Tăng huyết áp (THA) là bệnh lí rất phổ biến ở người cao tuổi (NCT) và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi, bao gồm người rất cao tuổi. THA ở bệnh nhân trung niên và ở NCT khác nhau về tần suất lưu hành, sinh lý bệnh, mục tiêu và hướng điều trị. THA ở NCT chủ yếu là tăng huyết áp tâm thu (HATT). Điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều và 90% thất bại trong điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT.
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 83 tuổi, có tiền căn THA, nhồi máu não cũ, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ), HATT chưa kiểm soát được với đơn trị liệu perindopril 5mg. Sau khi được chuyển sang viên phối hợp liều cố định indapamide SR /amlodipine 1. 5/5mg, huyết áp đạt mục tiêu và không ghi nhận tác dụng phụ.
Kết luận:. Điều trị hạ áp phối hợp dạng viên liều cố định indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ có bằng chứng hiệu quả, an toàn và tăng khả năng tuân thủ điều trị.
- GIỚI THIỆU
- DỊCH TỄ HỌC
Trên toàn cầu có 703 triệu người ≥ 65 tuổi mắc THA theo thống kê của Liên Hiệp Quốc năm 2019, chiếm 9% dân số thế giới. Năm 2050, con số này dự kiến tăng lên thành 1,5 tỷ người, chiếm 16% dân số, nghĩa là cứ 6 người thì có 1 người ≥ 65 tuổi bị THA. Cũng theo thống kê này, Việt Nam có trên 7 triệu người THA ≥ 65 tuổi, chiếm 7,6% dân số [1].Tần suất lưu hành THA trên thế giới là 30-45%, tần suất này tăng lên >60% ở người >60 tuổi [2] và chiếm >80% người >80 tuổi.
THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với bệnh lí tim mạch và tử vong, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NCT. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh đều tăng theo tuổi. Tỉ lệ lưu hành bệnh THA ở NCT gấp đôi so với ở người trung niên [3]. NCT có nguy cơ bị đột quỵ đặc biệt cao và nguy cơ này được tăng lên khi có THA. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần ở NCT [4] (15% ở bệnh nhân THA, so với 7% ở bệnh nhân không bị THA). Hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ đều có tiền sử THA trước đó. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng, tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng dần và tuyến tính theo mức HATT từ 115 mm Hg và HATTr từ 75 mm Hg trở lên. Cứ mỗi 20 mm Hg tâm thu hoặc 10 mm Hg tâm trương tăng, thì tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng gấp đôi [5].
- ĐẶC ĐIỂM THA Ở NCT
Từ 50 đến 59 tuổi, có HATTr tăng cao trong khoảng một nửa các trường hợp. Ngược lại, >70 tuổi, chỉ có 10% bệnh nhân tăng HATTr và đại đa số (90%) tăng HATT [6]. Ở NCT, HATT là yếu tố tiên đoán nguy cơ tổn thương cơ quan đích và nguy cơ tử vong tim mạch, tử vong chung do tất cả các nguyên nhân tốt hơn HATTr. Tăng HATT có nhiều nguy cơ hơn khi kèm theo HATTr thấp.
THA ở NCT có một số đặc điểm khác biệt liên quan đến tuổi, hiểu rõ sự khác biệt này cung cấp cho các thầy thuốc cơ sở lựa chọn cách điều trị hiệu quả theo cơ chế sinh bệnh để kiểm soát tốt hơn THA ở NCT[7]:
- Tăng độ cứng thành động mạch
- Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu
- Giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
- Rối loạn chức năng nội mô
- Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ
- THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn.
- Tăng tần suất THA áo choàng trắng
THATTĐĐ được đặc trưng bởi HATT ≥ 140mmHg và HATTr <90mmHg, và hậu quả là áp lực mạch (pulse pressure) cao. THATTĐĐ chủ yếu gặp ở NCT. Từ 60 tuổi trở lên, trong đa số trường hợp, HATT tăng theo tuổi, trong khi HATTr giữ ổn định hoặc giảm. Điều này là do sự gia tăng độ cứng của các động mạch lớn thường gặp ở NCT và là nguyên nhân làm tăng vận tốc sóng mạch khi cấu trúc thành động mạch bị thoái hóa theo tuổi.
Tăng độ nhạy với muối natri, được định nghĩa là sự THA động mạch song hành với tăng lượng muối natri ăn uống vào. Ở NCT, việc giới hạn lượng muối natri nhập vào trong chế độ ăn uống và việc sử dụng các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu sẽ cho hiệu quả kiểm soát huyết áp tốt hơn so với người trẻ.
NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả.
THA “áo choàng trắng” xảy ra khi huyết áp tăng tạm thời thông qua phản ứng thần kinh tự chủ được kích hoạt bởi quá trình đo huyết áp. Hiệu ứng này tăng dần theo tuổi. Vì thành phần tâm thu thường tăng nhiều hơn tâm trương, THA áo choàng trắng có thể bị nhầm với THATTĐĐ. Tuy nhiên, hiệu ứng áo choàng trắng có thể được xác nhận bằng cách tìm ra sự khác biệt lớn giữa các giá trị huyết áp đo tự động (trong giới hạn bình thường) so với trị số HA do nhân viên y tế đo (thường là cao).
- LỢI ÍCH ĐIỀU TRỊ THA Ở NCT
Nghiên cứu HYVET là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) cho thấy lợi ích của điều trị hạ áp so với giả dược placebo lên tử vong do tim và kết cục tim mạch ở người trên 80 tuổi, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hơn 20% ở bệnh nhân < 80 tuổi. [8]
Mới đây, một nghiên cứu RCT khác, nghiên cứu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), cho thấy lợi ích của giảm HATT <120 mmHg ở bệnh nhân trên 75 tuổi, tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p = 0,003), Suy tim giảm 38% (p = 0,002), tử vong tim mạch giảm 57% (p = 0,005) [9].
Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP[10] [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR[11] [Systolic Hypertension in Europe] đã chỉ ra rằng, điều trị THA giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch.
Những phát hiện từ nhiều thử nghiệm lớn đã cung cấp cơ sở bằng chứng vững chắc về việc giảm huyết áp ở những bệnh nhân THA NCT có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.
- CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Bảng 1. Ngưỡng điều trị thuốc và HA mục tiêu ở NCT theo các hướng dẫn điều trị THA trên thế giới:
| ACC/AHA 2017 | ACP/AAFP 2017 | ESC/ESH 2018 | |
| Định nghĩa NCT | ≥ 65 tuổi | ≥ 60 tuổi | NCT: 65-79 tuổi
Người rất cao tuổi: ≥ 80 tuổi |
| Mức HA khởi trị bằng thuốc | ≥ 130/80 mmHg | HATT ≥ 150 mmHg | NCT: ≥ 140/90 mmHg (IA)
Người rất cao tuổi: ≥ 160/90 mmHg (IA) |
| HA mục tiêu | < 130/80 mmHg | HATT < 150 mmHg | HATT 130-139 mmHg (IA)
HATTr 70-79mmHg (IIa) HA không được < 130/70 mmHg (IA) |
Trong hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch châu Âu, NCT là ≥ 65 tuổi, và người rất cao tuổi là ≥ 80 tuổi. Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch châu Âu đề cập chi tiết hơn ngưỡng HA cần điều trị tùy theo tuổi, dựa trên tiêu chuẩn HYVET, Hội tim mạch châu Âu khuyến cáo khởi đầu điều trị tăng huyết áp ở người ≥ 80 tuổi khi HATT > 160 mmHg [12]
Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam cũng đồng thuận quan điểm của Hội tim mạch châu Âu, theo đó, ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp ở người ≥ 80 tuổi sẽ cao hơn so với người < 80 tuổi [12,13].
Bảng 2. Ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp (theo Hội Tim mạch học VN)
Mặc dù việc kiểm soát HA ở NCT bị THA đã được chú ý trong những năm gần đây, nhưng tỷ lệ kiểm soát HA vẫn ở NCT còn thấp. 54% bệnh nhân THA > 60 tuổi chưa kiểm soát được HA [14]. Phần lớn NCT phải sử dụng hơn 2 loại thuốc THA mới kiểm soát được HA. 50% thất bại trong điều trị THA ở người trung niên là do tăng HATTr không kiểm soát đầy đủ; nhưng ở NCT, 90% thất bại điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT [6]. Khi so sánh, tăng HATTr ở người trung niên tương đối dễ điều trị, trong khi đó tăng HATT ở NCT việc điều trị thì khó khăn hơn rất nhiều [6,15], vì việc quyết định điều trị và lựa chọn thuốc điều trị phải dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tiền sử bệnh bao gồm bệnh đồng mắc, các thuốc trị các bệnh đồng mắc, điều trị hạ áp trước đó ở thời điểm ban đầu và kinh nghiệm dùng thuốc trước đó, tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc cũng như có suy yếu hay không và kỳ vọng sống như thế nào.
Thất bại trong kiểm soát huyết áp (chủ yếu là HATT) ở NCT do nhiều nguyên nhân: sự lựa chọn thuốc không phù hợp, sự tuân thủ điểu trị kém, sự phức tạp trong phác đồ điều trị hay do chưa phối hợp thuốc đầy đủ, tác dụng phụ của thuốc…Ngoài ra, NCT thường có hạ HA tư thế đứng, sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị nhiều bệnh phối hợp, kém tuân thủ điều trị, suy giảm nhận thức do tuổi…làm cho việc điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều. Hạ huyết áp tư thế đứng phổ biến ở NCT do rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ, đặc biệt chiếm đến 20% ở NCT đang điều trị THA trong nghiên cứu ACCORD [16], gây ra triệu chứng chóng mặt, hoặc ngất dẫn đến té ngã, gãy xương là biến chứng nguy hiểm có thể gây tàn phế, tử vong ở NCT.
Ngoài ra, các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc nên được khuyến khích để kiểm soát tốt huyết áp và như một liệu pháp hổ trợ song song, hiệu quả để giảm nhu cầu sử dụng thuốc.
Bảng 4. Thang điểm đánh giá mức độ suy yếu trên lâm sàng ở NCT
Theo timmachhoc
Pk Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389