Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới.

Ngày 20/04/2014 07:34 | Lượt xem: 6999

Có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch mạn tính chi dưới. Phẫu thuật đơn thuần là phương pháp cổ điển, can thiệp mạch là phương pháp mới ít xâm lấn. Phương pháp nào cũng có những ưu khuyết điểm riêng. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch ( hybrid procedures) là hướng đi mới, đem lại nhiều triển vọng trên nhóm bệnh tắc mạch mạn tính chi dưới.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là sự kết hợp giữa mổ mở kinh điển và can thiệp nội mạch đã rất thành công trong các lĩnh vực về mạch vành, mạch máu gan, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận. Đối với bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, trong các bệnh nhân mắc bệnh này có nhiều trường hợp quá chỉ định phẫu thuật mổ mở kinh điển và can thiệp nội mạch đơn thuần phải đi đến quyết định đoạn chi, hoặc không thể làm gì hơn cho bệnh nhân. Trên thế giới phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới đã được tiến hành từ lâu và có kết quả rất khả quan, đã có nhiều công trình nghiên cứu báo cáo về lĩnh vực này. Ở Việt Nam, bệnh lý động mạch ngoại biên nói chung và bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới nói riêng được phát hiện ngày càng nhiều hơn, tuy nhiên chưa có báo nào về kết quả của phương pháp này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trên bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới với mục tiêu nghiên cứu:

- Đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong nghiên cứu tại Netherland (n₌ 2327), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng là 7.8/1000 ở nữ và 12.4/1000 ở nam. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới tăng đáng kể từ 1,7 % ( năm 2003) lên đến 3,4% ( năm 2007).[2].

Năm 1994, FDA đã chấp nhận giá đỡ nội mạch mạch vành. Từ đó, việc can thiệp và đặt giá đỡ động mạch ngoại biên cũng được tiến hành. Năm 2004,  phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trên mạch máu ngoại biên được tiến hành phổ biến tại châu âu.

Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cho mạch máu ngoại biên đã được phổ biến rộng rãi khắp thế giới. Và nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật này cũng đã được tiến hành trong những năm gần đây[4; 5; 6; 8; 10; 12]. Hiện tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào về kết quả phẫu thuật này.

Các yếu tố góp phần làm tăng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh chi dưới như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu.

Phân độ Leriche-Fontaine: dựa vào các triệu chứng lâm sàng mà Leriche và Fontaine đã phân làm 04 giai đoạn của bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới.

Bảng 1. Bảng phân giai đoạn triệu chứng lâm sàng theo Leriche và Fontaine
Giai đoạn	Lâm sàng
I	Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng.
II	Đau cách hồi khi gắng sức: -IIA:Đau xuất hiện với khoảng cách đi bộ trên 200 m. -IIB: Đau xuất hiện khi đi bộ dưới 200 m.
III	Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ. Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân.
IV	Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi.

Phân loại sang thương TASC: dựa vào hình ảnh học, TASC đã phân loại sang thương tắc hẹp của tầng chủ-chậu và tầng đùi khoeo như sau:

Hình 1. Phân loại sang thương theo TASC II.

Chỉ số ABI: là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo được ở cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay, tỷ lệ này có ý nghĩa như sau:

Bảng 2. Ý nghĩa chỉ số ABI
Giá trị	Ý nghĩa
> 1, 3	Động mạch cứng, vôi hóa (ở bệnh nhân đái tháo đường có xơ hóa lớp áo giữa, suy thận mạn).
0, 9 – 1, 3	Bình thường
0, 75 – 0, 9	Bệnh động mạch chi dưới mức độ nhẹ (không triệu chứng)
0, 4 – 0, 75	Bệnh động mạch chi dưới mức độ vừa (đau cách hồi)
< 0, 4	Bệnh động mạch chi dưới mức độ nặng

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH

Khái niệm:

Thuật ngữ “phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch” được tạm dịch từ tiếng Anh là “hybrid procedures”. Sự phối hợp của hai loại phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật can thiệp nội mạch được gọi là phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch.

Các thủ thuật cơ bản thường được tiến hành:

- Bóc lớp nội mạc mạch máu.

- Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng.

- Đặt giá đỡ nội mạch.

- Cầu nối mạch máu.

Phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch thường phối hợp cầu nối mạch máu với đặt giá đỡ nội mạch hoặc bóc nội mạc phối hợp với nong đơn thuần, cũng có thể bóc nội mạc, làm cầu nối mạch máu phối hợp đặt giá đỡ nội mạch….

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

3.1.  Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi chọn thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt các trường hợp[1].

3.2.  Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2010 à 05/2013.

3.3.  Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Chợ Rẫy.

3.4.  Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Chúng tôi chọn m = 0.05 với khoảng tin cậy 95%, p = 0.986 theo tác giả Aho PS 2012 (n= 213)[3]. Từ đó, cỡ mẫu ước tính tối thiểu cần cho nghiên cứu là 22 trường hợp.

3.5.  Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Tất cả những trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhập khoa Phẫu thuật Mạch máu đã được thực hiện phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân tắc động mạch mạn tính chi dưới kèm theo:

• Bệnh tắc động mạch mạn tính chi trên.
• Có bệnh lý động mạch chủ ngực.
• Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới được điều trị bằng các phương pháp khác.

3.6.  Đánh giá kết quả điều trị:

Chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng dựa trên 06 triệu chứng, với thang điểm là 10 điểm. Việc cho điểm của từng triệu chứng dựa trên việc lượng giá mức độ ảnh hưởng của triệu chứng đó đến kết quả của phương pháp điều trị[7; 11]:

(1)     Đau nhức chân giảm: nếu có thì đạt 01 điểm, nếu không thì 0 điểm.

(2)     Mạch ( ngay hoặc dưới vị trí can thiệp): nếu có thì đạt 01 điểm, nếu không thì 0 điểm.

(3)     Chân can thiệp hết lạnh: nếu có thì đạt 01 điểm, nếu không thì 0 điểm.

(4)     Các triệu chứng khác còn: nếu có thì 0 điểm, nếu không thì đạt 01 điểm.

(5)     Tắc mạch ( ngay hoặc dưới vị trí can thiệp) phải can thiệp lại: nếu có thì 0 điểm, nếu không thì 02 điểm.

(6)     Tắc mạch ( ngay hoặc dưới vị trí can thiệp) phải đoạn chi: nếu có thì đạt 0 điểm, nếu không thì 04 điểm.

Và kết quả nghiên cứu được phân tích dựa trên phần mềm thống kê SPSS 16.0 được phân loại như sau:

• Tốt: các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ được cải thiện, điểm: 9à 10 điểm
• Khá: một số các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ được cải thiện, điểm: 5à 8 điểm
• Xấu: không cải thiện hoặc cải thiện không đáng kể các triệu chứng lâm sàng, có hậu quả và biến chứng, điểm: dưới 5 điểm.

Đánh giá kết quả cận lâm sàng dựa trên 03 tiêu chí về chỉ số ABI, siêu âm và CTA:

• Tốt: khi mà đạt được cả 03 tiêu chí này.
• Khá: khi mà chỉ đạt được 01 đến 02 trong 03 tiêu chí.
• Xấu: Không đạt được cả 03 tiêu chí về cận lâm sàng.

Phương pháp thực hiện thành công khi có kết quả tốt, khá, còn thất bại khi có kết quả là xấu. Kết quả ngắn hạn được tính từ sau mổ 30 ngày, kết quả trung hạn được tính từ 01 tháng đến 01 năm sau mổ.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh như trên.

4.1.  Tuổi, giới :

Tuổi trung bình là 68.86 ± 11.77, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 43 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi.

Tỷ lệ nam giới chiếm đa số, 82.9% mẫu nghiên cứu.

4.2.  Tiền căn: Trong tổng số 35 bệnh nhân các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp phân bổ.

Bảng 3. Các yếu tô nguy cơ và bệnh phối hợp.
	Hút thuốc lá	Bệnh tắc/ hẹp ĐM	THA	ĐTĐ2	Suy thận mạn	Suy tĩnh mạch	Suy tim	Xơ gan	TBMMN	RLCH lipid	Bệnh lý khác
N	28	15	21	6	2	0	2	0	3	27	14
%	80	43	60	17	6	0	6	0	9	77	40

4.3.  Phân độ Leriche-Fontaine, phân loại TASC: Trong tổng số 35 bệnh nhân phân độ theo lâm sàng và hình ảnh học.

Bảng 4. Phân độ sang thương theo Leriche-fontaine và TASC II
	Phân độ Leriche-Fontaine					Phân loại TASC
	I	IIA	IIB	III	IV	A	B	C	D
n	0	1	5	4	25	0	1	18	16
%	0	2.9	14.3	11.4	71.4	0	2.9	51.4	45.7

4.4.  Kết quả các loại phương pháp pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp:

V.  BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, mức độ biểu hiện các triệu chứng cũng ở nam nhiều hơn nữ. Như chúng ta đã biết tuổi đóng vai trò quan trọng trong bệnh tắc hẹp động mạch mạn tính chi dưới, tuổi càng cao thì biểu hiện bệnh càng tăng. Theo các tài liệu khác[3; 9], hút thuốc lá trở thành yếu tố thúc đẩy quá trình bệnh lý thành mạch máu, làm tăng độ nặng của bệnh và ảnh hưởng không nhỏ đến bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới. Mẫu chúng tôi ghi nhận hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao, chiếm 80%. Nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận có rối loạn chuyển hóa lipid máu, chiếm 77%. Như vậy một lần nữa khẳng định hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu có liên quan đến bệnh tắc hẹp động mạch mạn tính chi dưới. Bệnh nhân nhập viện có biểu hiện lâm sàng nặng, ghi nhận hầu hết các trường hợp có phân giai đoạn IV theo Leriche - Fontaine, chiếm tới 71.4% và hầu hết có sang thương TASC II C và D chiếm lần lượt 51.4% và 45.7% mẫu nghiên cứu.

Trong các loại phương pháp phối hợp, chúng tôi nhận thấy hầu hết nong bóng kết hợp cầu nối mạch máu hoặc bóc nội mạc, chiếm lần lượt 77.1% và 71.4%. Phương pháp bóc nội mạc kết hợp đặt giá đỡ có thời gian phẫu thuật ngắn và lượng máu mất ít nhất. Phương pháp cầu nối mạch máu kết hợp đặt giá đỡ hoặc nong bóng đơn thuần đạt kết quả cao ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn, lần lượt chiếm 100% và 95%. Và biến chứng thường là tắc mạch, bóc tách nội mạch, chảy máu với tỷ lệ thấp ở các loại phương pháp phối hợp. Trong nghiên cứu, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 71.4%, chủ yếu là bóc nội mạc động mạch đùi chung và động mạch đùi nông. Bên cạnh đó, phẫu thuật cầu nối đùi – đùi thường được sử dụng nhằm tái tưới máu đồng thời cả hai chân, giảm đáng kể các triệu chứng sau phẫu thuật . Can thiệp nội mạch, chủ yếu là đặt giá đỡ nội mạch và nong tạo hình lòng mạch máu bằng bóng, giúp can thiệp cả hai tầng. Đó cũng là lý do mà chúng tôi thường chọn phương pháp vô cảm gây tê tủy sống trừ có những chống chỉ định.

Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngắn hạn cũng như trung hạn, chiếm 97.1% và 94.3% mẫu nghiên cứu. Và thêm một lần nữa khẳng định về hiệu quả của phương pháp này đối với những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới.

Khi so sánh kết quả ngắn hạn và trung hạn với nghiên cứu của các tác giả khác, kết quả chúng tôi tương tự với các tác giả khác.

VI. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch chúng tôi rút ra kết luận sau:

Kết quả phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch:

• Can thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 88.6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng chiếm 97.1%.
• Tiến hành can thiệp cả hai chân, cả hai tầng động mạch chậu – đùi và đùi – khoeo với phẫu thuật cầu nối đùi – khoeo, bóc nội mạc chiếm đa số.
• Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn.
• Có ít biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc và tắc mạch mỗi biến chứng chiếm 5.7%, và đoạn chi chiếm 2.9%, có 1 trường hợp tử vong trong giai đoạn trung hạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.  Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), "Thiết kế nghiên cứu", Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, TP.HCM, Bộ môn dịch tễ - Đại Học Y Dược TPHCM.

2.  Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003-2007, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội. Luận văn Thạc Sỹ.

TIẾNG ANH

3.  Aho P.-S, Venermo M. (2012), "Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limbischemia", Scandinavian Journal of Surgery Vol 101(2): pp.107–113.

4.  Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achouhan H, Koutsias S, Vretzakis G, Giannoukas AD (2009), "Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease", Eur J Vasc and Endovasc Surg, Vol 38(5): pp.616-622.

5.  Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G (2007). "Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results", Cardiovasc Intervent Radiol Vol 30(3).

6.  Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML (2010), "Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease",  J Vasc Surg, Vol 51(6): pp.1425–1435.

7.    Mark Helfand Howard Balshe(2010), ""Principles for developing guidance: AHRQ and the Effective Health Care Program"", J Clin Epidemiol, Vol 63: pp.484–490.

8. Michele Piazza, Joseph J., Ricotta II, Thomas C. Bower, et al (2011), "Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 54(2): pp.402–411.

9.  Miltiadis Matsagkas, George Kouvelos, Eleni Arnaoutoglou, Nektario Papa, Nicos Labropoulos, Apostolos Tassiopoulos (2011), "Hybrid Procedures for Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common Femoral Artery Atherosclerosis ", Annals of Vascular Surgery,Vol 25(8): pp.1063-1069.

10.  Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M (2009), "Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino)", Vol 50(4).

11. Program Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) and the Effective Health Care (2012), "Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol: treatment Strategies for Patients With Peripheral Artery Disease (PAD)",  USA, www.effectivehealthcare.ahrq.gov.

12. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP (2010), "Hybrid procedures for peripheral obstructive disease", J Cardiovasc Surg, Vol 51(6).

 

Tin tức liên quan

Hướng dẫn điều trị quốc tế và kết quả phối hợp phẫu thuật - can thiệp bệnh động mạch chi dưới

Tập thể dục trong điều trị suy van tĩnh mạch mạn tính

Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng(P2)

Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu‬‬‬‬ (P1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng