Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Năm 1984, đặt lưới lọc hình nón Greenfield vào tĩnh mạch chủ dưới qua da được dưới thiệu, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong phương pháp ngăn chặn huyết khối hệ thống TM chi dưới. Cho đến nay, đã có rất nhiều kỹ thuật đặt lưới lọc TM chủ dưới qua da cũng như các loại lưới lọc khác nhau về hình dạng, vật liệu, nguyên lý hoạt động được phát triển, được áp dụng rộng rãi trên thế giới, có hiệu quả dự phòng PE cao và đặc biệt là an toàn cho người bệnh.

I. Giới thiệu

Tắc động mạch phổi (PE) là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh lý huyết khối tĩnh mạch chi, đặc biệt là huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 355.000 người mắc được chẩn đoán PE có triệu chứng và trong số đó có khoảng 240.000 trường hợp tử vong. Thuốc chống đông hiện nay vẫn là biện pháp sử dụng đầu tay trong điều trị và dự phòng PE. Tuy nhiên, chỉ sử dụng liệu pháp chống đông đơn thuần thì không đủ hiệu quả để điều trị và dự phòng PE nặng. Điều trị tiêu sợi huyết (thrombolytic) hoặc kết hợp với lấy các phương pháp điều trị cơ học (mechanical treatment) đã được đề xuất và hứa hẹn mang lại kết quả khả quan. Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thừa nhận việc dự phòng PE bằng ngăn chặn các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến PE là chiến lược hiệu quả nhất cho người bệnh, cụ thể là cần phải ngăn chặn các mảng huyết khối đi vào trong hệ tuần hoàn phổi.

Năm 1874, John Hunter đã mô tả phương pháp thắt tĩnh mạch đùi để dự phòng PE trên bệnh nhân có huyết khối TM chi dưới. Đến những năm 1940, một số tác giả đề xuất phương pháp thắt đoạn tĩnh mạch chủ dưới có huyết khối đến từ các TM trong tiểu khung. Thắt TM chủ dưới thực sự có hiệu quả dự phòng PE nhưng tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật khoảng 14% và có 33% gây ra ứ trệ tuần hoàn TM sau phẫu thuật. Bởi đó, thắt TM chủ dưới đã được thay thế bởi các phương pháp khoanh vùng (compartmentalization) tĩnh mạch chủ dưới bằng chỉ (sutures), kẹp (clips) nhằm giảm biến chứng ứ trệ tuần hoàn TM. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật vẫn còn khoảng 12%.

Với mục đích cải thiện tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật, năm 1967 lần đầu tiên một thiết bị lọc huyết khối có tên là dù Mobin – Uddin được giới thiệu. Tuy nhiên, dụng cụ này nhanh chóng không được sử dụng do tỷ lệ tắc TM chủ dưới lên đến 60%. Năm 1984, đặt lưới lọc hình nón Greenfield vào tĩnh mạch chủ dưới qua da được dưới thiệu, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong phương pháp ngăn chặn huyết khối hệ thống TM chi dưới. Cho đến nay, đã có rất nhiều kỹ thuật đặt lưới lọc TM chủ dưới qua da cũng như các loại lưới lọc khác nhau về hình dạng, vật liệu, nguyên lý hoạt động được phát triển, được áp dụng rộng rãi trên thế giới, có hiệu quả dự phòng PE cao và đặc biệt là an toàn cho người bệnh.

Một số nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên về hiệu quả dự phòng PE giữa nhóm chỉ sử dụng chống đông đơn thuần và một nhóm kết hợp giữa chống đông và đặt lưới lọc TM chủ dưới trên bệnh nhân có huyết khối TM sâu chi dưới. Kết quả cho thấy rằng, ở nhóm có đặt lưới lọc TM chủ dưới tỷ lệ PE còn 3,4% sau 2 năm đã giảm rõ rệt so với 6,3% ở nhóm không đặt lưới lọc và sau 8 năm thì các con số tương ứng là 6,2% và 15,1%.

II. Chỉ định đặt lưới lọc

Mục đích duy nhất của đặt lưới lọc TM chủ dưới là dự phòng huyết khối ĐM phổi. Các chỉ định của đặt lưới lọc TM chủ dưới gồm 2 vấn đề chính là: (1) vẫn có nguy cơ cao nhối máu ĐM phổi dù đã điều trị chống đông và (2) là có nguy cơ cao nhồi máu ĐM phổi và chống chỉ định với dùng chống đông. Hội điện quang can thiệp thế giới (SIR) đã đưa ra chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới:

Chỉ định tuyệt đối được áp dụng cho những bệnh nhân VTE nhưng lại có chống chỉ định với chống đông, hoặc điều trị chống đông thất bại, hoặc điều trị chống đông có nguy cơ dẫn đến biến chứng chảy máu. Nhóm bệnh nhân này bao gồm các trường hợp đang có biểu hiện chảy máu trong, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa nặng, chuẩn bị phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật thần kinh).

Đặt lưới lọc TM chủ dưới dự phòng chỉ đặt ra đối với những trường hợp có nguy cơ cao với VTE, như phẫu thuật tủy, phẫu thuật nối vị tràng với chỉ số khối cơ thể BMI >55 kg/m2, chấn thương nặng có tổn thương thần kinh trung ương, vỡ khung chậu, gãy xương dài.

III. Chống chỉ định

Có một số chống chỉ định đối với đặt lưới lọc TM chủ dưới, tuy nhiên những chống chỉ định này có tính chất tương đối, vì có thể khắc phục được trong những điều kiện thực tế cụ thể.

Một trong những chống chỉ định hay gặp nhất là không có vị trí đặt lưới lọc, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như tắc nghẽn TM chủ dưới do huyết khối, khối u xâm lấn, dị tật thiểu sản, bất sản TM chủ dưới. Trong những trường hợp này, máu TM chi dưới trở về tim qua những vòng tuần hoàn bàng hệ TM, xoắn vặn, ngoằn nghoèo khiến cho việc đặt lưới lọc là không thể. Một số trường hợp dị tật bẩm sinh TM chủ dưới, có thể đặt lưới lọc vào các TM đơn hoặc TM bán đơn. Một chống chỉ định khác của đặt lưới lọc TM chủ dưới là không có đường vào TM, cụ thể như các TM cảnh trong, TM dưới đòn, ĐM đùi đều bị tắc nghẽn hoặc tổ chức phần mềm ở các vị trí này đang trong tình trạng viêm, nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trong thực tế, hiếm khi nào toàn bộ các vị trí tiếp cận này đều có tình trạng bệnh lý, chỉ là chọn vị trí nào để tiếp cận TM chủ dưới thuận lợi và an toàn nhất mà thôi. Đối với những trường hợp rối loạn ĐM máu nặng không thể kiểm soát, việc sử dụng siêu âm định hướng khi chọc TM sẽ tăng được độ chính xác và khả năng thành công của thủ thuật, giảm được biến chứng chảy máu. Đối với những trường hợp dị ứng thuốc cản quang Iode hoặc suy thận tiến triển, có thể sử dụng thuốc cản quang CO2 hoặc Gadolinium để chụp TM chủ dưới trước khi đặt lưới lọc

IV. Quy trình kỹ thuật

Kỹ thuật đặt lưới lọc tạm thời TM chủ dưới (xem mục video)

V. Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp

• Sau can thiệp, người bệnh nằm nghỉ tại giường 3-4h, hạn chế đi lại. Nếu chọc tĩnh mạch ở cổ (jugular vein) thì nằm cao đầu 30-45 độ, nếu chọc tĩnh mạch ở đùi thì kê chân cao. Dùng kháng sinh dự phòng 3-5 ngày chống nhiễm khuẩn.
• Chụp X quang bụng không chuẩn bị sau 24-48 giờ để đánh giá vị trí của lưới lọc so với vị trí ban đầu.
• Lưới lọc này sẽ được lấy ra khi người bệnh hết các nguy cơ cao của tắc động mạch phổi: huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị hết, không còn bất động sau phẫu thuật tiểu khung...

VI. Kết quả can thiệp

Mục đích duy nhất của kỹ thuật là dự phòng tắc động mạch phổi nên kết quả chủ yếu phân tích, đánh giá về khía cạnh này. Theo nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) của Streiff (11) thì tỷ lệ tắc động mạch phổi PE (plumonary embolism) ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) sau khi đặt lưới lọc ở mức 2,8-3,8%.

Theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RTC) đa trung tâm PREPIC trong thời gian theo dõi 8 năm (13) thì nhóm có đặt lưới giảm nguy cơ PE rõ rệt (6,1%) so với nhóm không đặt lưới (15,1%). Cũng trong nghiên cứu này, biến chứng chảy máu do dùng thuốc chống đông điều trị huyết khối tĩnh mạch ở nhóm có lưới lọc là 15,4% còn nhóm không có lưới lọc là 18,5%.

VII. Tai biến liên quan thủ thuật

Có 2 loại tai biến liên quan đến thủ thuật đặt lưới lọc: tai biến trong khi đặt thủ thuật và tai bến sau khi đặt lưới lọc hay còn gọi là tai biến liên quan đến kỹ thuật (procedure related complications) và tai biến liên quan đến lưới lọc (device related complications).

Tai biến liên quan kỹ thuật

Tương tự như các thủ thuật can thiệp mạch khác, kỹ thuật đặt lưới lọc có một số tai biến như dị ứng thuốc cản quang idoe, suy thận do thuốc cản quang iode, tụ máu vị trí chọc tĩnh mạch, hoặc rách tĩnh mạch chủ dưới (0,4%). Các tai biến này gặp tần suất 2-22% tuỳ theo từng nghiên cứu, tuy nhiên phần lớn đều chỉ cần điều trị nội khoa và mà không cần xử trí hay can thiệp gì đặc biệt.

Tai biến liên quan đến lưới lọc 

• Di chuyển lưới lọc (filter migration) là biến chứng thường gặp nhất, gặp khoảng 6% các trường hợp. Nguyên nhân chủ yếu là do chọn lưới lọc có kích thước không phù hợp với đường kính tĩnh mạch chủ dưới tại vị trí đặt lưới lọc. Phần lớn các trường hợp lưới lọc di chuyển lên trên so với vị trí ban đầu và không có triệu chứng lâm sàng. Rất hiếm gặp, có một vài trường hợp báo cáo lưới lọc di chuyển về buồng tim phải và gây shock tim.
• Gãy dưới lọc (filter fracture) gặp khoảng 3%-7,5%, chủ yếu gặp ở 2 loại lưới TrapEase và Recovery. Biến chứng này hầu hết không có triệu chứng.
• Rách tĩnh mạch chủ dưới (penetration) do các ngạnh của lưới lọc bám vào thành mạch gặp khoảng 9% các trường hợp, thường không có triệu chứng và tự liền. Có một vài trường hợp tạo thành tụ máu và giả phình tĩnh mạch sau phúc mạc.
• Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới xung quanh vị trí lưới lọc gặp 2,7-19%. Thường được phát hiện tình cờ trong các xét nghiệm kiểm tra chứ không có triệu chứng gì.

VIII. Kết luận

Tin tức liên quan