Thuốc hạ áp nào phù hợp để điều trị THA ở NCT?
Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc ức chế canxi và thuốc chẹn beta đều cho thấy lợi ích trên kết cục bệnh tim mạch trong các thử nghiệm ngẫu nhiên giữa các nhóm bệnh nhân NCT.
Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia về THA ở NCT lưu ý rằng sự hấp thụ và phân phối thuốc hạ huyết áp là không thể đoán trước ở NCT. Thời gian bán thải của hầu hết các thuốc hạ huyết áp được tăng lên ở NCT. Vì vậy, bắt đầu sử dụng tất cả các loại thuốc này ở NCT nên bắt đầu với liều lượng thuốc thấp và chỉnh liều thuốc hạ áp từ từ, tăng dần khi dung nạp. Do đó việc hiểu rõ về đặc điểm sinh lí bệnh THA ở NCT giúp việc điều trị THA hiệu quả hơn, giảm nguy cơ tai biến do điều trị
Hội tim mạch châu Âu chỉ khuyến cáo đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp. Ở tất cả NCT khác, việc sử dụngviên phối hợp liều cố định 2 hay 3 thứ thuốc được khuyến cáo. Khi sử dụng phối hợp thuốc ở NCT, nên sử dụng liều thấp nhất có thể. Ở NCT, đặc biệt là người rất cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế, các triệu chứng kèm hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã cũng như theo dõi tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.
Thử nghiệm ALLHAT [17] cho thấy một loại thuốc lợi tiểu (chlorthalidone), được dùng một lần mỗi ngày, có hiệu quả tương đương với thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp và đạt hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa kết quả bất lợi về tim mạch. Lợi tiểu thiazide-like, indapamide, được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angio-tenin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, HATTr thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở NCT, do vậy đây là một lợi thế của thuốc lợi tiểu thiazide-like, indapamide và cũng là lý do thuốc này được khuyến cáo lựa chọn đầu taytrong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, cần phải lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở người cao tuổi vì NCT thường nhạy cảm với thuốc lợi tiểu. Liều cao không thích hợp có thể gây hạ huyết áp, rối loạn điện giải hoặc tăng urê huyết.
Phối hợp lợi tiểu thiazide-like với nhóm thuốc chẹn kênh canxi cũng thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt ở NCT với THATTĐĐ vì hiệu quả hạ áp tốt và giảm đáng kể nguy cơ NMCT và đột quỵ.Một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].
Nghiên cứu HYVET cho thấy lợi ích của việc điều trị indapamide SR phối hợp hoặc không với perindopril ở người trên 80 tuổi với giảm 30% đột quỵ, giảm 39% tử vong do đột quỵ, giảm 21% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 23% tử vong do nguyên nhân tim mạch, và giảm 64% suy tim [8].
Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể được ưu tiên hơn sử dụng thuốc chẹn kênh canxi như là bước đầu tiên khi có dấu hiệu suy tim hoặc phì đại thất trái.
Tuy nhiên, NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả. Thuốc lợi tiểu quai và thuốc chẹn alpha cũng nên tránh do có liên quan đến té ngã. Các thuốc điều trị THA nhắm vào các con đường thay thế, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCB), có thể là một chiến lược hiệu quả hơn.
Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR [10] [Systolic Hypertension in Europe] [11] được điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc ức chế canxi cho thấy hiệu quả cao và nó được khuyến cáo là điều trị đầu tay ở NCT bị THA tâm thu đơn độc theo hướng dẫn của Châu Âu. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp kép bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với CCB ở bệnh nhân NCT cũng cho thấy rất hiệu quả [19,20]. 2 nghiên cứu phân tích gộp cho thấy giảm đáng kể nguy cơ gãy xương ở NCT điều trị lợi tiểu thiazide, do giảm tỉ lệ bài tiết canxi qua nước tiểu giúp bảo tồn mật độ khoáng của xương- giảm rất nhiều ở NCT[8].
Từ thực tế đó, ESC/ESH năm 2018 khuyến cáo một chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả, bao gồm phối hợp thuốc sớm, sử dụng viên phối hợp liều cố định trong một phác đồ điều trị đơn giản áp dụng cho tất cả các dạng bệnh nhân [12].
Hình 1. Phác đồ điều trị tăng huyết áp đơn giản
Chúng tôi trình bày một trường hợp THAĐĐ ở người rất cao tuổi, sau khi điều chỉnh thuốc cuối cùng đã điều trị đạt huyết áp mục tiêu khi áp dụng hướng dẫn điều trị của ESC/ESH 2018.
- CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nghề nghiệp: nông dân.
Tiền căn: tăng huyết áp (6/2019), nhồi máu não cũ (6/2019), rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp gối, viêm dạ dày.
Bệnh sử: cách 1 năm bệnh nhân THA được phát hiện cùng lúc với nhồi máu não, HA lúc mới chẩn đoán 175/85mmg, điều trị tại địa phương HA vẫn còn cao à khám.
Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng 5
Bảng 5. Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị
| 6/2020 | 6/2020 | 7/2020 | |
| Lâm sàng | Mạch 66 lần/phút
Huyết áp 165/80 mmHg CN 63 kg, CC 155cm BMI 26.2 kg/m2 Tỉnh, tiếp xúc tốt Tim đều, Phổi không ran Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Yếu nhẹ ½ người trai (Sức cơ ½ người trái 4/5) Mạch ngoại vi rõ, đều hai bên |
Mạch 63 lần/phút
Huyết áp 135/75 mmHg CN 63 kg, CC 155cm BMI 26.2 kg/m2 Tỉnh, tiếp xúc tốt Tim đều, phổi không ran Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Yếu nhẹ ½ người trai (Sức cơ ½ người trái 4/5) Mạch ngoại vi rõ, đều hai bên |
|
| Cận lâm sàng | |||
| CTM | Hb12g/l | ||
| Glucose đói | 85mg% | 87mg% | |
| AST
ALT |
17 U/L
25 U/L |
20 U/L
25 U/L |
|
| Creatinine
eGFR |
0.91.mg%
62.5 ml/phút |
0.9 mg%
63.0 ml/phút |
|
| Cholesterol TP
LDL HDL TG |
6,8 mmol/l
2.2mmol/l 1,3 mmol/ 3.3 mmol/ |
6,7 mmol/l
2,1mmol/l 1,3 mmol/ 3,1 mmol |
|
| Na
K Cl |
145 mmol/L
4.2 mmol/L 95 mmol/L |
144 mmol/L
4.0 mmol/L 94 mmol/ |
|
| Acid uric | 3.1 mg% | 3.0mg% | |
| TPTNT | Bình thường, protein niệu (-) | ||
| ECG | Nhịp xoang đều, f =65 l/p | ||
| Siêu âm tim | Dày đồng tâm thất trái, không giãn các buồng tim, Không rối loạn vận đồng vùng, EF 60% | ||
| Điều trị | Perindopril arginine 5mg 1viên/ngày
Clopidogrel 75mg 1viên /ngày Atorvastatin 20 mg 1 viên/ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên/ngày Diacerin 50mg 2 viên/ngày Piracetam 800mg 2 viên/ngày |
à Indapamide SR Amlodipine 1.5/51viên/ngày
Clopidogrel 75mg 1 viên /ngày Atorvastatin 20mg 1 viên /ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên /ngày Diacerin50mg 2 viên/ngày Piracetam 800mg 2 viên /ngày |
Indapamide SR Amlodipine 1.5/5 1viên/ngày
Clopidogrel 75mg 1 viên /ngày Atorvastatin 20 mg 1 viên /ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên /ngày Diacerin 50mg 2 viên /ngày Piracetam 800mg 2 viên /ngày |
- BÀN LUẬN
Bệnh nhân rất cao tuổi (83 tuổi), THATTĐĐ mức độ 2 (mức tăng HATT 165-175 mmHg, HATTr 80mmHg trong giới hạn bình thường), có biến chứng trên hệ tim mạch mức độ nhẹ (dày đồng tâm thất trái), có tiền căn nhồi máu não hồi phục gần hoàn toàn được xếp vào nhóm NCT dễ bị tổn thương (vulnerable).Theo ESC/ESH 2018, phải khởi đầu điều trị thuốc ở bệnh nhân này và mức HATT mục tiêu là 130-139 mmHg, và không hạ HA < 130/70mmHg. Bệnh nhân này được khởi đầu điều tri với đơn trị liệu Perindopirl arginine 5mg/ngày. Theo khuyến cáo ESC/ESH 2018, chỉ đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp, do đó đơn trị liệu bước đầu có thể là phù hợp ở bệnh nhân này. Tuy nhiên chọn lựa thuốc ức chế men chuyển (perindopril arginine) là lựa chọn không phù hợp vì theo ESC/ESH 2018 khuyến cáo ưu tiên hàng đầu để điều trị hiệu quả THATTĐĐ ở NCT là ức chế canxi và lợi tiểu.
Từ thực tế điều trị, Bệnh nhân này chưa kiểm soát được HATT sau 1 năm điều trị Perindopril arginine 5 mg/ngày. Do đó, Bệnh nhân của chúng tôi được ngưng Perindopril arginine để chuyển sang viên phối hợp đôi liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5. Ở bệnh nhân này không chọn phối hợp 3 thuốc hạ áp vì ở bệnh nhân THATTĐĐ ở mức độ 2 và là đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm rất cao tuổi, dễ tổn thương chỉ nên phối hợp thuốc từng bước và từ từ, liều thấp tăng dần ( 1 thuốcà2 thuốcà 3 thuốc..) để tránh việc hạ áp quá mức gây ra triệu chứng hạ huyết áp tư thế đứng và té ngã, rất dễ xảy ra trên bệnh nhân NCT có tiền căn tai biến mạch máu não như trường hợp này. Việc chọn viên thuốc hạ áp phối hợp liều cố định tăng khả năng tuân thủ điều trị biệt quan trọng ở NCT- hơn một nữa bệnh nhân không tuân thủ điều trị (56%) [23].
Kết quả chỉ sau 01 tháng điều trị, huyết áp theo dõi tại nhà là dao động từ 130/75 đến 135/80 mmHg. Với mức giảm HATT hiệu quả (30-35 mmHg) và HATTr giảm rất ít (0-5mmHg), sự kết hợp này dựa trên cơ chế THA ở NCT giúp kiểm soát tốt HATT ở bệnh nhân có THATTĐĐ và không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường. Bệnh nhân của chúng tôi hoàn toàn dung nạp tốt và tuân thủ điều trị, không còn triệu chứng phù chân, không có triệu chứng choáng váng, ngất do hạ áp quá mức. Các xét nghiệm sau khi sử dụng thuốc hạ áp phối hợp 2 cho thấy điện giải đồ, chức năng thận, acid uric, đường huyết, bilan lipid máu thay đổi không đáng kể và đều nằm trong giới hạn bình thường. Hiệu quả kiểm soát HATT ở trường hợp này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu EFFICIENT [22 ], thực hiên trên 196 bệnh nhân trong 45 ngày: những bệnh nhân THA độ 2 hoặc độ 3 chưa kiểm soát được với điều trị đơn trị liệu thuốc ức chế canxi hoặc chưa được điều trị thuốc trước đó, sẽ được điều trị bằng viên phối hợp liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5 mg, kết quả cho thấy có 68% bệnh nhân HA đạt mục tiêu điều trị (<140/90 mmHg) tại thời điểm 30 ngày và 85% tại thời điểm kết thúc nghiên cứu; những bệnh nhân THA độ 2 giảm HATT trung bình 29.4 mmHg (26.9-31.9 mmHg) tại thời điểm 30 ngày; sau khi kết thúc nghiên cứu ghi nhận 2% có tác dụng ngoại ý nhẹ (chóng mặt) và không ghi nhận bất cứ tác dụng phụ nào, đặc biệt là phù chân, không có thay đổi có ý nghĩa về các xét nghiệm cân lâm sàng, hầu hết (99%) bệnh nhân tuân thủ điều trị.
Ngoài ra, một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].
Hình 2. Hiệu quả của điều trị THA tâm thu trong nghiên cứu SHEP [10].
Ngoài ra, bệnh nhân này có sự chậm trễ trong thay đổi điều trị khi HA vẫn chưa đạt mục tiêu (sau 1 năm sau điều trị), HATT vẫn chưa kiểm soát được (165mmHg) mà không điều trị tăng cường kịp thời theo khuyến cáo. Câu hỏi đặt ra là bao lâu sau khi dùng đơn trị liệu không đáp ứng thì cần chuyển sang phối hợp thuốc?.Gần đây nhất, theo hướng dẫn của VNHA/VSH 2018 khoảng cách 1 tháng là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng [13].
Sử dụng viên phối hợp hai trong một indapamide SR/ amlodipine phù hợp với khuyến cáo của ESC/ESH năm 2018 điều trị THA ở NCT THATTĐĐ, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có giá trị.Việc phối hợp mang lại hiệu quả, an toàn, dung nạp tốt và cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân NCT, giúp giảm nguy cơ tử vong và bệnh lí tim mạch.
- KẾT LUẬN
THA là bệnh lý rất thường gặp ở NCT, chiếm >80% người >80 tuổi. Ở NCT, THATTĐĐ thường gặp hơn và kiểm soát HATT khó khăn hơn rất nhiều. Khởi trị thuốc hạ áp liều thấp, tăng liều từ từ. Đơn trị ở người trên 80 tuổi, đặc biệt có kèm suy yếu. Nếu phối hợp thuốc nên dùng viên phối hợp 2-3 thứ thuốc để tăng tuân trị và hiệu quả. Thuốc ưu tiên được lựa chọn là lợi tiểu thiazide-like, chẹn canxi lâm sàng điều trị THATTĐĐ ở NCT. Ưu tiên lựa chọn các thuốc có tác dụng kéo dài, có bằng chứng làm giảm các biến chứng/ tổn thương cơ quan đích, đặc biệt là đột quỵ. Phối hợp đôi thuốc hạ huyết indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây ra THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ, có bằng chứng hiệu quả và an toàn từ nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên [8,10,11, 17,18].
Theo timmachhoc
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389