TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu về hình thái phình động mạch thông trước vỡ, sự biến đổi giải phẫu ở bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu 64 bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước từ tháng 08 năm 2009 đến tháng 06 năm 2016.
Kết quả và kết luận: túi phình hình túi chiếm tỷ lệ 100%, kích thước trung bình 5,49±2,20 mm, cổ rộng 3,2%, đa phình mạch 4,7%. Đặc điểm giải phẫu: mất cân đối hai động mạch thông trước đoạn A1 92,2%; động mạch nhánh ở cổ túi phình 17,2%; hướng chùm tia chụp để phát hiện phình mạch chếch 25,38º, trong đó chếch trái 64,1%.
* Từ khóa: vỡ phình động mạch não, động mạch thông trước.
Ruptured anterior communicating aneurysms: morphology characteristics and variable anatomy
Summary
Objective: to studied shape of ruptured anterior communicating aneurysm and variable anatomical brain artery in patient with ruptured anterior communicating aneurysm. Subjects and Methods: prospective study from August of 2009 to June of 2016. Result and conclusion: Characteristic of aneurysm: saccular aneurysm 100%, mean size 5,49±2,20 mm, large neck 3,2%, multi-aneurysm 4,7%. Characteristic of anatomy: imbalance contralateral A1 arteries 92,2%; branches of artery in the neck aneurysms 17,2%; detected aneurysms with angle of 25,38 degrees, oblique left 64,1%.
* Key word: ruptured aneurysm, anterior communicating artery.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch (PĐM) não là bệnh khá phổ biến chiếm tỷ lệ 0,2% - 9%, trung bình 4,5% dân số ở các nước trên thế giới [9]. Đây là một bệnh lý nguy hiểm, diễn biến thầm lặng, thường chỉ được phát hiện khi PĐM bị vỡ với tỷ lệ vỡ hàng năm 1% - 2% [9]. PĐM thông trước chiếm 35% đến 40% tổng số PĐM não [9]. Đây là túi phình gần đường giữa, sâu trong não thuộc vòng tuần hoàn não trước, có tỷ lệ vỡ và vỡ tái phát cao. PĐM thường xuất hiện cùng với sự biến đổi giải phẫu phức hợp động mạch não trước và hay vỡ ở PĐM có kích thước 5-7mm. Những nghiên cứu về hình thái PĐM thông trước và phức hợp động mạch não trước còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:
- Nghiên cứu về hình thái phình động mạch thông trước vỡ
- Nhận xét một số biến đổi giải phẫu động mạch não ở bệnh nhân có phình động mạch thông trước vỡ
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu: 64 bệnh nhân có PĐM thông trước vỡ từ tháng 08 năm 2009 đến tháng 06 năm 2016 điều trị tại bệnh viện Quân y 103.
- Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 20.0
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm túi phình trên DSA: Túi phình hình túi chiếm tỷ lệ 100%, theo Osborn túi phình hình túi chiếm 98% PĐM nội sọ và nguy cơ vỡ cao hơn túi phình hình thoi và phình bóc tách [9]. Theo Robert W (2010) PĐM vỡ chủ yếu gặp ở túi phình hình túi. Như vậy có thể thấy túi PĐM thông trước hình túi có nguy cơ vỡ rất cao [7].
Dấu hiệu túi phình vỡ gặp 82,8%. Tỷ lệ phát hiện túi phình vỡ dựa trên hình ảnh trực tiếp như đáy túi có núm, thùy múi. Nhận diện được dấu hiệu túi phình vỡ quan trọng trong trường hợp đa túi phình, để lựa chọn túi phình điều trị trước [1]. Một số túi phình khi không nhận diện được bằng hình ảnh trực tiếp chúng tôi dựa vào các hình ảnh gián tiếp như: vị trí ổ máu tụ hay nơi máu tập trung nhiều trên phim cắt lớp vi tính sọ não, trên hình ảnh DSA dựa vào mạch máu xung quanh bị co thắt nhiều và các túi phình có nguy cơ vỡ cao như hình dạng, kích thước.
Cổ túi phình: cổ hẹp 57,8%, cổ rộng trung bình 39,0%, cổ rộng 3,2%. Robert W gặp 2,28% cổ rộng và thấy rằng 80% trường hợp PĐM cổ rộng (đáy/cổ<1,2) cần kỹ thuật hỗ trợ nút vòng xoắn kim loại tách rời [7]. Trong nghiên cứu thấy phình mạch cổ rộng tại vị trí động mạch thông trước gặp với tỷ lệ thấp, đây là điều kiện thuận lợi cho can thiệp nút PĐM cấp cứu khi PĐM vỡ.
Trong nghiên cứu này, đa PĐM gặp 4,7% (3 trường hợp) và chỉ gặp 2 PĐM, theo Cherian M.P. (2011) nghiên cứu 103 PĐM thông trước thấy 10,7% có nhiều hơn một PĐM trong đó 7 bệnh nhân có 2 PĐM, 2 bệnh nhân có 3 PĐM [4]. Khác biệt này có thể do khác nhau về quần thể nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu. Theo Osborn, đa PĐM được cho là có liên quan với các yếu tố nguy cơ như: giới nữ, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, sử dụng thuốc tránh thai, tăng huyết áp [9]. Trong điều trị đa PĐM, việc xác định được PĐM vỡ hoặc có nguy cơ vỡ cao là rất quan trọng để lựa chọn điều trị trước.
Kích thước trung bình PĐM thông trước vỡ: 5,49±2,20 mm, kích thước PĐM nhỏ hơn 11 mm là 96,8%, từ 11 mm đến 25 mm là 3,2%. Kích thước PĐM thông trước trong nghiên cứu tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Quỳnh Trang, với PĐM thông trước vỡ kích thước <10mm là 97% [2]. Từ 11 đến 25 mm là 3%. Philippe Bijlenga nghiên cứu 932 bệnh nhân có PĐM nội sọ từ 2006 đến 2012 thấy PĐM thông trước kích thước <7mm có nguy cơ vỡ cao hơn kích thước PĐM thông trước từ 7 đến 12 mm với OR 2,0 (CI95%:1,3-3,0)[3]. Theo Hernesniemi J [6] PĐM thông trước vỡ thường có kích thước PĐM nhỏ. Nghiên cứu ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) thấy ở tuần hoàn não trước PĐM <7mm ít có nguy cơ vỡ [3]. Chúng tôi cho rằng khác biệt do ở nghiên cứu ISUIA có mẫu nghiên cứu không thuần nhất bao gồm rất nhiều vị trí PĐM thuộc tuần hoàn não trước.
3.2. Biến đổi giải phẫu ở bệnh nhân có phình động mạch thông trước vỡ
Trong nghiên cứu thấy mất cân đối hai động mạch thông trước đoạn A1 92,2%. Tỷ lệ mất cân đối hai động mạch thông trước đoạn A1 trên bệnh nhân vỡ PĐM thông trước của Phạm Quỳnh Trang là 80,6% với 67 trường hợp [2]. Sự khác biệt có thể do Phạm Quỳnh Trang đánh giá trong phẫu thuật, rất dễ bỏ sót do góc quan sát hẹp không thể đánh giá một cách chính xác như trên hình ảnh DSA. Theo Hernesniemi J (2008) thiểu sản đoạn A1 có tỷ lệ cao ở bệnh nhân có PĐM thông trước gây mất cân đối 2 động mạch não trước đoạn A1 và thường biểu hiện bằng hai động mạch não trước đoạn A2 đều được cung cấp bởi một động mạch A1 [6]. Rõ ràng mất cân đối PĐM có liên quan đến PĐM thông trước, nhưng liên quan ở nguy cơ hình thành hay vỡ thì chưa thấy tài liệu công bố và trong nghiên cứu này chúng tôi cũng chưa đủ cơ sở kết luận.
PĐM thông trước có động mạch nhánh ở cổ túi phình 17,2%. Động mạch nhánh chúng tôi gặp chủ yếu là động mạch Heubner được tách bất thường từ động mạch thông trước. Phạm Quỳnh Trang gặp động mạch Huebner xuất phát từ động mạch thông trước ở bệnh nhân vỡ PĐM thông trước trong phẫu thuật là 11,8% [2]. Khi PĐM thông trước có động mạch nhánh việc điều trị loại trừ được túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn mà vẫn bảo tồn được động mạch nhánh là một thách thức với các nhà can thiệp cũng như phẫu thật viên. Với PĐM có động mạch nhánh việc can thiệp nút túi phình đôi khi cần phương tiện hỗ trợ bảo vệ động mạch nhánh.
PĐM kết hợp AVM không gặp ở nhóm vỡ PĐM thông trước. Theo Osborn PĐM kết hợp với AVM từ 3% đến 23%, nguyên nhân được cho là AVM làm tăng lưu lượng dòng máu từ đó tăng tác động lên thành mạch máu [9]. Mặt khác các mạch nuôi gần AVM có thành mỏng hơn mạch máu khác. Với PĐM thông trước có lẽ liên quan nhiều với sự biến đổi động lực dòng máu do mất cân đối đoạn A1 hai bên hơn là do AVM.
PĐM thông trước đều được phát hiện ở lần chụp đầu. PĐM không phát hiện ở lần chụp đầu có hai lý do: do mạch máu nuôi túi phình co thắt quá mức làm cho thuốc cản quang không vào túi phình hoặc cục máu đông lấp kín túi phình. PĐM thông trước thường phát hiện ở lần chụp đầu do đoạn A1 của động mạch thông trước co thắt nhưng vẫn đủ lượng thuốc vào túi phình, mặt khác có áp lực máu dồn vào lớn nên mức độ máu đông hình thành trong PĐM không chiếm hết toàn bộ túi phình. Chụp phát hiện ở lần chụp thứ 2 theo Harrigan. M.R khi nghiên cứu 177 PĐM vỡ là 17% [5]. Những trường hợp chảy máu dưới nhện lần đầu chụp không phát hiện PĐM thì được chụp kiểm soát lại lần hai sau 3 tuần [5].
Hướng chùm tia chụp để phát hiện PĐM thông trước rõ về cấu trúc từ bên phải chiếm 35,9 %, bên trái 64,1%, khác biệt hướng chùm tia từ bên phải trái với p< 0,05. Hướng chùm tia chụp từ bên phải hay bên trái thường cùng bên với bên động mạch đoạn A1 là mạch nuôi PĐM, chúng tôi gặp động mạch đoạn A1 bên trái nuôi PĐM nhiều hơn, Phạm Quỳnh Trang gặp PĐM nằm bên trái 77,6% [2]. Về chiều trước sau của chùm tia khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.
Động mạch cảnh được lựa chọn đặt ống thông can thiệp để tiếp cận PĐM thông trước bên trái 75,0%, bên phải 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Động mạch cảnh được lựa chọn đặt ống thông phải thuận lợi cho can thiệp, là động mạch cùng bên với đoạn động mạch A1 là nguồn nuôi chính của PĐM, không bị thiểu sản và hướng trực tiếp vào PĐM. Kyu Chang Lee gặp 55,9 % PĐM thông trước có động mạch nuôi chính là động mạch thông trước đoạn A1 bên trái, 33,3% là động mạch thông trước đoạn A1 bên phải và 10,8% cả hai bên [8]. Đó là lý do dẫn đến sự khác biệt khi lựa chọn động mạch cảnh để đặt ống thông.
Góc chụp để phát hiện cấu trúc PĐM rõ với chếch phải trung vị 28,55 độ, cao nhất 48 độ, thấp nhất 7 độ, chếch trái trung vị 25,18 độ, cao nhất 47 độ, thấp nhất 5 độ. Theo hướng trước sau, PĐM hiện rõ với chếch trước trung vị 25,69 độ, cao nhất 45 độ, thấp nhất 5 độ, chếch sau trung vị 22,12 độ, cao nhất 51 độ, thấp nhất 6 độ. Theo Osborn MD, PĐM thông trước khó quan sát ở tư thế thẳng chuẩn và nghiêng chuẩn, PĐM thông trước thường được quan sát ở tư thế chếch với góc 25º [9]. Bệnh nhân chảy máu dưới nhện nghi ngờ vỡ PĐM thông trước nếu không phát hiện PĐM ở tư thế chuẩn đưa về các tư thế trước trái, sau trái hay trước phải hoặc sau phải với góc trung bình 25 º tìm PĐM.
4. KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 64 bệnh nhân vỡ phình động mạch thông trước từ tháng 08 năm 2009 đến tháng 06 năm 2016, chúng tôi có một số kết luận sau:
- Đặc điểm túi phình: Túi phình hình túi chiếm tỷ lệ 100%, có dấu hiệu vỡ phình động mạch 82,8%, kích thước trung bình 5,49±2,20 mm, cổ hẹp 57,8% , độ rộng cổ trung bình 39,0 %, cổ rộng 3,2%, đa phình mạch 4,7%.
- Một số đặc điểm giải phẫu ở bệnh nhân có phình động mạch thông trước vỡ: mất cân đối hai động mạch thông trước đoạn A1 92,2%, động mạch nhánh ở cổ túi phình 17,2%. Hướng chùm tia chụp để phát hiện PĐM thông trước rõ về cấu trúc từ bên phải chiếm 35,9%, bên trái 64,1%. Góc chụp chếch phải 28,55º, chếch trái 25,18º, chếch trước 25,69º, chếch sau 22,12º là các góc chụp dễ phát hiện PĐM động mạch thông trước.
Theo benhvienquany103
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389