Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) có tỷ lệ tử vong, bệnh tật cao và chi phí y tế lớn. Ước lượng khoảng 900 000 ca bệnh TTHKTM mỗi năm ở Mỹ gây ra 60 000 đến 300 000 ca tử vong mỗi năm[1].
Một nghiên cứu ghi nhận thuyên tắc phổi là nguyên nhân tử vong 1/3 bệnh nhân nội khoa nhập viện[2].TTHKTMcũng được quan sát trong 24%-60% những ca tử thiết ở châu Âu và Mỹ, và 0,8% ở Nhật Bản[3]. Việt Namtuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã chứng minh trên siêu âm Duplex cóđến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng[4].
Khoảng 2/3 tổng số bệnh TTHKTMxảy ra trong 3 thángtừ lúc nhập viện do bệnh lý nội khoa hay đại phẫu[1]. Bệnh nhân nội khoa nhập viện tăng nguy cơ TTHKTM gấp 130 lần so với dân số chung dù đã được điều chỉnh yếu tố giới và tuổi. Nguy cơ này xuất hiện ngay cả nội viện và sau xuất viện, với 60% trường hợp TTHKTM xảy ra nội viện hay ngay sau xuất viện[2]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy 45% ca bệnh TTHKTM xảy ra trong 3 tháng sau xuất viện[2].
Dự phòng TTHKTM được chứng minh làm giảm TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa và phẫu thuật. Trong khi dự phòng này làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngoại khoa, nhưng chưa chứng minh được lợi ích hằng định giảm tử vong ở bệnh nhân nội khoabằng các nghiên cứu. Có thể bệnh nhân nội khoa trong các nghiên cứu kèm nhiều bệnh phối hợp làm tăngtăng nguy cơ xuất huyết, tăng nguy cơ tử vong[2]. Do đó, để tăng hiệu quả dự phòng cần cân nhắc các đối tượng có thể hưởng lợi từ việc dự phòng, giảm tai biến không cần thiết, cải thiện tử vong.
Tiếp cận dự phòng TTHKTM tiên phát dựa trên hướng dẫn của hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ(American College of Chest Physicians-ACCP); hội săn sóc tích cực thần kinh (Neurocritical Care Society); hội săn sóc tích cực (Society of Critical Care Medicine);khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam;hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam [2,5,6,7,8]
Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM và xem xét điều trị dự phòng theo các bước sau:
Bước1: đánh giá nguy cơ TTHKTM theo thang điểm dự báoPADUA (Padua Prediction Score:PPS)
Bước 2: đánh giá chống chỉ định, nguy cơ chảy máucủa điều trị chống đôngtheo thangđiểm IMPROVE
Bước 3: tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích củaviệc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phảidùng chống đông
Bước 4: lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dựphòng phù hợp
Bước 1: đánh giá nguy cơ TTHKTM
Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM xuất phát từ nghiên cứu trên 1180 bệnh nhân nội khoa nhập viện. Bệnh nhân được theo dõi 90 ngày để đánh giá TTHKTM có triệu chứng[9].
Nguy cơ thấp (điểm < 4): 0,3% bệnh nhân TTHKTM có triệu chứng
Nguy cơ cao (điểm≥4):
·Nếu có dự phòng TTHKTM trong nội viện:2,2% bệnh nhân TTHKTM có triệu chứng
·Nếu không dự phòng TTHKTM trong nội viện:11%bệnh nhân TTHKTM có triệu chứng
Bảng 1. Thang điểm PADUA dự báo nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
|
Yếu tố nguy cơ |
Điểm |
|
Ung thư tiến triển |
3 |
|
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) |
3 |
|
Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác sĩ) |
3 |
|
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết |
3 |
|
Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) |
2 |
|
Tuổi cao (≥ 70 tuổi) |
1 |
|
Suy tim và/hoặc suy hô hấp |
1 |
|
NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp |
1 |
|
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp |
1 |
|
Béo phì (BMI ≥ 30) |
1 |
|
Đang điều trị hormone |
1 |
Nếu PPS < 4: Nguy cơ thấp bị TTHKTM: không cần điều trị dự phòng
Nếu PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị TTHKTM: cần điều trị dự phòng. Tiếp bước 2
Bước 2: đánh giá chống chỉ định, nguy cơ xuất huyết của điều trị chống đông
Xem xét chống chỉ định chống đông[7]
Chống chỉ định tuyệt đối
·Suy thận nặng
·Suy gan nặng
·Xuất huyết não
·Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (xuất huyết do loét dạ dày tá tràng…)
·Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu
·Dị ứng thuốc kháng đông
·Rối loạn đông máu di truyền hay mắc phải
Chống chỉ định tương đối
·Chọc dò tuỷ sống
·Đang dùng các thuốc kháng đông (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…)
·Số lượng tiểu cầu <100.000/mm3
·Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
·Vừa mới trãi qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Đánh giá nguy cơ xuất huyết của điều trị chống đông
IMPROVE là dữ liệu quan sát từ 15 156 bệnh nhân ở 52 bệnh viện tại 12 quốc gia. Phân tích hồi quy đa biến tìm các yếu tố độc lập tạo thành thang điểm IMPROVE để tiên đoán nguy cơ xuất huyết[10].
Bảng 2. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết
|
Yếu tố nguy cơ |
Điểm |
|
Loét dạ dày tá tràng tiến triển |
4,5 |
|
Xuất huyết trong vòng 3 tháng trước nhập viện |
4 |
|
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l |
4 |
|
Tuổi ≥ 85 |
3,5 |
|
Suy gan (INR > 1,5) |
2,5 |
|
Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2) |
2,5 |
|
Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực |
2,5 |
|
Catheter tĩnh mạch trung tâm |
2 |
|
Bệnh thấp khớp |
2 |
|
Đang bị ung thư |
2 |
|
Tuổi 40 – 84 |
1,5 |
|
Giới nam |
1 |
|
Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2) |
1 |
Khi điểm ≥ 7, nguy cơ xuất huyết tăng theo cấp số mũ, tương ứng khoảng 10%dân số nghiên cứu. Tần suất xuất huyết nặng và bất cứ loại xuất huyết lần lượt là 4,1% và 7,7% ở nhóm nguy cơ cao (điểm ≥ 7) so với 0,4% và 1,5% ở nhóm nguy cơ thấp (điểm < 7) [10]
Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc xuất huyết có ý nghĩa lâm sang
Bước 3: cân bằng lợi ích nguy cơ điều trị dự phòng
Nếu chống chỉ định chống đông, hay có điểm nguy cơ xuất huyết IMPROVE cao≥ 7:không dùng kháng đông. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
Nếu không chống chỉ định chống đông, và có điểm nguy cơ xuất huyết IMPROVE<7: dùng kháng đông.
Bước 4: lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng
Biện pháp dự phòng
Thuốc chống đông
Các thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin-LMWH), heparin không phân đoạn(unfractionated heparin-UFH), fondaparinus có hiệu quả ngừa TTHKTM hơn placebo hay các biện pháp cơ học[2]
Các phân tích gộp gợi ý LMWH hiệu quả hơn UFH trong dự phòng TTHKTM, đặcbiệt trên dân số nguy cơ cao TTHKTM như đột quỵ, bệnh nhân săn sóc tích cực. Hầu hết nghiêncứu không cho thấy hiệu quả rõ rệt của heparin trên tử vong.
Aspirin và warfarin không được xem là thuốc dự phòng TTHKTM[2,5,6,7,8]
Thuốc LMWH[2]
Không có loại LMWH (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, nadroparin) nào là ưu thế trong ngừa TTHKTM
Liều dự phòng:độ thanh lọc cầu thận > 30ml/phút
·Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da 1 lần/ngày
♦ Nếu độ thanh lọc cầu thận20 – 29 mL/phút: 30 mg1 lần/ngày
·Dalteparin 5000 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày
·Tinzaparin 4500 đơn vị anti-Xa tiêm dưới da 1 lần/ngày
·Nadroparin
♦ Bệnh nhân ≤70 kg:3800 đơn vị anti-Xa1 lần/ngày
♦ Bệnh nhân>70 kg:5700 đơn vịanti-Xa 1 lần/ngày
♦ Nếu độ thanh lọc cầu thận20 – 29 mL/phút: giảm liều khoảng 25 – 33%
·Đếm tiểu cầu nên theo dõi thường quy vào ngày 5,7 và 9 trên tất cả bệnh nhân dùng LMWH để phát hiện biến chứng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia-HIT)
·Chống chỉ định LMWH khi bệnh nhân HIT
Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin-UFH)[2]
UFH có hiệu quả ngừa TTHKTM hơn placebo hay các biện pháp cơ học. Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm cho thấy hiệu quả không bằng LMWH
Liều dự phòng: 5000 đơn vị tiêm dưới da 2 lần/ngày
·UFH không cần điều chỉnh liều trong suy thận.
·Chống chỉ định UFH khi bệnh nhân HIT
·Đếm tiểu cầu nên theo dõi thường quy vào ngày 5,7 và 9 trên tất cả bệnh nhân dùng UFH để phát hiện biến chứng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia-HIT)
Fondaparinux[2]
Fondaparinus có hiệu quả ngừa TTHKTM hơn placebo hay các biện pháp cơ học. Tuy nhiên, rất ít dữ liệu để khuyến cáo sử dụng thường quy như LWMH.
Liều dự phòng
·2,5 mg tiêm dưới da một lần/ngày
·Khi độ thanh lọc cầu thận30-50 mL/phút: 1,5 mg tiêm dưới da một lần/ngày
·Chống chỉ định: độ thanh lọc cầu thận<30 mL/phút
Warfarin[2]
Không khuyến cáo điều trị dự phòng TTHKTM do:
·Khởi đầu tác dụng trễ từ 36-72 giờ sau uống thuốc
·Bệnh nhân nội khoa nhập viện thường kèm nhiều bệnh, dùng nhiều thuốc có thể gây tương tác không tiên đoán được hiệu quả chống đông
Dự phòng cơ học[2]
Áp dụng khi bệnh nhân có chống chỉ định chống đông hay nguy cơ cao xuất huyết.
Cần chuyển thành dự phòng bằng thuốc kháng đông ngay khi bệnh nhân không còn chống chỉ định và giảm nguy cơ xuất huyết
Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(intermittent pneumatic compression-IPC)
·Cơ chế
♦ Tăng dòng tĩnh mạch, ngừa ứ trệ tĩnh mạch nên giảm TTHKTM.
♦ Giảm plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), vì vậy tăng tiêu sợi huyết nội sinh.
·Thời gian phồng (11-12 giây) và thời gian xẹp (60 giây)
·Chống chỉ định: bệnh động mạch chi dưới
Vớ áp lực: nhiều nghiên cứu chưa cho thấy lợi ích ngừa TTHKTM
Thời gian dự phòng
Dự phòng TTHKTM lý tưởng nên duy trì cho đến khi bệnh nhân đi lại được hay xuất viện. Tuy nhiên, không dự phòng thường quy ở bệnh nhân bất động mạn tính ở nhà hay viện dưỡng lão.
Chưa có nhiều nghiên cứu xác định chính xác mức độ bất động cũng như mức độ hồi phục vận động để dự phòng và ngừng dự phòng
Không có nhiều dữ kiện về thời gian dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nhập viện. Một số hướng dẫn đề nghị 10±4ngày[7,8,11]
Khuyến cáo
Bảng 3. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa
|
Khuyến cáo |
Nhóm |
Mức chứng cứ |
|
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux(1) |
I |
B |
|
BN nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áplực. |
IIa |
C |
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389