Hybrid được thế giới khuyến nghị là phương pháp điều trị ưu thế nhất cho tổn thương mạch máu nhiều tầng. Kết quả ban đầu Hybrid cho bệnh nhân tương đối tốt với 8 BN giai đoạn 2011-2013. 30 BN giai đoạn 2013 - 2016. Thành công về kỹ thuật 100%. Bảo tồn chi 96,7%. Chỉ số ABI sau điều trị tăng rõ rệt từ 0,31±0,11 lên 0,75±0,12 (p < 0,05). Phương pháp này cần tiếp tục mở rộng áp dụng và nghiên cứu lâu dài.

Bệnh lý mạch máu trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong những năm gần đây diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh. Nguyên nhân là các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch (ĐM) ngoại biên càng ngày càng nhiều: Tuổi thọ ngày càng cao, hútthuốc lá phổ biến, tỷ lệ bệnh đái tháo đường tăng... Theo thống kê dịch tễ năm 2015 trên thế giới có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, trong đó trên 30% người trên 80 tuổi mắc bệnh[1]. Các bệnh mạch máu phức tạp xuất hiện đang là thách thức với các bác sĩ lâm sàng. Với những bệnh nhân có bệnh mạch máu phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng các phương pháp kinh điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được, mặt khác là gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế. Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên một bệnh nhân trong một thì (Hybrid) nhằm làm giảm độ khó của phẫu thuật/can thiệp, giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên sức khỏe bệnh nhân. Bài báo này nhìn nhận lại vai trò của Hybrid trong điều trị bệnh động mạch chi dưới trên thế giới cũng như những thành tựu đã đạt được tại Việt Nam giai đoạn hiện nay (2016).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

thế giới mới nhất hiện nay của châu Âu và Bắc Mỹ theo guidelines năm 2006, theo cập nhật hướng dẫn năm 2011 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, cũng như guidelines năm 2011 của Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Châu Âu. Đánh giá việc áp dụng Hybrid phẫu thuật – can thiệp nội mạch để chẩn đoán và điều trị bệnh ĐM chi dưới trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, những vấn đề, khó khăn, thách thức và kết quả đạt được ban đầu.

Bảng 1. Phân loại thiếu máu mạn tính chi

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật của Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu và Mỹ về điều trị bệnh động mạch ngoại biên Hướng dẫn phân loại lâm sàng theo giai đoạn của Fontaine và Rutherford

Phân loại Fontaine vẫn được áp dụng phổ biến tại Việt Nam. Về phân loại lâm sàng có thể áp dụng theo hai phân loại dưới đây [2],[3],[4].

CHUYÊN ĐỀ KHOA HỌC

Table 5 Clinical staging of LEAD

Tổn thương cần can thiệp trên lâm sàng là nhóm bệnh nhân ở giai đoạn đau cách hồi không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng CLI (Critical Limb Ischemia): tương ứng lâm sàng là từ giai đoạn Fontaine III hay Rutherford II-4 trở lên.
Hướng dẫn đánh giá bệnh động mạch chi dưới bằng chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) (hình 1) [4]

Sử dụng đầu dò Doppler và một băng đo huyết ápbảnrộngtừ10–12cm.Tỷsốgiữahuyếtáptâm thu đo được tại ĐM mu chân/chày sau và ĐM cánh tay của mỗi chân được ghi nhận. Như vậy có 4 chỉ số ABI cho 2 chân.

Đánh giá chỉ số ABI: Chỉ số ABI < 90% có giá trị chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới với độ nhạy và đ đặc hiệu tương ứng là 79% và 96%. Trong chăm sóc ban đầu, giá trị của ABI < 80% hoặc 3/4 chỉ số ABI < 90% có giá trị chẩn đoán trên 95%. Nếu ABI > 1,1 hoặc 3/4 chỉ số ABI > 1 thì khả năng không có bệnh

là99%.ABI<50%làbệnhnặngvàcónguycơcắt cụt chi. Giá trị ABI thay đổi trên 15% có giá trị đánh giá tiến triển nặng của bệnh. Để đánh giá kết quả tái tưới máu cần ABI tăng trên 15%.

Test đi bộ (treadmill test): Được sử dụng khi chỉ số ABI ở mức độ nghi ngờ, để phân biệt đau cách hồi do thiếu máu với đau có nguồn gốc chèn ép thần kinh, và để dánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị (nội, ngoại khoa, can thiệp).

Bệnh nhân được đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2 km/h và độ dốc 10% trong thời gian 6 phút. Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) được đánh giá cùng chỉ số ABI trước và sau test. Giá trị huyết áp thay đổi (giảm) trên 20% là có giá trị chẩn đoán.

Test đi bộ không được chỉ định cho các trường hợp có bệnh mạch vành kèm theo, suy tim mất bù....

Hướng dẫn lựa chọn can thiệp/phẫu thuật cho các tổn thương có chỉ định của bệnh ĐM chi dưới theo nghiên cứu đa trung tâm liên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)[5]

Nghiên cứu này công bố lần đầu tiên (TASC I) năm 2000 theo tổng kết số liệu tại 14 trung tâm phẫu thuật, can thiệp, chẩn đoán hình ảnh... lớn tại châu Âu và Bắc Mỹ. Đến năm 2004 nó bắt đầu được nghiên cứu mở rộng ra châu Á, châu Phi và châu Úc. Kết quả được công bố năm 2007 và được đưa vào trong guidelines hướng dẫn thực hành của cả châu Âu và Bắc Mỹ.
Phân loại tổn thương động mạch chủ chậu trong bệnh động mạch chi dưới

Điều trị bệnh động mạch chi dưới

Là phối hợp của loại bỏ các yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi lưu thông mạch và cắt cụt.
Khuyến nghị về điều trị phục hồi lưu thông mạch máu

- Mục đích của điều trị

Cơn đau cách hồi: Giảm triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và khả năng lao động của bệnh nhân.

Thiếu máu chi trầm trọng (mạn tính/cấp tính): Giảm đau, lành các ổ loét/hoại tử, bảo tồn chi thiếu máu, nâng cao chất lượng và kéo dài cuộc sống.

- Lựa chọn phẫu thuật hay can thiệp cho điều trị:

Khi phẫu thuật và can thiệp nội mạch có cùng kết quả điều trị ngắn và dài hạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên được đưa ra đầu tiên.

Với tổn thương của bệnh ĐM chi dưới: Các tổn thương Type A được chỉ định can thiệp nội mạch, tổn thương Type D được chỉ định phẫu thuật. Tổn thương type B nên lựa chọn can thiệp và tổn thương Type C nên được chỉ định phẫu thuật. Lựa chọn trong Type B và C cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ của phẫu thuật/can thiệp đi kèm.

Vai trò của Hybrid: Được tiến hành tại Phòng mổ Hybrid, có khả năng chẩn đoán bệnh và xử trí trong cùng một thì, cho phép đổi giải pháp điều trị sau khi phương pháp lựa chọn ban đầu thất bại, cho phép xử trí tổn thương có chỉ định ưu tiên khác nhau (VD: TASC Type A một tầng và TASC Type D một tầng khác).

- Vật liệu sử dụng cho phẫu thuật:

Với tổn thương tầng chủ chậu, các vật liệu phẫu thuật khác nhau cho kết quả điều trị không có khác biệt về mặt thống kê.

Với tổn thương đùi - khoeo - dưới gối: TM tự thân (TM hiển lớn hoặc một TM đủ dài) là lựa chọn tối ưu cho điều trị. Riêng tầng đùi chung và đùi nông chỉ mạch nhân tạo bằng vật liệu PTFE (Poly-Tetra-Fluoro-Ethylene) cho kết quả tương đương với TM hiển.

Thực trạng và kết quả Hybrid cho bệnh động mạch chi dưới tại Việt Nam
So sánh trang thiết bị phòng Hybrid tại các nước phát triển (hình 2) và Việt Nam (hình 3)

Bệnh viện Việt Đức từ những năm 1980 cũng đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật chụp mạch và thực hiện một số can thiệp mạch thô sơ, nhỏ lẻ, không hệ thống (nút mạch phế quản, thủ thuật Brook điều trị thông động - tĩnh mạch cảnh xoang hang...). Mãi tới năm 2008, bệnh viện mới trang bị được máy chụp mạch tại Khoa Điệnquang, và năm 2009 máy C-arm tại Phòng Mổ (không dành cho mạch máu). Bệnh viện đã triển khai can thiệp với kết quả rất tốt các thương tổn mạch tạng trong chấn thương (vỡ gan, thận, hàm mặt), tuy nhiên với thương tổn bệnh lý mạch ngoại vi, mạch tạng lại chưa được như mong muốn, với trở ngại chủ yếu là trang thiết bị đắt tiền, chi phí cao so với thu nhập bệnh nhân, chế độ bảo hiểm chưa tốt, và nhất là người làm chưa có kinh nghiệm cũng như chưa có phòng mổ chuyên mạch máu. Tới năm 2011, với sự hỗ trợ về kinh nghiệm cũng như trang thiết bị của chuyên gia Pháp (AIPCV-ADVASE), chúng tôi đã thực hiện nhiều can thiệp nội mạch. Đặc biệt từ cuối năm 2012, với việc đưa vào sử dụng đơn vị can thiệp -phẫu thuật tim mạch, chúng tôi đã có thể tiến hành các trường hợp Hybrid phẫuthuật-can thiệp tại nhiều vị trí, cho các thương tổn phức tạp hơn [6].

Về đào tạo nhân lực

Miền Bắc Việt Nam hiện chưa có cơ sở nào có phẫu thuật viên/bác sỹ chẩn đoán hình ảnh được đào tạo bài bản thành nhóm (team) áp dụng điều trị Hybrid cho bệnh lý mạch máu. Đa phần các cơ sở chỉ làm hoặc phẫu thuật, hoặc can thiệp mạch máu đơn thuần. Đơn vị hiện nay có thể tiến hành Hybrid bao gồm: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai. Trong tương lai gần: Bệnh viện Tim Hà Nội, Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.
Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Việt Đức (hình 4)

- Giai đoạn 2011 - 2013: Hybrid với sự hỗ trợ của chuyên gia Pháp: Số lượng: 8 ca.

Các bệnh nhân được tiến hành tại Bệnh viện Việt Đức bao gồm bệnh ĐM chi dưới, ngoài ra còn áp dụng cho các bệnh nhân có tổn thương của quai ĐMC, tổn thương của ĐMC ngang mức mạch tạng. Giai đoạn này có nhiều khó khăn như trang

thiết bị, giá cả của vật tư tiêu hao, bảo hiểm y tế không chi trả[7].

- Giai đoạn 2014 - 9/2016: Giai đoạn phát triển tốt với cỡ mẫu tăng, việc chẩn đoán và áp dụng điều trị được đưa thành chu trình chuẩn. Các bước được

tiến hành theo guidelines. Bệnh nhân được đánh giá kết quả và theo dõi tốt trong và sau điều trị.

Số lượng: 30 bệnh nhân [6].

Kết quả điều trị: Tuổi trung bình của bệnh nhân 73,5 (51 đến 88 tuổi). Thành công về mặt kỹ thuật là 100%. Các tai biến trong phẫu thuật, can thiệp như lóc tách, chảy máu có thể được xử trí ngay trong điều trị. Thời gian nằm viện sau mổ ngắn (trung

bình 9,1 ngày) trong đó có bệnh nhân chỉ nằm viện 4 ngày. Mổ lại sớm sau mổ 0%; mổ lại trong vòng 6 tháng sau mổ 0,67% do hẹp lại miệng nối/hẹp vị trí nong mạch. Tỷ lệ bảo tồn chi cao 96,7%. Cắt cụt nhỏ chiếm 19,3%. Chỉ số ABI sau điều trị tăng rõ rệt từ 0,31±0,11 lên 0,75±0,12 ở mức độ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Các kỹ thuật tiến hành: Đa dạng, phong phú:

Ưu và nhược điểm của Hybrid
Ưu điểm

Có thể chỉ định Hybrid cho nhiều loại tổn thương mạch máu khác nhau, áp dụng linh hoạt cho BN cấp cứu hoặc có kế hoạch. Tổn thương mạch có thể là thương tổn hẹp, tắc hoàn toàn, huyết khối mới gây tắc cầu nối cũ. Phạm vi áp dụng cho tất cả các tầng tổn thương của Bệnh ĐM chi dưới. Hybrid không chỉ giúp tiết kiệm thời gian chẩn đoán (đánh giá tổn thương bằng chụp mạch trong khi phẫu thuật) mà còn giúp đánh giá kết quả điều trị ngay sau đó.

Lựa chọn phẫu thuật hoặc can thiệp trong Hybrid có thể rất linh hoạt: Phẫu thuật trước/can thiệp trước hoặc luân phiên tiến hành. Thất bại của kỹ thuật này có thể thay thế bằng kỹ thuật khác. Nhược điểm

Tiến hành Hybrid tại Việt Nam còn gặp những thách thức không nhỏ trong quá trình nghiên cứu. Đó là việc thiếu trang thiết bị, dụng cụ cho phẫu thuật và can thiệp, hệ thống máy C-arm cỡ nhỏ, phát nhiều tia phóng xạ, chi phí vật tư cao, chưa

được thanh toán bảo hiểm. Đa phần các BN đến muộn, tổn thương lan tỏa và khó áp dụng điều trị triệt để các tổn thương. Không chỉ là khó khăn về phía BN, người làm còn gặp nhiều khó khăn trong sự đồng thuận của gia đình người bệnh, một phần là do chi phí, một phần là do bệnh tái đi tái lại, việc chăm sóc cho BN ở các tuyến cơ sở còn khó khăn, tâm lý ngại điều trị cho BN cao tuổi. Mặt khác kinh nghiệm điều trị của người tham gia Hybrid còn chưa nhiều và thời gian được đào tạo cần lâu dài hơn, tại các cơ sở có nhiều kinh nghiệm.

KẾT LUẬN

Phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) là một hướng đi đúng đắn cần được tiếp tục nghiên cứu mở rộng cho các BN có tổn thương nhiều tầng của bệnh ĐM chi dưới. Vấn đề theo dõi lâu dài cần được nghiên cứu thêm cho các BN này do tổn thương tại nhiều mạch máu trên cùng một BN. Tuy còn nhiều khó khăn như thiếu trang thiết bị, chi phí y tế còn cao, năng lực con người còn hạn chế, tâm lý BN tuổi cao, ngại đi khám lại. Việc lựa chọn và giải thích bệnh nhân hợp lý, tăng cường đào tạo nhân lực chuyên sâu, thực hành thường xuyên, trang bị đầy đủ, cải thiện chế độ bảo hiểm xã hội sẽ giúp phương pháp điều trị này có kết quả ngày một tốt hơn.

Theo vnha.org.vn

PK Đức Tín