Thuốc kháng đông là điều trị chính cho HKTMS vì đã tác động vào 1 trong 3 thành phần của tam chứng Virchow liên quan đến bệnh sinh huyết khối đỏ thuộc hệ tĩnh mạch (TM).
Link bài viết "Nguyên tắc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu"
https://pkductin.vn/vi/view-596-nguyen-tac-dieu-tri-huyet-khoi-tinh-mach-sau
I. CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ:
Khi đã thiết lập chẩn đoán huyết khối TM, việc chỉ định kháng đông cơ bản chúng ta dựa vào:
- Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông, đoạn gần hay xa)?
Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM đoạn gần-xa là vùng khoeo (popliteal). Như vậy chúng ta có 3 nhóm:
+ TM sâu-đoạn gần:TM chậu, TM đùi, TM khoeo.
+ TM sâu-đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày trước-sau và các TM trong cơ.
+ TM nông:các TM nông trên lớp cân cơ (fascia) bao gồm TM hiển lớn trên và dưới gối, TM hiển bé, các TM lưới (chú ý TM đùi nông tuy là “nông” nhưng vẫn được xếp vào TM sâu-đoạn gần).
- Có triệu chứng hay không?
- Có nguy cơ chảy máu cao hay bị chống chỉ định kháng đông không?
Hiện tại chưa có công cụ đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng kháng đông riêng cho BN bị HKTMS, nên nguy cơ chảy máu được lượng giá gián tiếp qua thang điểm HAS-BLED.Nguy cơ cao khi HAS-BLED ≥ 3 điểm. Chống chỉ định khi dùng kháng đông bao gồm: đang chảy máu, chảy máu tạng nặng, tiểu cầu < 50000/microL, phẫu thuật/ thủ thuật cấp cứu hay chương trình gần đây, chấn thương nặng hoặc tiền sử có xuất huyết nội sọ.
II. KHI NÀO DÙNG KHÁNG ĐÔNG?
A.Bằng chứng
Chỉ định kháng đông được khuyến cáo mạnh cho HKTMS đoạn gần hơn đoạn xa vì nguy cơ biến chứng cao hơn, đặc biệt cho tử vong và thuyên tắc. Một nghiên cứu ghi nhận 90% thuyên tắc phổi (PE) cấp xuất phát từ HKTMS đoạn gần. Và nghiên cứu OPTIMEV trên 1643 BN bị HKTMS cấp được điều trị kháng đông cho thấy tử vong HKTMS đoạn gần cao hơn đoạn xa (8% so với 4%).
Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) từ những năm 1960 trên BN bị HKTMS cấp cho thấy điều trị kháng đông làm giảm đáng kể HKTMS tái phát khi so với chỉ quan sát đơn thuần. Những nghiên cứu sau đó cũng ghi nhận lợi ích trên tử vong và biến cố VTE tái phát khi điều trị kháng đông cho HKTMS đoạn gần. Lợi ích lớn nhất xảy ra trong vòng vài ngày hoặc vài tuần đầu sau biến cố. Một phân tích tổng hợp năm 2010 từ 13 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và từ 56 TNLS cũng ghi nhận tần suất VTE tái phát và VTE tử vong trong 3 tháng đầu của điều trị kháng đông là 3.4% và 0.4%.
Hiện tại vẫn chưa có những bằng chứng về hiệu quả và an toàn của kháng đông cho HKTMS đoạn gần không triệu chứng, việc điều trị kháng đông được khuyến cáo trong trường hợp này là ngoại suy gián tiếp từ HKTMS đoạn gần có triệu chứng.
Những nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của bệnh ghi nhận rằng nếu không điều trị, 1/3 BN HKTMS đoạn xa có triệu chứng sẽ tiến triển lan rộng thành HKTMS đoạn gần. Hầu hết điều này thường xảy ra trong vòng 2 tuần đầu sau chẩn đoán. Một phân tích gộp từ 2 đoàn hệ ngẫu nhiên và 6 đoàn hệ không ngẫu nhiên những BN bị HKTMS đoạn xa đơn thuần đã báo cáo rằng, so với những người chỉ theo dõi bằng siêu âm, những người được điều trị bằng kháng đông có huyết khối lan rộng đến HKTMS đoạn gần ít hơn (OR 0.29, 95% CI 0.14-0.65). Những BN bị HKTMS đoạn xa có nguy cơ thuyên tắc thấp chỉ bằng ½ BN bị HKTMS đoạn gần. Ở những người cùng không điều trị mà chỉ thực hiện quan sát theo dõi do có nguy cơ chảy máu cao hoặc BN không muốn dùng kháng đông thì huyết khối từ các TM trong cơ có nguy cơ lan rộng đến HKTMS đoạn gần thấp hơn khi so với BN có nhiều huyết khối TM cẳng chân (3% so với 15%).
B.Khuyến cáo:
BN bị HKTMS đoạn gần (dù có triệu chứng hay không): điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là không điều trị, đặc biệt khi nguy cơ chảy máu thấp.
BN bị HKTMS đoạn xa có triệu chứng: điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là chỉ quan sát, theo dõi. Nếu BN có nguy cơ chảy máu cao hoặc từ chối dùng kháng đông, việc quan sát theo dõi bằng siêu âm mạch máu đè ép lặp lại trong giai đoạn 2 tuần nên được thực hiện.
BN bị HKTMS đoạn xa không triệu chứng hoặc có triệu chứng mà chỉ chọn phương pháp quan sát theo dõi chưa điều trị kháng đông:kháng đông sẽ được đề nghị khi:
- Có bằng chứng HKTMS lan rộng đến HKTMS đoạn gần qua theo dõi hoặc
- Có các đặc điểm cho nguy cơ lan rộng đến HKTMS đoạn gần bao gồm: HKTMS không rõ yếu tố kích phát, D-dimer > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều dài, > 7mm đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo ngược được, tiền căn bị HKTMS hoặ thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài)
III. DÙNG KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?
A.Bằng chứng
Heparin (UHF và LMWH): Bằng chứng từ các TNLS và phân tích gộp cho thấy so với UFH tiêm dưới da hoặc TM, LMWH tiêm dưới da có tần suất huyết khối tái phát, chảy máu nặng và tử vong thấp hơn. Trong 1 phân tích gộp năm 2010 từ 23 nghiên cứu so sánh giữa LMWH và UFH ghi nhận, LMWH có biến chứng huyết khối (tái phát, lan rộng, thuyên tắc) ít hơn (OR 0.7, 95% CI 0.57-0.85), giảm tử vong (OR 0.77, 95% CI 0.63-0.93), giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (OR 0.58, 95%CI 0.40-0.83). So sánh chế độ dùng thuốc 1 lần hay 2 lần trong ngày, các phân tích gộp ghi nhận 2 chế độ này không có sự khác biệt về tần suất huyết khối tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong. Một nghiên cứu lớn gồm 900 BN bị HKTMS có triệu chứng so sánh chế độ chuẩn enoxaparin 1 mg/kgX 2 lần/ngày với chế độ liều thấp hơn 1.5 mg/kg 1 lần/ngày. Kết quả ghi nhận mặc dù chế độ dùng thuốc 2 lần/ngày có khuynh hướng thấp hơn về tần suất VTE tái phát (3% so với 4%) và xuất huyết (1% so với 2%) nhưng sự khác biệt này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê.
Fondaparinux: mặc dù fondaparinux ít được nghiên cứu hơn heparin UHF và LMWH nhưng nó cũng cho thấy rõ tính hiệu quả và an toàn tương đương LMWH và UFH. Một TNLS đa trung tâm gồm 2205 BN bị HKTMS cấp cho ngẫu nhiên Fondaparinux 7.5 mg TDD 1 lần/ngày (5 mg ở BN < 50 kg, 10 mg ở BN > 100 kg) hoặc Enoxaparin 1 mg/kg X 2 lần /ngày cùng với VKA ít nhất 5 ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tần suất huyết khối thuyên tắc tái phát (4%), chảy máu nặng (1%) hoặc tử vong (3% so với 4%) giữa 2 chế độ điều trị. Dựa trên nghiên cứu này, ACCP 2012 khuyến cáo dùng Fondaparinux hơn là UFH và là thay thế hợp lý cho LMWH trong điều trị ban đầu HKTMS.
Kháng đông mới đường uống (NOAC):kết quả từ các TNLS sử dụng NOAC trong điều trị VTE gần đây chỉ ra rằng những thuốc này không kém hơn (đánh giá về hiệu quả) mà an toàn hơn (chảy máu nặng) so với chế độ chuẩn heparin/VKA (bảng1). Một điểm cần lưu ý trong các nghiên cứu này là việc kiểm soát thời gian INR trong ngưỡng trị liệu đã là rất tốt, quần thể nghiên cứu tương đối trẻ, ít đối tượng bị ung thư. Hiện tại Rivaroxaban và Dabigatran đã được chấp thuận cho điều trị VTE ở Mỹ, Canada và liên minh Châu Âu (EU).
B.Khuyến cáo
- Về chọn lựa kháng đông:
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):thường được dùng hơn các thuốc khác (UFH, Fondaparinux, ức chế Xa hoặc các thuốc ức chế thrombin trực tiếp) trong hầu hết các trường hợp do kinh nghiệm dùng trên lâm sàng lâu dài và không cần theo dõi kháng đông, đặc biệt khi mà HKTMS kèm bệnh lý ác tính hoặc thai kỳ.
Fondaparinux: là 1 thay thế chấp nhận được cho những BN không mang thai.
Heparin không phân đoạn (UFH): thường được ưu tiên lựa chọn trong những trường hợp có suy thận nặng (Clcre < 30 ml/p) hoặc trong những điều kiện cần đảo ngược nhanh tình trạng kháng đông.
VKA: có tác dụng chậm nên không được dùng đơn trị trong giai đoạn đầu mà cần dùng kết hợp gối đầu cùng heparin hệ thống ít nhất 5 ngày trước khi đạt ngưỡng điều trị.
Kháng đông mới đường uống(NOAC): NOAC với ức chế Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) hoặc ức chế thrombin trực tiếp (Dabigatran) thích hợp cho điều trị trong giai đoạn cấp, đặc biệt trên những BN có chức năng thận bình thường, không muốn tiêm thuốc mỗi ngày và chấp nhận nguy cơ chảy máu có thể xảy ra trên 1 tác nhân mà đảo ngược tình trạng chống đông không hoàn toàn. Chỉ có Rivaroxaban và Apixaban (ức chế Xa) đã được chứng minh hiệu quả cho đơn trị liệu, trong khi đó Dabigatran (ức chế thrombin trực tiếp) và Edoxaban (ức chế Xa) cần kết hợp với heparin hệ thống trong giai đoạn ngắn 5 ngày (điều trị kép) trước khi được điều trị đơn trị bằng đường uống.
Ức chế thrombin trực tiếp (argatroban, lepirudin): được đề nghị sử dụng ở những BN bị HKTMS có tiền sử giảm tiểu cầu liên quan heparin (HIT) trước đây.
- Về cách dùng kháng đông:
Heparin không phân đoạn (UFH): có thể dùng 1 trong 3 phương pháp
- 80 U/Kg bolus tĩnh mạch và sau đó truyền TM liên tục, điều chỉnh liều để aPTT đạt 1.5-2.5 lần aPTT chứng (aPTT không nên là chỉ số theo dõi ở những bệnh nhân ngay từ đầu đã có aPTT nền bất thường (như ở bệnh nhân có kháng đông lupus), một số bệnh nhân cần liều cao heparin như thiếu hụt antithrombin, bệnh nhân có bệnh lý ác tính hoặc có thai. Trong những trường hợp có đề kháng với heparin này, định lượng hoạt tính chống yếu tố Xa nên được sử dụng với ngưỡng điều trị cho phép là 0.3-0.7 UI/ml tương ứng với khoảng điều trị cho heparin.
- 5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI X 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng.
- Liều tải 333 UI/Kg tiêm dưới da và sau đó tiếp tục tiêm dưới da với liều cố định 250 UI/Kg mỗi 12 giờ mà không cần theo dõi aPTT (theo những toán đồ khác gần đây khuyến cáo).
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
- Enoxaparin có thể dùng 1 trong 2 cách: tiêm dưới da 1 lần mỗi ngày (1.5 mg/kg/ngày) hoặc 2 lần/ngày (1 mg/kg mỗi 12 giờ). Bình thường không cần theo dõi hoạt tính chống Xa trừ trong các trường hợp như: béo phì, suy thận, có thai hoặc ở trẻ em. Khi đó cần đo hoạt tính chống Xa vào thời điểm 4 giờ sau tiêm dưới da với khoảng trị liệu cho phép là 0.5-1 UI/ml cho chế độ tiêm mỗi 12 giờ và ≥ 1 UI/ml cho chế độ tiêm 1 lần/ngày.
Fondaparinux (ức chế gián tiếp yếu tố Xa):
- Tiêm dưới da 1 lần/ngày với liều 5 mg cho BN < 50 Kg, liều 7.5 mg cho BN 50-100 Kg và liều 10 mg cho BN > 100 Kg. Thuốc này bị chống chỉ định cho BN suy thận có Clcre < 30 ml/p và ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Kháng vitamin K (VKA):
- Một khi UFH hoặc LMWH bắt đầu sử dụng, cần khởi trị ngay VKA. Gối đầu điều trị heparin và VKA nên tối thiểu 4-5 ngày cho tới khi INR đạt ngưỡng điều trị INR = 2-3, thử lặp lại trong 2 ngày liên tiếp để chứng tỏ đã giảm thích hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
Kháng đông mới đường uống (NOAC):
- Rivaroxaban (15mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg X 1 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).
- Apixaban (10mg X 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg X 2 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).
- Hiện tại về mặt chứng cớ, Dabigatran và Edoxaban được chỉ định phải sau khi điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp (không giống như Rivaroxaban và Apixaban) (I-B).
PK ĐỨC TÍN
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389