Liệu pháp kháng đông đường uống kéo dài (OAC) sử dụng để điểu trị và phòng ngừa huyết khối và thuyên tắc mạch do huyết khối. Do việc sử dụng OAC rất thường gặp, nên bác sĩ cấp cứu sẽ hay gặp bệnh nhân đang điều trị chống đông tại khoa cấp cứu do những nguyên nhân chung tại cộng đồng hoặc là kết quả tăng nguy cơ chảy máu do việc sử dụng OAC.
Thuốc kháng vitamin K warfarin đã từng là OAC tiêu chuẩn trong nhiều thập kỉ, nhưng gần đây, những tác nhân mới hơn như dabigatran etexilate, rivaroxaban và apixaban (chọn lọc, OAC kinh điển, OACS không vitamin K, hay đơn giản là NOACs) đã trở nên sẵn có trong sử dụng dài hạn. Các hướng dẫn đánh giá và xử trí bệnh nhân điều trị bằng warfarin tại khoa cấp cứu đã được thiết lập tốt và bao gồm xét nghiệm INR giúp hướng dẫn xử trí bệnh nhân. Tuy nhiên INR không đánh giá chính xác tình trạng đông máu bệnh nhân khi dùng NOACs vì thế cần sử dụng các xét nghiệm thay thế tại khoa cấp cứu.
Kháng đông đường uống (OACs) chỉ định điều trị huyết khối và phòng ngừa thuyên tắc mạch. Thuốc bao gồm điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, phòng ngừa huyết khối bệnh nhân sau phẫu thuật và bệnh nặng và phòng ngừa thuyên tắc não trong rung nhĩ. Bệnh nhân sử dụng OACs hay nhập khoa cấp cứu với các nguyên nhân như các bệnh nhân khác có cùng độ tuổi và tình trạng sức khoẻ tương tự nhưng do sử dụng kháng đông nên có nguy cơ chảy máu liên quan đến điều trị, và nếu xảy ra thì cần đánh giá và xử trí cấp cứu.
Warfarin kháng vitamin K là kháng đông đường uống tiêu chuẩn hơn 50 năm, với hơn 30 triệu toa được kê hàng năm tại Mỹ. Cũng như thuốc kháng đông khác làm tăng nguy cơ chảy máu , dược lý và dược động học phức tạp và hay thay đổi của warfarin gây nhiều thách thức trong việc tránh đông máu không dự đoán trước ở liều dứoi ngưỡng điều trị hoặc trên ngưỡng điều trị.
Chảy máu do quá liều điều trị có mức độ thay đổi từ chảy máu cam xử trí được lâm sàng đến xuất huyết nội sọ đe doạ tính mạng. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu tại Anh, warfarin liên quan đến 10,5 % nhập viện ở người trưởng thành vì phản ứng phụ do thuốc trên 6 tháng kết thúc vào tháng 4/2002. Theo một khảo sát (2004-2005) của dữ liệu giám sát y tế công cộng quốc gia tại Mỹ, đã cho thấy warfarin liên quan đến 17,3% trường hợp nhập cấp cứu vì phản ứng phụ của thuốc ở người già, Budnitz và cộng sự đã quan sát thấy rằng mặc dù tần suất thường gặp nhập cấp cứu do phản ứng phụ liên quan đến warfarin, và là một trong nhóm thuốc “ quan trọng”, warfarin không nên được xem là không thích hợp sử dụng ở người già theo tiêu chuẩn Beers. Rất nhiều bệnh nhân đang dùng warfarin vào khoa cấp cứu do các vấn đề có hoặc không liên quan đến kháng đông có INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị . Hơn 90 % trường hợp nhập cấp cứu liên quan đến warfarin ở người già được là do vô ý uống quá liều.
Thuốc kháng đông đường uống không phải warfarin (NOACs, chủ yếu là thuốc kháng đông đường uống kinh điển và hiện tại đôi khi được đề cập là OACs không phải vitamin K, OACs chọn lọc cơ quan đích hay OACs trực tiếp) hiện đang bắt đầu được sử dụng trong lâm sàng. Ví dụ, hầu hết bệnh nhân rung nhĩ không phải do van cần sử dụng OAC lâu dài vẫn được kê warfarin, nhưng hiện tại với số lượng ngày càng tăng, vào khoảng 17%, được kê toa với dabigatran etexilate ức chế thrombin trực tiếp (Pradaxa). Dabigatran đã được chấp thuận dùng để giảm nguy cơ đột quị và huyết khối hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim và điều trị DVT và PE ở bệnh nhân dùng kháng đông đường tiêm trong 5-10 ngày và giảm nguy cơ tái phát DVT và PE ở bệnh nhân đã điều trị trước đó.
Rivaroxaban ức chế yếu tố Xa (FXa) (Xarelto) được chấp thuận trong phòng ngừa đột quị ở rung nhĩ không do van tim, điều trị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch (VTE) và ở bệnh nhân có nguy cơ bị VTE sau phẫu thuật chọn lọc thay thế khớp lớn. Apixaban ức chế FXa cũng được chấp thuận bởi cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ cho phòng ngừa đột quị ở rung nhĩ không do van tim và điều trị VTE. Một tác nhân khác trong nhóm này, edoxaban vừa hoàn thành thử nghiệm lâm sàng quan trọng và được FDA chấp thuận giảm nguy cơ đột quị và SE ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim, điều trị DVT và PE sau khởi đầu điều trị kháng đông đường tiêm trong 5-10 ngày.
Vì thế, trong khi hầu hết bệnh nhân sử dụng OAC đến cấp cứu, hay sử dụng warfarin, điều quan trọng là các nhân viên cấp cứu nghĩ đến thuốc NOACs. Chỉ định hiện được chấp thuận và liều lượng của NOACs có thể được xem trong bảng 1.
Hiểu biết về warfarin có thể ảnh hưởng đến thực hành của nhân viên cấp cứu, cho kết quả là nhiều bệnh nhân dùng thuốc NOACs mà điều trị tại khoa cấp cứu có thể là đối tượng xét nghiệm kháng đông tiêu chuẩn. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm thời gian Prothrombin (PT)/INR sử dụng để đánh giá đông máu khi dùng warfarin có thể không cung cấp kết quả có ý nghĩa về mặt lâm sàng đối với thuốc NOACs, trừ khi rivaroxaban, tác nhân chuyên biệt, neoplastin, xét nghiệm được kết hợp và hiệu chuẩn phù hợp. Kết quả có thể dẫn đến sai lệch về tình trạng đông máu ở những bệnh nhân dùng một trong các thuốc mới.
Bằng chứng được trích dẫn trong bài được tổn hợp dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của tác giả, nghiên cứu y văn và kinh nghiệm về sử dụng thuốc trong cấp cứu. Thực tế cho thấy hiện tại không có hướng dẫn xác đinh về xử trí cấp cứu trong các trường hợp chảy máu liên quan đến NOAC. Vì thế, do thiếu các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nên mục tiêu của bài này là xây dựng hướng dẫn thực tế cho bác sĩ lâm sàng.
Bài báo này thảo luận cơ sở xét nghiệm chống đông máu, khảo sát lí do vì sao INR không thích hợp để định lượng mức độ chống đông máu ở bệnh nhân dùng thuốc NOACs, lựa chọn xét nghiệm có sẵn hoặc sắp có cho những thuốc này và bàn luận lựa chọn điều trị trong các tình huống chảy máu cấp cứu
Theo Emerg Med J.
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389