I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là vấn đề tim mạch khá thường gặp trên thực hành lâm sàng. Tần suất 1-2% trên quần thể người trưởng thành ở các quốc gia phát triển và tăng đến > 10% trên dân số những người > 70 tuổi. Đó là về độ lớn, về mức độ nghiêm trọng thì sao?
Dữ liệu gần đây nhất từ nghiên cứu ESC-HF pilot cho thấy tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN suy tim nhập viện là 17%, suy tim ổn định là 7% và tỉ lệ nhập viện tương ứng trên 2 quần thể này là 44% và 32%. Nguyên nhân tử vong chủ yếu được ghi nhận là do đột tử và tình trạng suy tim xấu đi. Tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm suy tim có EF giảm vẫn còn cao hơn so với nhóm suy tim có EF bảo tồn. Nhiều BN suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) có bệnh sử NMCT và tái thông mạch, tuy nhiên hình ảnh mạch vành bình thường không loại trừ BN có sẹo cơ tim (có thể được ghi nhận qua MRI tim) hoặc có bệnh vi mạch vành, đây cũng là những bằng chứng thay thế cho BTTMCB. Gần đây 2016, hội tim mạch Mỹ (AHA) và trường môn tim mạch Mỹ (ACC) cập nhật khuyến cáo về điều trị thuốc trong suy tim. Song song đó ESC đăng tải toàn văn khuyến cáo năm 2016 về chẩn đoán và xử trí suy tim. Khuyến cáo 2016 của ESC có 8 thay đổi chính so với khuyến cáo 2012:
1. Xây dựng thêm 1 thuật ngữ mới cho BN suy tim, suy tim với phân suất tống máu thất trái (EF) 40-49% hay còn gọi “Suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF)”. ESC tin rằng việc xác định HFmrEF như một nhóm riêng biệt sẽ kích thích các nghiên cứu về những đặc trưng cơ bản, sinh lý bệnh cũng như về điều trị trên quần thể này.
2. Có các khuyến cáo rõ ràng trên các tiêu chuẩn về chẩn đoán suy tim EF giảm (HFrEF), suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF) và suy tim với EF bảo tồn (HFpEF).
3. Lưu đồ mới được thiết lập cho việc chẩn đoán suy tim trong bối cảnh không cấp tính dựa trên đánh giá khả năng (xác suất) bị suy tim.
4. Các khuyến cáo về phòng ngừa và làm chậm sự tiến triển đến suy tim rõ hay dự phòng đột tử khi suy tim đã khởi phát triệu chứng.
5. Các chỉ định cho hợp chất mới sacubitril/valsartan, thuốc đầu tiên trong nhóm các thuốc ức chế thụ thể angiotensin neprilysin (ARNIs).
6. Các chỉ định cải tiến về điều trị tái đồng bộ tim (CRT).
7. Các khái niệm về điều trị thích hợp ban đầu sớm cùng với những khảo sát cần thiết trong đánh giá suy tim cấp, giống như tiếp cận “thời gian đến điều trị” đã được thiết lập tốt trong hội chứng mạch vành cấp (ACS).
8. Xây dựng lưu đồ mới kết hợp cả chẩn đoán và điều trị thích hợp trong suy tim cấp dựa trên có hay không có của 2 yếu tố sung huyết/giảm tưới máu.
Tuy nhiên bài viết dưới đây không trình bày riêng những thành tựu mới mà sẽ lồng ghép cập nhật những thay đổi từ 2 khuyến cáo trên nhằm trả lời các câu hỏi trong thực hành lâm sàng thường ngày của chúng ta về chẩn đoán và điều trị bệnh lý này:
Về chẩn đoán:
1. Có suy tim?
2. Loại suy tim?
3. Độ nặng?
4. Nguyên nhân?
5. Yếu tố thúc đẩy?
Về điều trị:
1. Làm chậm tiến triển suy tim?
2. Điều trị cụ thể bằng thuốc suy tim EF giảm?
3. Điều trị bằng dụng cụ suy tim EF giảm?
4. Điều trị suy tim EF bảo tồn?
5. Điều trị RLN và RL dẫn truyền trong suy tim?
6. Điều trị suy tim trong một số bệnh lý kết hợp thường gặp?
7. Điều trị suy tim cấp?
II. GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
♦ CHẨN ĐOÁN:
1. Có suy tim?
Để trả lời câu hỏi này trước tiên chúng ta cùng xem lại định nghĩa suy tim và các thuật ngữ liên quan để biết các thành tố cần có để đi đến đích của câu trả lời:
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”. Định nghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bên dưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân (BN) rối loạn chức năng (RLCN) tâm thu thất trái (LV) không triệu chứng.
Bảng 1: Định nghĩa suy tim theo EF
Như vậy định nghĩa trên của ESC 2016 có vài điểm khác biệt so với định nghĩa của ESC 2012: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn (thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây). Peptide lợi niệu Na là 1 tiêu chuẩn riêng và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương). EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim và khi BN có EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.
Định nghĩa trên là đích đến cho câu trả lời có suy tim hay không, nhưng để có được những thành tố trong các tiêu chuẩn trên, cần có 1 qui trình để đi đến đích. Chúng ta cùng quan sát lưu đồ dưới đây bao gồm trình tự các bước cần thực hiện để khẳng định chẩn đoán
Hình 1: Lưu đồ chẩn đoán suy tim (khởi phát không cấp)
Theo lưu đồ trên chúng ta cần đánh giá khả năng suy tim của BN dựa trên 3 đặc điểm: triệu chứng-tiền sử lâm sàng, dấu hiệu qua thăm khám và ECG trước khi quyết định bước tiếp theo là khảo sát siêu âm tim hay phải thông qua peptide lợi niệu Na.
Về triệu chứng và dấu hiệu suy tim:thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên nó lại có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian.
Bảng 2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389