BN nam, tăng huyết áp - rối loạn mỡ máu đã được phẫu thuật bắc cầu (CABG) vào năm 2003 với nhánh động mạch vú trong trái (LIMA) vào nhánh liên thất trước (LAD); 1 cầu tĩnh mạch vào động mạch vành phải (RCA) và 1 cầu tĩnh mạch vào nhánh chéo.
BỆNH ÁN MINH HỌA (1).
- BN nam, tăng huyết áp - rối loạn mỡ máu đã được phẫu thuật bắc cầu (CABG) vào năm 2003 với nhánh động mạch vú trong trái (LIMA) vào nhánh liên thất trước (LAD); 1 cầu tĩnh mạch vào động mạch vành phải (RCA) và 1 cầu tĩnh mạch vào nhánh chéo. Sau 6 tháng, BN đau ngực lại và được làm SPECT với sestamibi. Kết quả khiếm khuyết tưới máu có hồi phục ở nhiều vùng.
- Chụp mạch vành (CMV) lại cho thấy:
* Hẹp 90% lỗ xuất phát của 2 cầu nối tĩnh mạch (hình 1).
Hình 1. CMV lại cho thấy hẹp ở cầu nối tĩnh mạch vào động mạch vành P và nhánh chéo (mũi tên)
* Hẹp động mạch cột sống trái tại lỗ xuất phát (hình 2).
Hình 2. Hẹp nặng ở động mạch dưới đòn trái (mũi tên).
- Quyết định can thiệp mạch vành qua da (PCI) vào 2 lỗ xuất phát của cầu nối tĩnh mạch bằng stent phủ thuốc.
- Trước lúc bắt đầu đưa ống thông can thiệp và dây dẫn, BN đột ngột lú lẫn, ngủ lịm nhưng còn đáp ứng. Tình trạng này hồi phục ngay sau vài phút. Quyết định tiếp tục thực hiện PCI. Thủ thuật an toàn. Theo dõi bệnh nhân qua đêm, BN ổn. Rút sheath (ống đưa dụng cụ can thiệp vào động mạch). Sau rút 30', BN lại đột ngột lú lẫn, ngủ lịm và không đáp ứng. Sau đó BN mê, đồng tử không đối xứng. Khám thần kinh và chụp CT scanner não loại trừ xuất huyết não.
Bạn sẽ phải làm gì?
I. MỞ ĐẦU
Các thủ thuật tại tim đã và đang là biện pháp ngày càng được áp dụng để chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Đây là thủ thuật xâm lấn và vì vậy kết hợp với nhiều biến chứng như: biến chứng mạch máu, huyết động, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ, bệnh thận do thuốc cản quang và tử vong. Biến chứng đột quỵ liên quan với thủ thuật khác nhau tuỳ theo loại thủ thuật. Các bệnh nhân can thiệp có tỉ lệ biến chứng đột quỵ cao hơn do dùng ống thông can thiệp cứng và lớn so với các thủ thuật chẩn đoán đơn thuần. Biến chứng này tuy hiếm nhưng sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong, gây tàn phế và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. Tại Mỹ, hơn 2 triệu thủ thuật thông tim hàng năm, nên dù tuy hiếm cũng gây ra hàng ngàn SCCs /năm.
Vậy làm cách nào để dự phòng và điều trị ra sao khi biến chứng này xảy ra. Bài viết dưới đây sẽ nêu những quan niệm chính hiện nay trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị biến chứng đột quỵ sau các thủ thuật tại tim.
II. TỈ LỆ.
Tỉ lệ của đột quỵ sau thông tim (Strokes after cardiac catheterization - SCCs), bao gồm cả 2 loại: nhồi máu và xuất huyết trong vòng 36h đầu sau thủ thuật, thay đổi từ 0.07-7%. Tỉ lệ biến chứng đột quỵ sau chụp và can thiệp mạch vành là 0.07-0.38%. Tỉ lệ đột quỵ sẽ cao hơn ở một số thủ thuật tim mạch khác như nong van (1.2-2%), đốt điện sinh lý (0-7%). Ngược lại, đột quỵ sau đóng lỗ bầu dục có tỉ lệ rất thấp. Wong S.C và cộng sự tổng kết trong 2 năm có 76903 BN thực hiện PCI tại Mỹ cho thấy tỉ lệ đột quỵ sau thông tim là 0.18% (140 BN).
III. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY ĐỘT QUỴ.
BN bị bệnh thiếu máu cục bộ thường có xơ vữa động mạch toàn thân. Vì thế, sử dụng dây dẫn và ống thông có thể gây bong mảng xơ vữa dẫn đến thuyên tắc. Các nguyên nhân khác bao gồm thuyên tắc khí hay cholesterol và hình thành huyết khối ở đầu ống thông.
Một số yếu tố biểu hiện tăng nguy cơ đột quỵ sau thông tim, bao gồm: giới nữ, tuổi cao, phì đại thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, NMCT cấp, tiền sử đột quỵ, hay bệnh mạch máu ngoại biên khác (hẹp >50% đường kính trên chụp mạch máu hay trên siêu âm của động mạch chậu, cảnh, đùi, mạch máu não hay mất mạch trên lâm sàng). BN xơ vữa động mạch nặng như bệnh nhiều nhánh mạch vành, CABG trước đây, hay mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ trên siêu âm tim qua thực quản cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ. EF giảm cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ khả năng do bong huyết khối ở mỏm tim trong lúc chụp buồng thất.
Tình trạng tụt huyết áp và huyết động không ổn kéo dài đòi hỏi phải hỗ trợ cơ học như bơm bóng dội ngược trong động mạch chủ (IABP) cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ sau thông tim. Nghiên cứu Wong.S.C cho thấy các yếu tố tuổi, sử dụng ức chế thụ thể GPIIbIIIa, NMCT cấp (<24h), bệnh động mạch cảnh, suy thận, suy tim xung huyết lúc nhập viện và đặt IABP là các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ do thủ thuật trong tim (bảng 1). Những BN này cần phải coi là nguy cơ cao cho đột quỵ do thông tim.
Bảng 1: Các yếu tố dự đoán biến chứng thần kinh.
Loại thủ thuật, dụng cụ, kỹ thuật khi làm cũng góp phần vào nguy cơ gây đột quỵ. Thời gian chiếu tia lâu và sử dụng ống thông có lỗ lớn là hai loại thủ thuật nguy cơ cao. Ong thông can thiệp Judkin trái (JL) và đa mục đích (multipurpose: MP) cũng thường gây bong mảng xơ vữa khỏi động mạch chủ hơn các loại ống thông khác do gây chấn thương động mạch chủ nhiều hơn vì thiết kế đường cong thứ hai của ống thông hơi dài. Do vậy, những bệnh nhân nguy cơ cao phải tránh chiếu tia lâu và sử dụng loại ống thông ít gây di chuyển huyết khối.
Vi thuyên tắc hay gặp trong các thủ thuật tim mạch xâm nhập. Vi thuyên tắc đặc (solid-microemboli) chủ yếu do bong mảng xơ vữa hay huyết khối từ đầu ống thông. Thuyên tắc khí thường do đưa bóng khí vào động mạch trong lúc tiêm thuốc cản quang và nước muối. Vi thuyên tắc chủ yếu là do khí và ít gây tổn thương não, trừ khi lượng khí quá lớn. Thuyên tắc đặc thường kết hợp với tổn thương não hơn.
Đường động mạch sử dụng cũng có ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ sau thông tim. Khi sử dụng đường quay thì sẽ có tỉ lệ thuyên tắc não nhỏ đặc cao hơn qua đường đùi do dây dẫn phải đi qua chỗ chia của động mạch đốt sống và cảnh chung. Điều này có thể gây bong mảng xơ vữa ở gần chỗ chia này. Trong khi đó, đi qua đường động mạch đùi hay gây thuyên tắc đặc ở động mạch chi dưới hay mạc treo hơn do mảnh thuyên tắc theo dòng máu đi xuống.
Vi thuyên tắc não chủ yếu xảy ra trong bơm tráng (flushing) ống thông, tiêm cản quang và chụp buồng thất. Ngoài ra, cũng có mối liên quan giữa số lượng vi thuyên tắc và số lượng chất cản quang sử dụng. Thạch Nguyễn và cộng sự báo cáo một trường hợp BN 80 tuổi thực hiện PCI dùng 400ml thuốc cản quang. Ngay sau khi rút ống thông, BN bị co giật toàn thân. CT scanner não cho thấy một số lượng lớn chất cản quang trong não .
Hình thái mảng xơ vữa ở động mạch chủ cũng góp phần quan trọng gây đột quỵ sau thông tim (xác định qua siêu âm tim qua thực quản). Mảng xơ vữa di động là nguy cơ đặc biệt cao cho đột quỵ sau thông tim. Những BN tuổi cao, có bệnh mạch máu ngoại vi là nguy cơ cao của mạch vành. Karalis và cộng sự đề nghị nên đi đường quay ở những BN này để tránh nguy cơ đột quỵ hay tắc mạch ngoại biên.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389