TIẾP CẬN ‘KIM CƯƠNG’ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MẠN TÍNH
Đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc trong điều trị đau thắt ngực ổn định được dựa trên cơ chế sinh lý bệnh đặc hiệu hoặc bệnh đồng mắc của từng cá thể bệnh nhân
Tần số tim cao
Các thuốc giảm tần số tim như ức chế beta, ức chế canxi nondihydropyridine (diltiazem và verapamil), và ivabradine là các thuốc được ưa thích khi tần số tim > 70 lần/phút. Ivabradine có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả trong phối hợp với ức chế beta khi tần số tim vẫn còn ≥ 70 lần/phút [29], nhưng phối hợp ivabradine với diltiazem hoặc verapamil bị chống chỉ định [39]. Các thuốc dãn mạch như ức chế canxi dihydropyridine và nitrat ít hấp dẫn hơn vì có thể tăng tần số tim. Các thuốc chống đau thắt ngực khác có thể thêm vào nếu cần. Tuy nhiên, phối hợp ức chế beta với diltiazem hoặc verapamil không được khuyến cáo do nguy cơ của block nhĩ thất cao độ. Mục tiêu tần số tim tối ưu chưa được đồng thuận. Cơ Quan Dược Châu Âu khuyến cáo các thuốc giảm tần số tim nên được sử dụng khi tần số tim > 70 lần/phút, nhưng nên giảm liều nếu tần số tim dưới 50 – 55 lần/phút (Hình 3).
Tần số tim thấp
Khi tần số tim thấp (≤ 50-55 lần/phút), các thuốc giảm tần số tim rõ ràng bị chống chỉ định. Các lựa chọn ưa thích nên là ức chế canxi dihyropyridine và nitrat hoặc nicorandil, bởi vì các thuốc này có thể tăng tần số tim bằng thúc đẩy phản xạ giao cảm (Hình 3).
Tăng huyết áp
Ức chế beta và ức chế canxi được ưa thích ở bệnh nhân có tăng huyết áp. Huyết áp không nên giảm dưới 130 mmHg tâm thu và 80 mmHg tâm trương vì hiện tượng đường cong J đã được chứng minh ở bệnh nhân bệnh động mạch vành [72]. Một phân tích gộp cho thấy ở các bệnh nhân đái tháo đường và huyết áp tâm thu ban đầu < 140 mmHg, điều trị hạ áp thêm nữa dẫn đến tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [73] (Hình 3).
Tụt huyết áp
Các thuốc như ức chế canxi, nitrat và ức chế beta không nên được sử dụng ở các bệnh nhân đau thắt ngực có huyết áp thấp vì có thể giảm tưới máu mạch vành. Ngưỡng cụ thể huyết áp cao so với huyết áp thấp chưa được đề ra ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành. Xem xét các dữ liệu có sẵn, ngưỡng huyết áp tâm thu 130 mmHg và tâm trương 80 mmHg có thể hợp lý [72],[73]. Ở các bệnh nhân huyết áp thấp, sử dụng ivabradine (nếu liên quan tăng tần số tim đồng thời), ranolazine hoặc trimetazidine được ưa thích (Hình 3).
Rối loạn chức năng thất trái và suy tim
Khi đau thắt ngực ổn định mạn tính hiện diện ở các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái có hoặc không có biểu hiện suy tim, chỉ định dựa vào chứng cứ là sử dụng ức chế beta có thể giảm đau thắt ngực và đồng thời giảm hiệu quả tử vong và bệnh tật do tim mạch ở các bệnh nhân này [30-31]. Các tác dụng hữu ích này có vẻ liên quan trực tiếp với tác dụng giảm tần số tim của ức chế beta; do đó, nên tránh dùng ức chế beta với hoạt tính giao cảm nội tại. Nếu tần số tim > 70 lần/phút mặc dù sử dụng ức chế beta tối ưu, ivabradine nên được xem xét. Thử nghiệm SHIFT [50] cho thấy lợi ích trên tiên lượng của bổ sung ivabradine vào điều trị tối ưu ở các bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu giảm. Các lợi ích tương tự cũng gặp ở phân nhóm đau thắt ngực ổn định [59]. Diltiazem và verapamil nên được sử dụng thận trọng ở phân nhóm bệnh nhân này vì có thể làm nặng hơn rối loạn chức năng thất trái [74]. Phân tích gộp các nghiên cứu ở các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và/hoặc suy tim cho thấy trimetazidine có thể có lợi khi phối hợp với các biện pháp điều trị được khuyến cáo [75] (Hình 4).
Rung nhĩ
Rung nhĩ có thể tăng các triệu chứng đau thắt ngực do tăng tần số tim. Vì vậy, các thuốc ức chế beta và ức chế canxi nondihydropyridine được ưa thích khi rung nhĩ hiện diện. Ngược lại, do tính chọn lọc kênh If, ivabradine không hiệu quả ở bệnh nhân rung nhĩ và thậm chí có thể tăng tỉ lệ rối loạn nhịp. Một phân tích gộp cho thấy điều trị với ivabradine có liên quan với nguy cơ tương đối rung nhĩ 1,15 [76]. Thử nghiệm SIGNIFY [39] cho thấy rối loạn nhịp nhĩ thường gặp hơn ở bệnh nhân được điều trị ivabradine (5,3%) so với giả dược (3,8%). Vì những lý do đó, ivabradine chống chỉ định ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và rung nhĩ. Ức chế canxi dihydropyridine, nitrat hoặc nicorandil cũng nên tránh sử dụng vì có thể tăng tần số tim trong khi các thuốc khác có thể cần kết hợp với ức chế beta để kiểm soát các triệu chứng của đau thắt ngực ổn định. Ranolazine ức chế rối loạn nhịp trên thất và rung nhĩ có thể hữu ích [77,78] (Hình 3).
Đái tháo đường
Đái tháo đường thường liên quan với xơ vữa động mạch vành và được xem là yếu tố tương đương bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các bệnh nhân đái tháo đường có gánh nặng thiếu máu cục bộ nặng hơn ở cả thể lâm sàng biểu hiện triệu chứng và im lặng. Điều trị đau thắt ngực ở các bệnh nhân này cần các thuốc có tác dụng chuyển hóa dương tính hoặc trung tính. Trimetazidine có tác dụng dương tính bằng cách tăng sử dụng glucose trong tình trạng thiếu máu cục bộ. Một số thử nghiệm trimetazidine đã cung cấp các dữ liệu dương tính này ở phân nhóm bệnh nhân đái tháo đường [79]. Vì thế, trimetazidine nên là tiếp cận ưa thích ở phân nhóm bệnh nhân này. Nhiều dữ liệu lâm sàng dựa vào chứng cứ cũng cho thấy ranolazine mang đến tác dụng có lợi lên HbA1C [80]. Hiệu quả của ranolazine ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và đau thắt ngực ổn định được nghiên cứu trong một thử nghiệm mù đôi, có đối chứng giả dược. Ranolazine giảm có ý nghĩa nồng độ HbA1C, dẫn đến giảm nồng độ đường huyết đói và sau ăn 2 giờ và giảm sự xuất hiện đau ngực trong khi tăng dung nạp gắng sức [81].
Về mặt chứng cứ truyền thống, ức chế beta được xem làm tăng đái tháo đường mới mắc và cản trở kiểm soát đường huyết. Vì những lý do, ức chế beta nên được tránh dùng ở bệnh nhân đái tháo đường và đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, các thuốc ức chế beta dãn mạch mới như carvedilol và nebivolol đã được báo cáo cải thiện tính nhạy cảm với insulin, vượt qua hạn chế chuyển hóa của các thuốc ức chế beta truyền thống [82]. Tất cả các thuốc chống đau thắt ngực khác có thể được sử dụng để giảm gánh nặng thiếu máu cục bộ (Hình 4).
Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ thường liên quan với bệnh động mạch vành và có ảnh hưởng lớn đến kết cục và quyết định điều trị. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này ít được đề cập trong các thử nghiệm lâm sàng vì bệnh thận mạn thường là một tiêu chuẩn loại trừ. Ranolazine và trimetazidine không nên được kê đơn khi độ lọc cầu thận < 30 mL/phút/1,73 m2 da. Ranolazine được chuyển hóa ở gan bởi cytochrome P450 và được bài tiết bởi thận. Nồng độ thuốc này trong huyết tương tăng đến 50-60% ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận trung bình [83]. Không ngạc nhiên rằng do cùng nhóm dược lý nên những hạn chế của ranolazine cũng tồn tại đối với trimetazidine. Do đó, các thuốc này không nên được sử dụng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và bệnh thận mạn vì cónguy cơ tác dụng phụ. Các thuốc chống đau thắt ngực khác không bị chống chỉ định (Hình 4).
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường gặp, chiếm phần lớn các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba [84]. Các nghiên cứu quan sát phát hiện rằng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tăng ba lần nguy cơ suy tim và hai lần nguy cơ bệnh động mạch vành [84]. Về mặt lịch sử, ức chế beta không được khuyến cáo vì tiềm năng tác dụng phụ trên hô hấp; ức chế thụ thể β2 giao cảm có thể dẫn đến co thắt phế quản và làm xấu đichức năng hô hấp. Chứng cứ cho thấy ức chế beta chọn lọc β1 nhìn chung được dung nạp tốt ở các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và có thể cải thiện sống còn và tính đáp ứng phế quản [85]. Do tính chọn lọc β1 cao, bisoprolol là thuốc ức chế beta duy nhất không bị chống chỉ định ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tuy nhiên, sự đồng mắc hen phế quản là chống chỉ định rõ ràng của sự dụng ứcchế beta vì đây là bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính với tính đáp ứng phế quản dương tính. Ở những bệnh nhân này, khi điều trị đau thắt ngực cần giảm tần số tim, ivabradine, diltiazem, hoặc verapamil được ưa thích. Đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái bảo tồn, lựa chọn ức chế canxi hoặc nitrat được ưa thích vì ức chế beta sẽ không mang lại bất kỳ lợi ích về tiên lượng. Trong trường hợp đồng mắc tăng áp động mạch phổi với rối loạn chức năng thất phải, ức chế canxi và ức chế beta không có tính chọn lọc không được khuyến cáo (Hình 4).
Bệnh động mạch ngoại biên
Đau cách hồi từng cơn là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa, và thường liên quan với đau thắt ngực ổn định nhất là ở các bệnh nhân đái tháo đường [86]. Đau cách hồi từng cơn giới hạn thời gian gắng sức nên thường che giấu sự xuất hiện của đau thắt ngực ổn định. Bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên và đau thắt ngực ổn định tăng tỉ lệ tử vong và do đó cần điều trị tích cực. Về mặt truyền thống, ức chế beta được xem có tác dụng bảo vệ tim chống lại thiếu máu cục bộ và do đó cũng hiệu quả ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên. Nhận định này đã bị nghi ngờ vì ảnh hưởng huyết động ngoại biên bất lợi của ức chế beta gồm giảm cung lượng tim và hoạt hóa α-adrenergic dẫn đến co mạch [86,87]. Vào năm 2013, Hội Y Khoa Anh tuyên bố rằng chống chỉ định ức chế beta ở bệnh động mạch ngoại biên mức độ nặng [88]. Vào cùng năm đó, tổng quan hệ thống Cochrane kết luậnkhông có chứng cứ mạnh ủng hộ hoặc chống lại sử dụng ức chế beta ở bệnh động mạch ngoại biên [89]. Do thiếu dữ liệu hiện đại và đáng tin cậy, ức chế beta nên được tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định kèm bệnh động mạch ngoại biên. Tương tự (và đặc biệt trong trường hợp thiếu máu cục bộ nặng), các thuốc dãn mạch như ức chế canxi và nitrat cũng nên được tránh vì giảm huyết áp cấp tính có hại. Các thuốc chống đau thắt ngực còn lại (ivabradine, ranolazine, và trimetazidine) được ưa thích (Hình 4).
Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
Các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thường biểu hiện rối loạn dẫn truyền nhĩ thất với các mức độ khác nhau. Ức chế beta và ức chế canxi nondihydropyridine giảm dẫn truyền nhĩ thất và có thể gây ra block nhĩ thất hoàn toàn và mất đồng vận trong thất [90]. Do đó, chống chỉ định sử dụng các thuốc này ở bệnh nhân block nhĩ thất độ II. Các thuốc chống đau thắt ngực khác được ưa thích để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực (Hình 4).
Cường giáp
Cường giáp là rối loạn bệnh học trong đó tuyến giáp tổng hợp và bài tiết quá mức hormone tuyến giáp. Mối liên quan giữa cường giáp và bất thường tim mạch đã được biết rõ. Các bệnh nhân cường giáp tăng 3 lần nguy cơ rung nhĩ và suy tim [91]. Hormone tuyến giáp có thể ảnh hưởng trực tiếp các yếu tố quyết định tiêu thụ oxy của cơ tim, dẫn đến sự phát triển đau thắt ngực ổn định ở bệnh nhân bệnh động mạch vành hoặc thậm chí động mạch vành bình thường. Hormone tuyến giáp cũng có thể gây co thắt động mạch vành [92]. Điều trị ưa thích ở các bệnh nhân này là ức chế beta không chọn lọc (propanolol), diltiazem, verapamil, hoặc ivabradine nếu chống chỉ định ức chế beta. Các thuốc dãn mạch không nên được sử dụng do tăng nguy cơ nhịp tim nhanh phản xạ (Hình 4).
Đau thắt ngực do co thắt động mạch vành
Các thuốc ưa thích để phòng ngừa và/hoặc điều trị co thắt động mạch vành là ức chế canxi và nitrat tác dụng dài. Tất cả thuốc ức chế canxi có thể phòng ngừa co thắt ở 90% bệnh nhân. Nitrat tác dụng dài cũng hiệu quả, nhưng điều trị ngắt quãng cần thiết để ngăn ngừa sự dung nạp nitrat. Ức chế beta bị chống chỉ định vì có thể thúc đẩy co thắt bằng cách co mạch qua hoạt hóa thụ thể α. Ở các bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị, liều cao ức chế canxi có thể được thử. Ở các bệnh nhân không đáp ứng với liều tối đa dung nạp được của ức chế canxi, cắt hạch giao cảm là một chọn lựa điều trị [93] (Hình 4).
Đau thắt ngực do vi mạch
Chứng cứ ủng hộ một nhóm thuốc chuyên biệt trong trường hợp đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch khôngsẵn có vìhạn chế kiến thức về các nguyên nhân của đau thắt ngực do rối loạn chức năng vi mạch và đáp ứng thay đổi đối với các thuốc khác nhau. Trong nhiều năm, các thuốc chống đau thắt ngực truyền thống như ức chế beta, ức chế canxi và nitrat được xem là lựa chọn duy nhất mặc dù 20-30% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng. Ức chế beta có thể được ưa thích ở bệnh nhân tăng hoạt tính giao cảm [1]. Ranolazine đã được đề nghị để giảm chèn ép cơ học của tuần hoàn vi mạch vành [94,95]. Ngoài ra, ranolazine cũng có thể cải thiện sự tự điều hòa mạch vành [96]. Một thử nghiệm nhỏ với ranolazine cho thấy cải thiện triệu chứng đau thắt ngực ở phụ nữ với đau thắt ngực do vi mạch [97]. Sau đó, trong một nghiên cứu trao đổi chéo, mù đôi, có đối chứng giả dược được thực hiện ở phụ nữ đau thắt ngực nhưng không có tắc nghẽn động mạch vành, ranolazine không mang lại lợi ích đáng kể ở một số bệnh nhân suy giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành [65]. Tương tự, ivabradine cải thiện lưu lượng tuần hoàn bàng hệ và dư trữ lưu lượng động mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch [47,48]. Tác dụng này của ivabradine ưu thế hơn bisoprolol mặc dù mức độ giảm tần số tim tương tự [48]. Do đó, điều trị đau thắt ngực do vi mạch là mộtthử thách và cần có kinh nghiệm. Giảm tần số tim với ức chế beta, diltiazem, verapamil hoặc ivabradine có thể được xem xét vì tăng thời gian tâm trương và tưới máu mạch vành. Điều trị phối hợp với ranolazine hoặc trimetazidine cũng có thể hữu ích. Ở các bệnh nhân tăng cảm nhận đau, thuốc kháng adenosine và các thuốc hiệu quả trong hội chứng đau mạn tính imipramine (thuốc chống trầm cảm ba vòng) là các lựa chọn điều trị khác.
5. KẾT LUẬN
Điều trị thuốc cho các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính gặp nhiều thử thách, đặc biệt ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và động mạch vành bình thường, một tình trạng còn nhiều việc cần làm để xác định điều trị tối ưu. Vì tất cả các thuốc chống đau thắt ngực có hiệu quả và mức độ chứng cứ tương đương nhau, và không có lợi ích sống còn nên loại trừ đi quan điểm thuốc hàng thứ nhất hay hàng thứ hai. Hơn nữa, bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có một số bệnh đồng mắc và đau thắt ngực có thể do nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau. Ngoài tác dụng giảm đau ngực, một số thuốc có các đặc tính phụ có thể hữu ích, phụ thuộc vào bệnh đồng mắc và các cơ chế của đau thắt ngực ổn định. Theo các chuyên gia, đã đến lúc chúng ta cần đề xuất một cách tiếp cận mới khác biệt, cá thể hóa dành cho các bệnh nhândựa vàobệnh đồng mắc và cơ chế đau thắt ngực ổn định: tiếp cận “kim cương”. Cách tiếp cận này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra những lựa chọn điều trị tốt nhất có thể cho bệnh nhân bất kể thuốc này đã từng được xếp hàng thứ nhất hay hàng thứ hai.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389