẫu thuật và 451 BN được nút dây xoắn (coil). Kích thước giới hạn của phình mạch ở tuần hoàn não có nguy cơ vỡ 0% trong tổng cộng 5 năm đã được hạ xuống còn 7 mm (ISUIA 2003) so với báo cáo trước đây (công bố năm 1998) là 10 mm. Tuy nhiên quan điểm hiện nay không ủng hộ việc quyết định điều trị chỉ dựa trên kích thước của phình mạch mà phải đánh giá tổng thể các yếu tố nguy cơ có khả năng gây vỡ phình mạch.
Đặc điểm túi phình: phình mạch càng lớn, bề mặt phình mạch càng gồ ghề, nhăn nheo, phình mạch nhiều thuỳ càng có nguy cơ vỡ cao hơn túi phình nhỏ, bề mặt nhẵn.
Phình động mạch ở một số vị trí có nguy cơ vỡ co và hay vỡ tái phát mặc dù kích thước phình mạch không lớn như động mạch thông trước (AcomA) điều này được các chuyên gia về phẫu thuật và can thiệp mạch thần kinh giàu kinh nghiệm trên thế giới phân tích như sau: ở động mạch thông trước áp lực của dòng máu lên thành phình động mạch cao hơn ở các vị trí khác vì động mạch thông trước là hội lưu của động mạch não trước hai bên [61]. Điều này cũng được cắt nghĩa với phình động mạch ở đỉnh của động mạch thân nền (Tip BA) có tỷ lệ vỡ rất cao và hay vỡ tái phát mặc dù kích thước không lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có những bệnh nhân kích thước phình mạch < 3 mm đã gây vỡ.
2. Phân loại
Phân loại phình mạch não dựa theo cấu trúc, kích thước, vị trí và nguyên nhân bệnh. Phần lớn phình mạch não là những phình mạch thực chứa các lớp hoặc các thành phần của thành mạch thông thường. Ngược lại, ở phình mạch giả (pseudoaneurysm) lòng mạch không bị phình ra, mặc dù đường kính ngoài của đoạn bất thường có thể tăng lên. Những phình mạch loại này hiếm gặp trong sọ thường do chấn thương, với phình mạch này không có cổ thực sự.
Thông thường, phình mạch trong sọ được chia thành 3 loại cơ bản: hình túi (saccular), hình thoi (fusiform) và phình tách (dissecting). Các phình động mạch thường ở dạng đơn (70%-75%) hay đa (25%-30%) và thường ở quanh đa giác Willis. Mặc dù các phình mạch chấn thương, do nhiễm khuẩn hay liên quan tới u hiếm nhưng phần lớn lại phát triển tự phát. Tuy nhiên, các tiêu chí phát bệnh của sự phát triển phình mạch tự phát mới chỉ được biết đến phần nào. Các yếu tố nội sinh tăng huyết áp, cấu trúc giải phẫu đặc biệt ở vòng Willis, điều kiện tuần hoàn máu thay đổi và các yếu tố ngoại sinh như hút thuốc, uống nhiều rượu, sử dụng thuốc kháng đông hoặc tránh thai đã được phát hiện là đều có liên quan đến sự xuất hiện của phình mạch não [40, 45, 55, 57, 65]. Những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn tới phát triển khối phình mạch là những thương tổn động mạch gây ra do động lực máu, xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu tiềm ẩn và tình trạng tuần hoàn máu cao (high flow states). Những căn nguyên ít phổ biết là chấn thương, lây nhiễm, lạm dụng ma túy và u.
2.1. Phình mạch dạng túi
Phình mạch dạng túi là khối phình mạch máu hình như quả dâu, hầu hết xuất hiện ở các nhánh mạch chẽ đôi và chiếm 66%- 98% BN phình mạch não [68]. Phần lớn phình mạch (85%) nằm ở não trước chỉ có 15% nằm ở tuần hoàn não sau [42].
Phần lớn phình mạch túi không phải là bẩm sinh mà phát triển trong quá trình sống. Phình mạch não hiếm gặp ở trẻ em và hầu như không bao giờ xảy ra ở trẻ sơ sinh [35]. Nếu một đứa bé sơ sinh hoặc trẻ nhỏ bị chảy máu phình mạch thì thường là do bệnh về nội mô (connective tissue disease). Ở người lớn thường do sự thay đổi trong thành mạch dưới tác động môi trường dẫn đến sự phát triển và vỡ phình mạch như tăng huyết áp, hút thuốc và uống nhiều rượu [57]. Những yếu tố này có thể góp phần làm dày lên lớp nội mạc (intimal layer). Những “khối dày nội mạc” này có thể là những bước đầu tiên trong quá trình hình thành khối phình. Bên trong những khối dày này, lớp nội mạc không đàn hồi do đó dẫn tới tăng độ căng của các phần đàn hồi hơn trong thành mạch [31]. Các biến dạng trong các protein cấu trúc của các chất cơ bản ngoại bào (extracellular matrix) cũng góp phần vào sự hình thành phình mạch [29]. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa rõ nguyên nhân tại sao chỉ một số người trưởng thành hình thành phình mạch ở nhánh mạch chẽ đôi còn phần lớn còn lại thì không. Giả thuyết cho rằng khiếm khuyết bẩm sinh ở lớp giữa động mạch (tunica media) của lớp cơ là một yếu điểm qua đó lớp bên trong thành mạch phình ra đã bị nghi ngờ do có nhiều những quan sát trái ngược. Các khoảng cách trong lớp cơ là bằng nhau ở cả bệnh nhân có và không có phình mạch [55]. Nếu đã hình thành phình mạch, các khiếm khuyết của lớp cơ đều không nằm ở cổ phình mạch mà ở đâu đó trong thành khối phình.
Giả thuyết hợp lý nhất là phình mạch xuất hiện do động lực máu (hemodynamic stress) gây áp lực lên những nhánh mạch não chẽ đôi gần như không được chống đỡ [59]. Giả thuyết này trùng với quan sát lâm sàng nhiều bệnh nhân phình động mạch thông trước (anterior communicating artery) có một đoạn A1 giảm sản hoặc không có, do đó tăng áp lực máu lên động mạch thông trước. Ngoài động lực máu và các thay đổi cấu trúc thành mạch, các yếu tố khác góp phần vào sự phát triển phình mạch túi có thể là di truyền, lây nhiễm, chấn thương, u, phóng xạ hoặc tự phát.
Theo benhvien103.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389