Đột tử do tim (SCD) chiếm > 300.000 ca tử vong ở Mỹ mỗi năm. [1] Mặc dù đa số các trường hợp tử vong xảy ra trong nhóm có nguy cơ thấp [2], trong đó biện pháp can thiệp tích cực là không thực tế, một số quần thể nguy cơ cao hơn đã được thiết lập ở các can thiệp bệnh nhân với cấy máy khử rung (ICD) đã được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên để giảm tỷ lệ tử vong.
Ngoài ra, có một số bệnh nhân có thể hưởng lợi từ khử rung tim khẩn cấp tự động nhưng không được coi là ứng viên phù hợp cho cấy ICD tại thời điểm có biểu hiện. Nhóm này được xác định ở 2 quần thể. Phân nhóm thứ nhất gồm những người có nguy cơ được nhận biết nhưng có thể có hy vọng để cải thiện lâm sàng (ví dụ, bệnh nhân ngay sau khi tái thông mạch máu hoặc những người có chẩn đoán nhồi máu cơ tim – MI – và bệnh cơ tim vừa mới xẩy ra). Nói cách khác, việc điều trị tối ưu những bệnh nhân này có nguy cơ (hay rủi ro đã được biết) trong khoảng thời gian chờ đợi trước khi ICD được chỉ định còn chưa rõ. Phân nhóm thứ hai bao gồm những người có chỉ định rõ ràng cho ICD nhưng có chống chỉ định cấy ICD cấp thời (ví dụ, nhiễm trùng đang hoạt động hoặc tiên lượng chưa biết).
Áo khử rung tim(wearble cardiovertor difibrilator: WCD) là một thiết bị được thiết kế cho những bệnh nhân có nguy cơ SCD song không phải là ứng viên ngay lập tức cho điều trị ICD. Bằng cách cung cấp liệu pháp tự động, WCD không phụ thuộc vào một người thứ hai để đánh sốc, khi được đòi hỏi với khử rung tim bằng tay hoặc tự động ngoài (AED). Không có khả năng (gồm cả hai đường tĩnh mạch và dưới da), WCD không cần phẫu thuật, có thể cung cấp cho một khoảng thời gian ngắn, chỉ tạm thời và có thể dễ dàng gỡ bỏ. Những đặc tính của WCD, cùng với dữ liệu an toàn và hiệu quả được trình bày cho FDA (Food and Drug Administration), đã được phê chuẩn ở HK năm 2002,[8] Ở Việt Nam chúng ta, cho đến nay, chưa cơ một cơ sở y tế nào được trang bị áo khử rung tim. Việc soạn bài này, chúng tôi hy vọng cung cấp những thông tim quan trọng, để chúng ta có thể trang bị cho các cơ sở y tế có thêm một thiết bị ngăn ngừa đột tử.
Do việc sử dụng ngày càng tăng WCD và sự không chắc chắn của các chỉ định thực hành của các chuyên gia sức khỏe tim mạch, tư vấn khoa học này đã được Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) chuẩn bị. Trong thông báo này, người ta mô tả WCD trong bối cảnh công nghệ độc đáo, thích hợp lâm sàng và liệu pháp lựa chọn. Người ta xem xét các tài liệu có sẵn để hỗ trợ hiệu quả và tính an toàn của WCDs và khám phá những dấu hiệu cho thấy có thể cho sử dụng công nghệ này. Cuối cùng, trên cơ sở phân tích và chờ đợi các nghiên cứu xác định, người ta cung cấp hướng dẫn tương đối cho việc sử dụng WCD trong thực hành lâm sàng theo phương pháp Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ phân loại sự nhất trí về sự chắc chắn của chúng và mức độ (chất lượng) của bằng chứng có sẵn (Bảng 1). Bảng 1 cung cấp tóm tắt các khái niệm chính được trình bày trong tư vấn khoa học này.
Do có một số lượng ít ỏi các dữ liệu tiền cứu hỗ trợ việc sử dụng của WCD, đặc biệt không có bất kỳ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên xuất bản, các đề nghị trong tư vấn này không nhằm đề ra qui tắc hoặc đề nghị một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng cho việc điều chỉnh bệnh nhân có dấu hiệu được FDA chấp thuận cho sử dụng. Thay vào đó, đây là các khuyến cáo được cung cấp để cung cấp hướng các nhà lâm sàng khi thảo luận về liệu pháp này với bệnh nhân. Đó là ý kiến của các tác giả, quyết định cuối cùng về việc sử dụng của WCD nên dựa vào việc ra quyết định chia sẻ, trong đó sẽ bao gồm một cuộc thảo luận thẳng thắn nguy cơ lợi ích giữa các thày thuốc và bệnh nhân thừa nhận sự không chắc chắn xung quanh hiệu quả và tính an toàn của WCD.
Dịch tễ học và ngăn ngừa đột tử tim
Một phần ba (1/3) ngừng tim ngoài bệnh viện do nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF).[1] Mặc dù hiệu quả của khử rung tim nhanh, hầu hết bệnh nhân có ngừng tim do VT/VF đã không nhận được khử rung kịp thời. Mặc dù kết quả rất khác nhau giữa các cộng đồng ở Bắc Mỹ, theo tính toàn, sống sót từ ngừng tim do VT / VF tính trung bình và trong đó chức năng thất trái suy đáng kể.[10] Nhóm cuối cùng bao gồm những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ và phân suất tống máu tâm thất trái giảm một cách không hồi phục (LVEF) ≤0.35 kết hợp với suy tim NYHA class II đến III, mặc dù điều trị nội khoa theo hướng dẫn kéo dài hoặc MI trước đó có EF ≤ 0.30 không có suy tim nặng (NYHA chức năng class IV ) và những người MI> 40 ngày.[3-5] Những chỉ định này được FDA chấp thuận dựa trên sự ủng hộ bằng các thử nghiệm quan trọng được khẳng định một lợi ích sống còn của ICD ở các quần thể này.[3,4] Các phân tích gộp các nghiên cứu lớn cho thấy giảm nguy cơ tương đối cơ bản giữa 20% và 30% .[11,12] Mặc dù các chỉ dẫn cho đặt ICD được chấp nhận rộng rãi, điều chỉnh tối ưu của những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao trong thời gian chờ đợi (trước khi cấy ICD chắc chắn có lợi) vẫn còn bàn cãi.[13,14] Giai đoạn chờ đợi này được xem xét là 90 ngày sau chẩn đoán, trong khi điều trị nội khoa theo hướng dẫn được thực hiện và tối ưu.
ICD chỉ máy khử rung tim cấy vào cơ thể; SCD chỉ đột tử tim, WCD chỉ máy khử rung tim mặc.
Đi đầu trong các cuộc tranh luận là những thành tích của phòng ngừa đột tử ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trong giai đoạn đầu phục hồi từ nhồi máu cơ tim cấp (AMI) hoặc với một bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ mới được chẩn đoán. Các lý do để trì hoãn đặt ICD trong những trường hợp này là một phần đáng kể của bệnh nhân sẽ trải qua sự phục hồi cơ tim và cải thiện chức năng thất trái đáng kể. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân trải qua cải thiện sau khi thực hiện các điều trị nội tối ưu hoặc điều trị can thiệp liệu pháp y tế tối ưu hoặc liệu pháp can thiệp, như vậy sự cần thiết dự phòng ICD được ngăn lại. Ví dụ, phục hồi một phần hoặc toàn bộ LVEF đã được quan sát thấy trong hơn một nửa (1/2) số bệnh nhân trong 3 tháng từ khi AMI, khi bắt đầu các điều trị nội theo hướng dẫn với β blockers và kháng hệ thống renin angiotensin aldosterone trong giai đoạn sớm sau chẩn đoán bệnh cơ tim không do thiếu máu có thể tạo ra chức năng thất được cải thiện và nguy cơ SCD tiếp theo giảm đi; 50% bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh cơ tim không do thiếu máu sẽ được chứng minh cải thiện 10% trong LVEF với khởi đầu điều trị nội khoa. [21,22]
Mặc dù lý luận phân tích và lý do để trì hoãn cấy ICD cấy là hợp lý, các cơ sở bằng chứng hiện nay là chưa đầy đủ. Ví dụ, đột tử tim trong Nghiên cứu Suy Tim (SCD-HeFT) đã loại trừ các bệnh nhân với chẩn đoán bệnh cơ tim <3 tháng và những người đã không nhận được điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có sẵn so sánh cấy ICD sớm (có nghĩa, trong vòng 3 tháng) với thuốc điều trị chuẩn trong bệnh cơ tim không do thiếu máu. Hơn nữa, mặc dù các thử nghiệm lâm sàng cấy ICD sớm sau khi MI đã cho thấy không có lợi ích, những thử nghiệm đã tuyển các bệnh nhân lựa chọn rất kỹ, những người thường xuyên có các yếu tố nguy cơ bổ sung để tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Ví dụ, Nghiên cứu Phân tầng Nguy cơ Cải thiện Sống sót ngay bắt buộc LVEF ≤ 40% và tần số tim lúc nghỉ ngơi > 90 bpm hoặc VT tạm thời > 150 bpm trên theo dõi Holter. 62.944 bệnh nhân sau MI không được lựa chọn được tầm soát IRIS để ghi danh 898 (1,4% tổng số được tầm soát). Như vậy, khả năng khái quát những kết quả thử nghiệm trong câu hỏi.
Một mối quan tâm thường được nhắc đến về các tiêu chuẩn ICD hiện nay là nguy cơ của VT/VF nguy hiểm trong thời gian chờ đợi. Nghiên cứu Valsartan trong nhồi máu cơ tim cấp (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial: VALIANT) cho thấy: trong số các bệnh nhân có EF ≤ 0,30 sau MI được theo dõi thời gian trung bình 24,7 tháng, 21% đột tử hoặc biến cố ngừng tim được cứu sống xuất hiện trong phạm vi 30 ngày đầu tiên sau khi AMI.[23] Mặc dù kết quả khám nghiệm tử thi đã chứng minh nhiều người trong số đột tử không do loạn nhịp thực sự, một phần đáng kể (51%) do loạn nhịp.[24] Đáng chú ý, phần lớn các bệnh nhân đột tử hoặc được cứu sống trong VALIANT trong vòng 1 tháng AMI cũng đã được đánh giá trong tình trạng lâm sàng ổn định khi xuất viện.
Nghiên cứu các Máy khử rung trong đánh giá điều trị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation: DEFINITE), [25] phân tích phân nhóm những người có chẩn đoán bệnh cơ tim mới, tỷ lệ tử vong thấp hơn 48% người nhận ICD ngẫu nhiên trong vòng 9 tháng khởi đầu chẩn đoán (9,2% so với 17,7 %; P = 0,058) [26]. Tóm lại, những phát hiện cho thấy lợi ích từ ICD phòng ngừa ban đầu không phụ thuộc thời gian hoặc trong bệnh cơ tim không do thiếu máu hoặc sau AMI và nguy cơ có thể so sánh với rối loạn nhịp đe dọa sự sống có thể tồn tại cho những bệnh nhân này ở hầu như tất cả các cửa sổ thời gian sau sự kiện ghi nhân của họ hoặc chẩn đoán. Phải thừa nhận, hầu hết các thử nghiệm điều trị ICD dự phòng tiên phát so với điều trị nội khoa theo hướng dẫn chứng minh lợi ích sống sót không thực được nhận thấy cho đến khi ≈ 1 năm sau khi cấy, làm cho khó khăn hơn để xác định ảnh hưởng của việc điều trị được giới hạn trong khoảng thời gian sớm hơn và ngắn hơn. [3,4]
Mặc dù cấy ICD sớm đưa đến giảm SCD, lợi ích sống còn tổng thể từ đặt ICD sớm sau MI hoặc bệnh cơ tim mới được chẩn đoán đã không được chứng minh. Ví dụ, những gợi ý trong DEFINITE sống sót được cải thiện ở những người nhận được ICD có bệnh cơ tim mới được chẩn đoán là hồi cứu và không kết luận có ý nghĩa thống kê. Trong Nghiên cứu Bệnh cơ tim (Cardiomyopathy Trial: CAT), bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh cơ tim giãn (LVEF < 0,30) được ghi nhận không có lợi ích có thể đo lường từ ICD.[27]. Các máy khử rung tim và nhồi máu cơ tim cấp tính (Defibrillator and Acute Myocardial Infarction: Dinamit) và nghiên cứu IRIS bệnh nhân hồi cứu ngẫu nhiên với chức năng thất suy yếu đáng kể (EF <0,35 và <0,40, tương ứng), cùng với các yếu tố nguy cơ khác, để nhận được ICD ngay (có nghĩa là, 18 và 13 ngày, tương ứng) sau AMI.[28,29] Trong cả hai thử nghiệm, tỷ lệ SD thấp hơn ở phương diện ICD đã song hành với tăng đồng thời tỷ lệ tử vong không do loạn nhịp, như vậy tử suất toàn bộ cuối cùng đã không khác nhau ở các nhóm điều trị ICD và điều trị thuốc. Cùng với nhau, những phát hiện này không hỗ trợ một lợi ích sống còn từ cấy sớm/đặt máy khử rung tim vĩnh viễn cho phòng ngừa tiên phát trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao.
Kỹ thuật Khử rung và Hạn chế
Thời gian để khử rung tim là rất quan trọng trong hồi sức ngừng tuần hoàn do VT/VF.[30] Các khả năng sống sót trong ngừng tuần hoàn do VT/VF giảm từ 7% đến 10% cho mỗi phút khử rung tim bị trì hoãn không cần hồi sức tim phổi và 3%/phút đến 4%/ phút với hồi sức tim phổi. Sự phát triển của khử rung tự động ngoài (AED) đã có tầm quan trọng để cải thiện sự sống còn trong trường hợp ngừng tuần hoàn do chính VT/VF.[31] AED dễ dàng thực hiện ngắn chặn sự cần thiết chờ đợi để kích hoạt các hệ thống ứng phó khẩn cấp y tế và sự xuất hiện của nhân viên hồi sức tăng cường với khử rung xách tay. Khả năng của AED cho phép khử rung tim sớm hơn do nhân viện phản ứng y tế chuyên biệt hoặc do người tại chỗ nếu AED được định khu một cách chiến lược gần hiện trường ngừng tim (những gì đã trở nên biết rõ như khử rung được thực hiện công cộng).[32] Máy khử rung tim ngoài có hiệu quả cao trong điều trị ngừng tim do nhịp nhanh thất.[33] Tuy nhiên, hiệu quả tổng thể của chúng trong việc cải thiện sống sót sau ngừng tim phụ thuộc vào thời gian cần thiết để triển khai chúng ở hiện trường do các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc sự sẵn có của AED và sự hiện diện của người ngoài sẵn sàng và có khả năng sử dụng điều trị khi cần thiết. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của AED sử dụng tại nhà sau AMI đã thất bại trong việc xác định lợi ích sống còn.[34]
Ở tương đối nhỏbệnh nhân nhưng quan trọng, ở họ nguy cơ ngừng tim tăng lên có thể dự báo trên cơ sở các yếu tố nguy cơ lâm sàng, cấy máy khử rung dự phòng cung cấp các lợi thế riêng biệt. ICD liên tục theo dõi nhịp của bệnh nhân, mang đến lợi ích chậm trễ tối thiểu giữa sự khởi đầu của nhịp nhanh có khả năng gây tử vong và điều trị được thực hiện một cách tự động. Về hạn chế của chúng, ICD đồi hỏi can thiệp ngoại khoa, gồm tìm mạch máu và duy trì lâu dài máy. Tỷ lệ biến cố bất lợi liên quan đến phạm vi cấy máy từ 1,3% đến 11,0%, gồm chảy máu, tụt điện cực, tràn khí màng phổi, thủng tim, nhiễm trùng cấp tính và tử vong (0,4% -1,2%). [35] ICD cũng có tiềm năng bệnh suất dài hạn do suy yếu một số thành phần, rối loạn điện cực, sốc không phù hợp, tắc mạch và nhiễm trùng. Tuổi thọ điện cực (lead longevity) ≈ 85% từ 5 đến 10 năm sau khi cấy, lấy bỏ thường đòi hỏi rút điện cực đúng kỹ thuật với những nguy cơ đi kèm. [36-38] Các ICD dưới da được FDA được phê duyệt làm giẩm đi một số, nhưng không phải tất cả những mối lo tiềm tàng. [39] Mặc dù chức năng tương tự như một ICD truyền thống, hệ thống máy khử rung tim dưới da thiếu các điện cực trong tim do đó tránh được sự cần thiết phải đi vào mạch máu và các biến chứng tiềm ẩn dài hạn từ các phần cứng trong lòng mạch. Tuy nhiên, các ICD dưới da đưa đến nhiều mối nguy hiểm tương tự như ICD qua tĩnh mạch, bao gồm di lệch điện cực (2,5%), xói mòn da (1,7%), và nhiễm trùng (5,9%), cùng với một tỷ lệ 13% các sốc không phù hợp trong thời gian theo dõi . [40] Mặc dù ICD dưới da đã được chứng minh là có hiệu quả cắt các cơn VF, hiệu quả của các ICD dưới da so với các ICD qua tĩnh mạch trong việc cải thiện sự sống còn từ VF tự phát vẫn chưa được xác lập. [41]
Máy khử rung tim ngoài và ICD cung cấp liệu pháp cứu sinh tiềm năng cho nhịp tim nhanh ác tính. Xác định có đúng hay không và khi nào để triển khai phương pháp điều trị như vậy ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đòi hỏi phải tạo thế cân bằng quan trọng giữa các bằng chứng sẵn có, sở thích của bệnh nhân, và theo ý kiếm của bác sĩ.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389